Генитоуринарный менопаузальный синдром

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. Урогенитальные симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов, характеризуются физиологическими и анатомическими изменениями.

Актуальность
В настоящее время проблема актуальна и имеет тенденцию к распространению, особенно в развитых странах, поскольку увеличивается продолжительность жизни женщин и соответственно ростом количества женщин с климактерическим синдромом. Женщина длительно время пребывает в гипоэстрогенном состоянии.

Причины возникновения
Проявления ГУМС связаны непосредственно с возникновением дистрофических явлений в эпителии влагалища и уротелии, т. е. с возникновением вульвовагинальной атрофии (ВВА) и уретральной атрофии. Дефицит эстрогенов приводит к истончению многослойного плоского эпителия, уменьшению количества лактобактерий в связи с нехваткой основного их питательного вещества – гликогена и, как следствие, к увеличению pH влагалища до 6.5-8.0. Развивается нарушение биоценоза влагалища. Происходит колонизация условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, что, в свою очередь, поддерживает рецидивирующую воспалительную реакцию слизистой. Также при гипоэстрогении в организме происходят аналогичные процессы в слизистой уретрального тракта. Атрофические процессы в уротелии приводят к снижению содержания в нем гликогена, повышению уровня рН, прекращению митотической активности клеток, что может повышать риск развития восходящей урологической инфекции.
Таким образом, основными звеньями патогенеза развития ГУМС являются: истончение слизистой оболочки влагалища и мочевыводящих путей, нарушение процессов пролиферации вагинального и уретрального эпителия, ухудшение кровоснабжения тканей данной области, изменение синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, атрофия миофибрилл, нарушение анатомического расположения органов мочевыводящей системы.

Клиника

Диагностика ГУМС
Основывается на сборе анамнеза (наличие проблем сексуальной функции, изменение либидо, наличие диспареунии), жалоб, данных осмотра, лабораторный и инструментальных исследований.
Инструментально-лабораторная диагностика включает:
Определение вагинального PH (больше 5);
Определение индекса созревания вагинального эпителия (появление базальных, парабазальных клеток):
ИС= 0,5 х кол-во промежуточных клеток (%) + 1 х кол-во поверхностных клеток (%)
Норма – 65% и выше поверхностных клеток
Мазок по Папаниколау (PAP-тест);
Микробиологическое исследование вагинального содержимого: снижение титра или элиминация лактобацилл, умеренное повышение титра УПМ;
Микробиоценоз влагалища методом ПЦР-РВ – преобладание условно-патогенной, преимущественно анаэробной, микрофлоры, снижение количества лактобактерий;
Кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое;
УЗИ малого таза;

Индекс вагинального здоровья от 1 до 5;
При наличии нарушений мочеиспускания необходимо проводить оценку:
Дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);
Функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой)

Лечение
Целью является - коррекция симптомов, профилактика рецидивов, улучшения качества жизни.
Задачи - восполнение дефицита эстрогенов, нормализация уровня рН, стимуляция синтеза коллагена, восполнение дефицита лактофлоры, улучшение кровоснабжения и увлажнения СО, стимуляция роста мышечной массы, профилактика пролапса и недержания мочи

Гормональная терапия
Золотой стандарт лечения ГУМС – терапия эстрогенами!
Наиболее распространенным и эффективным методом лечения является локальная терапия эстрогенами в различных формах (в виде свечей, крема или капсул), позволяющая избежать большинства системных побочных эффектов.
Интравагинальное использование эстрогенов имеет ряд преимуществ по сравнению с системным введением препаратов.
Преимущества:
Она исключает метаболизм в печени;
Минимально воздействует на эндометрий;
Имеет низкую гормональную нагрузку;
Не требует добавления прогестагенов.
Эффективность локальной терапии составляет 80-90%, тогда как системной 60-65%.
Локальные формы эстрогеной коррелируют с более выраженным купированием симптомов (таких как сухость влагалища, зуд и диспареуния), и более существенным улучшением цитологических данных по сравнению с системной терапией.

Эстриол
Ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг и 1 мг оказывает:
Выраженный пролиферативный эффект на эпителий влагалища
Достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища
Снижает рН влагалища и устраняет симптомы ГУМС.
Локальное применение эстриол-содержащих препаратов не имеет ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения.
Эффект достигается после одного-трех месяцев лечения и для сохранения лечебного эффекта терапия назначается длительно. После периода насыщения, составляющего 2–3 месяца, в последующем доза и кратность приема препарата снижаются.

Негормональная терапия ГУМС
Может быть рекомендована в связи с наличием противопоказаний или если женщина категорически отказывается от гормонотерапии.
Противопоказания к локальной МГТ:
Установленный, имеющийся в анамнезе или подозреваемый рак молочных желез;
Диагностированные эстрогенозависимые опухоли или подозрение на них (например, рак эндометрия);
Кровотечение из влагалища неясной этиологии;
Гиперплазия эндометрия;
Наличие венозных тромбозов, инфаркта миокарда в настоящее время
Заболевание печени в острой стадии или заболевание печени в анамнезе, после которого показатели функции печени не вернулись к норме;
Установленная повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата;
Порфирия.

Безопасной альтернативой локальным эстрогенам при ГУМС являются вагинальные лубриканты.
Современные любриканты не только увлажняют слизистую влагалища, уменьшают болезненность при половой жизни, но и снижают рН влагалища, нормализуют локальную микрофлору и улучшают индекс вагинального здоровья.
Наиболее популярны в данном направлении препараты, разработанные на основе гиалуроновой кислоты , препарат Эстрогиал.
Для купирования сухости и диспареунии у женщин в пре и постменопаузе препарат применяется по одной дозе (свече) ежедневно в течение 3 месяцев, затем после достижения эффекта по 1 свече 2 раза в неделю длительно в качестве поддерживающей терапии. Длительность применения не ограничена.
Эстрогиал может применяться у женщин всех возрастных групп для купирования сухости влагалища и дискомфорта, в том числе после использования контрацептивов, приема антибиотиков, антигистаминных средств, после перенесенного оперативного лечения, химио и лучевой терапии, во время беременности и в период кормления грудью, при различных эндокринных и гормональных нарушениях или даже при неправильном использовании средств интимной гигиены.

Сохранение регулярной половой жизни в пре- и постменопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает микроциркуляцию крови во влагалище, семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, оказывающие благоприятное влияние на слизистую влагалища;
Соблюдение определенных принципов личной гигиены: применение бесщелочных моющих средств и гелей, содержащих лактобациллы;
Тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна;
Отказ от курения;
Снижение веса.
Профилактика

Список литературы
Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Диагностика и терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток в пери- и постменопаузе (краткие клинические рекомендации). Акушерство и гинекология. 2016.
Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Диагностика и лечение (проект клинического протокола). Климактерий. 2015.
Статья Е.И. Ермакова «Генитоуренарный менопаузальный синдром».2019.
Статья Л.В. Калугина , Т.Ф. Татарчук «Генитоуренарный менопаузальный синдром – проблема женщин элегантного возраста и не только».