Гломерулонефриты

Гломерула и ее
компоненты

Введение (1)
Гломерулярные болезни
Наследственные Приобретенные
Врожденный нефротический синдром
Синдром ногтей - надколенника
Синдром Альпорта

Введение (2)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ НС ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
- стероидчувствительный
- частичный стероидрезистентный
- стероидрезистентный

Введение (3)
Гломерулонефрит
иммунообусловленное гломерулярное повреждение, приводящее к гломерулярному воспалению (*)
Внутренним результатом которого может быть
Или излечение (самокупирование)
Или дальн. повреждение (прогрессирование)
* единый ответ на тканевое повреждение, контролир-ся механизмами позитивной и негативной обратной связи, вовлекающий химические медиаторы, лейкоциты, микрососуды и др.

Введение (4)
Гломерулонефрит
Острый Хронический
Первичный Вторичный
Идиопатический ~ системные процессы

Введение (5)
Характеристики ГН
- гематурия
- гематурия + протеинурия
- нефротический синдром - острый нефритический синдром
- острая олиго-анурическая почечная недостаточность

Введение (6)
Нефротич. синдром
- Тяжелая протеинурия
- Отеки
- Гипо-альбуминемия
- Гипер-липидемия
Гипер-коагуляц.
статус
- гематурия
- артериальн. гиперт.
- олигурия
Острый нефритический с-м
- Выражен. гематурия
- протеинурия
- гипертензия
- олиго-анурия
- Гипо-комплементемия
- гипо-альбуминемия
- отеки
- гипертенз. энцефалопатия

введение (7)
Гломерулонефриты
Гистологическая характеристика
(не связан со специфич. этиологией)
- диффузная эндокапиллярная пролиферация - мембранозная гломерулопатия
- мембранопролиферативный ГН
- ГН с полулуниями
- IgA-гломерулопатия

Гистология (1)
нормальн. гломерула ~ ”минимальные повреждения”

Гистология (2)
диффузная эндокапиллярная пролиферация

Гистология (3)
мембранозная гломерулопатия

Гистология (4)
мембранопролиферативный ГН

Гистология (5)
ГН с полулуниями

Гистология (6)
IgA нефропатия

I
Диффузная эндокапиллярная пролиферация

DEP-GN
1. Этиология & Клиника
A. Первичный, идиопатический:
= нефротический синдром с гематурией
B. Вторичный, постинфекционный :
острый постстрептококковый ГН
= острый нефритический синдром после предшествующей стрептококковой инфекции(горло, кожа, катетер)

DEP
2. Лабораторные данные
A. Идиопатические формы:
нет других аномалий, чем имеющийся
нефротический синдром
B. Острый пост-инфекционный ГН
титры АСЛО ↑
Комплемент & C3 ↓
Бактериологическое подтверждение стрептококковой инфекции.

DEP
3. Почечная гистология
Световая микроскопия иммунофлюоресц. Электронная микроскопия
Диффузн. клеточн.
пролифер. IgM депозиты ~
B. Диффузн. клет. пролиф. IgG субэпит. Эл.плотные
C3 мезангиум депозиты

DEP
4. Лечение
A. Steroids R/prednisone (станд. дозировка)
если стероидрезист.: иммуносупрессанты
B. Только меры поддержки
покой
соль & жидкость ограничение ~ диуретики и др.
пенициллин, ампициллин

DEP
5. Прогноз
A. Чувствит. к стероидам: хороший прогноз, редки рецидивы
Резистентны к терапии: прогрессирование (R/и АПФ)
B. Полная ремиссия (> 95 %)
Выражен. Гематурия и гипертензия исчезают в течение недель
протеинурия и гипокомплементемия –2-ух месяцев
гематурия – в течение года

II
Мембранозная гломерулопатия

МЕМБРАНОЗНАЯ ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ
1. Этиология
A. Первичная / Идиопатич. (50 %)
B. Вторичная
в т.ч. постинфекцион : Гепатит B
: малярия и др.
асоциир. С заболев-ем : серп-клет. анемия
: злокач. И др.
Лекарств.-индуцир. : пенициламин
: каптоприл и др.

