Гипоксемия в операционной

Определение
Гипоксемия есть
падение насыщения О2 более чем на 5%, абсолютное значение насыщения О2 ниже 90% или абсолютное значение рО2 ниже 60 ммрт. ст.

Этиология
Низкая FiО2( инспираторная фракция кислорода):
относительно (неадекватно состоянию пациента);
абсолютно (неполадки с подачей О2 в дыхательный контур).
2.Неадекватная альвеолярная вентиляция.
3.Нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения.
4.Анатомический шунт.
5.Избыточная метаболическая потребность в О2.
6.Низкий сердечный выброс.

Типичные случаи
нарушения проходимости дыхательных путей во время наркоза;
недостаточная вентиляция во время наркоза;
ожирение.
исходное наличие легочной патологии;
отек легких;
аспирация желудочного содержимого;
ателектазирование;
легочная эмболия.

Проявления
Пониженное или низкое насыщение О2, измеренное пульсоксиметром.
Пульсоксиметр может давать неверную информацию в случае: гипотермии; сниженной периферической циркуляции;
артефактов вследствие работы электрокоагулятора, тряски.
Отмечается цианоз либо темная кровь в
операционной ране. Клинически наблюдаемый цианоз соответствует приблизительно 85%
насыщению кислорода

Ситуации с похожими признаками
Артефакт пульсоксиметра.Ошибочное исследование газового состава венозной крови вместо артериальной.
Метгемоглобинемия.
Низкий сердечный выброс.

АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
Аспирацией желудочного содержимого называется ингаляция желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.
Этиология
Пассивная регургитация или активная рвота желудочным содержимым у пациентов, лишенных возможности защитить дыхательные пути.

Типичные случаи
Все пациенты со снижением ларингеальных рефлексов:
анатомические отклонения в строении самой гортани либо окружающих анатомических образований;
измененный уровень сознания;
анестезия гортани или глотки.
Пациенты с мышечной слабостью или
параличом.

Типичные случаи
Пациенты с недостаточностью пищеводно-желудочного соустья:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
операции на пищеводе в анамнезе.
Пациенты с «полным желудком» или повышенным внутрибрюшным давлением.
Пациенты со скоплением газа в желудке:
длительная вентиляция маской с положительным давлением;
трудная интубация трахеи.

Приём Селлика
используется у пациентов с "полным желудком". Ассистент придавливает перстне-щитовидный хрящ. Тем самым сдавливает область входа в пищевод и препятствует попаданию содержимого желудка в ротовую полость и трахею.

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Когда при введении ЭТТ в трахею стандартным способом можно предположить затруднения или когда две попытки интубации трахеи,
предпринятые опытным практиком, не увенчались успехом, интубация считается трудной.

Типичные случаи
короткая «бычья» шея;
выступающие резцы верхней челюсти;
ограничения подвижности шеи и нижней челюсти;
поздние стадии беременности
Приобретенные анатомические отклонения:
внутренние и наружные опухоли верхних дыхательных путей;
последствия лучевой терапии головы или шеи;
акромегалия;
ожирение;
в анамнезе апноэ во сне;
стенозы трахеи;
выраженная отечность шеи либо гематома, сдавливающая дыхательныепути.

Профилактика
Классификация Mallampati основывается на визуализируемости
орофарингеальных структур.
Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, тонзиллярные
и небные дужки.
Класс II. Визуализируется мягкое небо, возможно, небный язычок и дужки.
Класс III. Визуализируется только твердое небо.
2. Samsoon и Young модифицировали классификацию Mallampati.
Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, тонзиллярные и небные дужки (то же, что и Класс I no Mallampati).
Класс II. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, небные дужки.
Класс III. Визуализируются мягкое небо и только основание небного
язычка.
Класс IV. Визуализируется только твердое небо (то же, что и класс III
no Mallampati).

БРОНХОСПАЗМ
Бронхоспазмом называется обратимое сужение дыхательных путей среднего и малого калибра вследствие спазма гладкой мускулатуры.
Бронхиальная астма.
ХОЗЛ с обратимым компонентом сужения дыхательных путей.
Раздражение дыхательных путей.
Медикаментозные воздействия.