MGP
2. Клинические проявления
в любом возрасте
- гематурия
- гематурия + протеинурия - НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром с гематурией

MGP
3. Лабораторные данные
(гематурия, протеинурия)
A. Нет других аномалий
исключая нефротическую характеристику
B. Гепатит В-ассоцииров. МГП печеночные ферменты ↑
положит. АГ гепатита В (e-Ag)
отрицат. АТ геп. В
комплемент / C3 ↓

MGP
4. Почечная патология
Световая Иммунофлюоресцентн. Электронная микроскопия
A. Утолщен. ГБМ IgG вдоль ГБМ электронноплотные
(субэпит) депозиты
B. Утолщен. ГБМ IgG вдоль ГБМ
HBc antigen

MGP
5 . Лечение
R/ Поддерживающая терапия для нефротика
A. Ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) НЕТ стероидам !
В случае прогрессиров-я R/ chlorambucil – иАПФ
B. Ждать и наблюдать (спонтанное разрешение)
НЕТ стероидам !
R/ IFNα (?)

MGP
6. ПРОГНОЗ
Спонтанное выздоровление большинства детей
Редко прогрессирование до терминальной ХПН

III
МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

MPGN
Мембранопролиферативный ГН (MPGN)
гломерулярная гиперклеточность
увеличен мезангиальный матрикс
утолщение стенки капилляра
= Мезангиокапиллярный ГН (MCGN)
= Хронический гипокомплементемический ГН

MPGN
1. Этиология
A. У преобладающего большинства детей идиопатический
B. Вторичные и синдромальные формы исключительны
гепатит С-ассоциированный наследственные дефициты комплемента
ассоцииров. с частичн. липодистрофией

MPGN
2. Клинические проявления
И у идиопатических, и у вторичных форм
~ нефротический синдром
отеки, гипо-альбуминемия, гипер-липидемия
~ острый нефритич. синдром
выраж. гематурия, гипертензия, олигурия,
~ асимптоматич. гематурия + протеинурия

MPGN
3. Лабораторные данные
И у идиопатических, и у вторичных форм
Кроме компонентов нефротического синдрома
MPGN имеет отличительные черты (80 %)
комплемент & C3 ↓
норма C1q, C4
ауто-антитела: нефритический фактор

MPGN
4. Почечная гистология
Световая M-я : диффузная гиперклеточность
утолщение капиллярных стенок
ИФ + ЭM показывает три подтипа
MPGN тип I : субэндотелиально C3, C4, C5 & IgG
MPGN тип II : на прот. ГБМ, плотные депозиты [C3, IgG]
MPGN тип III : смешанная форма

MPGN
5. Лечение
поддерживающая терапия
(диуретики, антигипертензивные и др.) важны
Не имеется общих подходов к специфическому лечению МПГН
R/ длит-но высокие дозы стероидов в альтернир. режиме (?)
R/ cyclophosphamide (?)
R/ cyclosporin A (мало сообщений у детей)
R/ indomethacin (у взрослых)
R/ Ингибиторы АПФ (теоретич. показания)

MPGN
6. Прогноз
При отсутствии лечения
Особенно у детей с нефротическим синдромом
Безжалостное ухудшение почечной функции и
И прогрессирование в терминальную ХПН
КАК ПРАВИЛО
Высокий риск рецидива после трансплантации почки !

IV
Иммуноглобулин-A НЕФРОПАТИЯ

IgA-Н
IgA-нефропатия
Широкораспространен., наиболее часто встречающийся ГН
~ различная частота
~ различная клиника
~ различная почечная гистология
~ различное лечение
~ различный прогноз

IgAN
1.Этиология
A. Идиопатич. / Первичная у большинства детей:
B. Вторичная / Системные формы
пурпура Шенлейн-Геноха
хронические заболевания печени
C. Семейные / генетические формы

IgAN
2. Клинические проявления
- постоянная микроскопич. гематурия
- рецидивир. Макроскопич. гематурия - нефротич. синдром+ гематурия
- острый нефритич. синдром
- ХПН
- ГН с полулуниями

IgAN
3. Лабораторные данные
гематурия +/- протиенурия
(иногда гипо-альбуминемия, гиперлипидемия)
средний уровень IgA-сыворотки выше чем в контроле
(комплемент -N, нет аутоантител)

IgAN
4. Почечная гистология
Световая микроск. Иммунофлюоресценция
Сегмент. или диффузная диффузн. мезанг.депозиты
гиперклеточность и/или IgA > C3
Мезанг. пролиферация
полулуния

IgAN
5. Лечение
Для изолир. гематурии:
ждать и наблюдать (спонтанное разрешение)
Для нефротич. / гипертензивн. пациентов :
поддерживающая терапия
Специфическая терапия
- steroids (нефротич. с-м)
- omega-3 жирные кислоты
- ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.)

IgAN
6. Прогноз
- спонтанное разрешение
- стабильный “диагноз”на десятилетия
- прогрессирование в ХПН
у 25 – 35 % пациентов
Спустя 20 - 30 лет
Индикаторы плохого прогноза заболевания
1. Существенная протеинурия и гипертензия
2. Тубуло-интерстиц. поражения при биопсии

V
Гломерулонефрит с полулуниями

ГН с полулуниями
В дополнение к to интракапиллярным аномалиям
(клетки& матрикс пролиферация, повреждения ГБМ)
Пролиферация экстракапиллярных клеток
: париетальных эпителиальных клеток
: вторжение клеток из циркуляции
(гранулоциты, лимфоциты, макрофаги)

ГН с полулуниями

ГН с полулуниями
Экстракапиллярные полулуния могут быть при
- диффузная эндокапиллярная пролиферация
- мембранозная гломерулопатия
- мембранопролиферативный ГН
- IgA нефропатия

ГН с полулуниями
Если полулуния присутствуют в
> 80 процентов гломерул
= Быстропрогрессирующий ГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)
1. Этиология
A. Идиопатический / первичный
B. Вторичный
острый постстрептококковый ГН
пурпура Шенлейн-Геноха & Ig-нефропатия
васкулиты: Вегенера, узловой полиартрит и др.
ауто-иммунные заболевания: СКВ

RPGN
2. Клинические проявления
острый нефритический синдром
(выраж. гематурия, гипертензия, олиго-анурия)
с быстрым ухудшением и потерей выздоровления

БПГН
3. Лабораторные данные
общие
гематурия +протеинурия
нефротические проявления
Специфические (зависимые от этиологии)
антинуклеарные антитела (ANF)
антицитоплазматические нейтрофильные АТ (ANCA)
гипокомплементемия

БПГН
4. Почечная гистология
Световая микроскопия Иммунофлюоресценция
Эндокапил. пролифер-я нет иммуных депозитов
Экстракап. полулуния иммунные депозиты :
в более 80 % гломерул C3, IgG, IgA,

БПГН
5. Лечение (1)
Поддерживающая терапия
- ограничение соли и жидкости
- диуретики
- гипотензивные
- диализ
Специфическая терапия .. / ..

RPGN
5. Лечение (2)
Специфическая терапия
- methylprednisolone пульсы
~ prednisone орально
- cyclophosphamide пульсы
~ azathioprin орально
- плазмаферез
- антикоагулянты

БПГН
6. Прогноз & исход
При отсутствии любого лечения или если лечение начато слишком поздно или не имело эффекта:
Эволюция вперед в терминальную ХПН
в течение месяц
(“злокачественный ГН”)

ВЫВОДЫ (1)
Почечная биопсия
У каждого пациента с
гематурия + протеинурия
нефротический синдром + гематурия
острый нефритический синдром без улучшения
Необходима для постановки точного диагноза
Обязательна для достаточного лечения