Типичные случаи
Пациенты с БА, ХОЗЛ в анамнезе либо после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.
Механическое раздражение дыхательных путей:
введение орального воздуховода;
интубация;
эндобронхиальная интубация.
Химическое раздражение дыхательных путей:
газообразные анестетики с резким, неприятным запахом;
Введение препаратов, способных вызвать бронхоспазм: вызывающих выброс гистамина; бета-антагонистов; антихолинэстеразных.
Аспирация желудочного содержимого

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Эндобронхиальной интубацией называется незапланированное введение ЭТТ(эндотрахеальная трубка) в основной или сегментарный бронх, что ведет к избыточной вентиляции одного легкого или легочного сегмента и к гиповентиляции остальных.
Этиология
ЭТТ при первичной интубации продвинута слишком далеко.
Манипуляции с головой или ЭТТ после интубации.
Анатомические особенности трахеи или бронхов.

Типичные случаи
Неадекватная оценка глубины введения ЭТТ при первичной интубации:
неопытный анестезист;
трудная интубация;
введение ЭТТ через трахеостому;
введение ЭТТ без манжеты.
Операции на голове или шее, особенно когда дыхательные пути скрыты операционным полем. Операции на органах грудной клетки:
двухпросветная ЭТТ;
хирургические манипуляции на трахее и бронхах.
При помещении пациента в максимальном положении Тренделенбурга или положении с поднятыми ногами.

Проявления
Повышение ПДВ( пиковое давление вдоха)
Ослабление дыхания на невентилируемой стороне. Асимметрия дыхательных движений грудной клетки. Изменения оксигенации:насыщение О2 может оставаться близким к 100%, особенно при FiО2 =100%;
в невентилируемом легком могут образовываться ателектазы,повышающие шунтирование;
Изменения концентрации СО2 в конце выдоха:СО2 в конце выдоха может возрастать, снижаться или оставаться
неизменной в зависимости от характеристик вентиляционно-перфузионного соотношения вентилируемого легкого.

ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА ЗАЛИПШИМ КЛАПАНОМ ВДОХА
Закрытием дыхательного контура залипшим клапаном вдоха называется ситуация, когда клапан вдоха недостаточно открывается при вдохе, препятствуя вентиляции легких пациента.
Неправильная сборка компонентов клапана.
Лишние части или инородные тела в клапане.
Наличие в клапане крови, грязи или продуктов секреции.

НЕПОЛАДКИ В КИСЛОРОДОСНАБЖЕНИИ
Газ, подаваемый в наркозный аппарат, не содержит 100% О2
Повреждения трубопровода в процессе установки или ремонта централизованной системы кислородоснабжения.
Неправильное подключение О2-шланга к разъему центральной системы.
Присоединение О2-шланга к некислородному разъему системы газоснабжения.
Другой источник газа, присоединенный к кислородному шлангу через тройник.
Установка некислородного баллона в гнездо кислородного:
небрежное или ошибочное использование маркировки баллонов.
Баллон, предназначенный для О2, содержит другой газ.

НЕИСПРАВНОСТЬ РЕСПИРАТОРА
Неисправность респиратора есть его неспособность обеспечить доставку пациенту требуемого объема вдоха.
Залипание мехов или другие неисправности респиратора.
Неправильная сборка респиратора или присоединение шлангов.
Податливость легких вне сферы влияния респиратора.
Неадекватное поступление свежего газа в наркозно-дыхательный контур или респиратор.
Неисправности системы электроснабжения у респиратора с электрическим приводом

Проявления
уменьшение или отсутствие движений грудной клетки при вдохе;ослабление или отсутствие дыхательных шумов, выслушиваемых пищеводным или прекордиальным стетоскопом;
кривая капнографа показывает сниженную или нулевую концентрациюСО2 в конце выдоха;
с ростом артериального рСО2 у не полностью парализованного пациента могут появиться попытки самостоятельного дыхания;
низкий или нулевой дыхательный объем при измерении спирометром;
может срабатывать тревожная сигнализация апноэ;
гипоксемия