Хроническая сердечная недостаточность

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Неспособность аппарата кровообращения выполнять свою основную задачу, заключающуюся в обеспечении органов и тканей веществами, необходимыми для их нормального функционирования и удаления продуктов метаболизма.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СИНДРОМ,
характеризующийся слабостью, одышкой, отеками,
вызванный различными патологическими изменениями сердца,
приводящими к систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда желудочков,
проявляющийся как нарушениями гемодинамики, так и нарушениями нейроэндокринной регуляции.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
ОТЕК ЛЕГКИХ
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
2. ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(снижение систолической функции миокарда левого желудочка–ФВ< 45%)
ИБС–постинфарктный кардиосклероз
Дилатационная кардиомиопатия
Миокардиты
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(нормальная сократительная функция левого желудочка–ФВ>45%)
?Артериальная гипертония
?Гипертрофическая кардиомиопатия
?Пожилой и старческий возраст

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Частота хронической сердечной недостаточности составляет от 0,4 до 2% взрослого населения.
В настоящее время в Европе хронической сердечной недостаточностью страдает от 2 до 10 млн. человек.
Ежегодно регистрируется 300 новых больных с хронической сердечной недостаточностью на 100.000 населения.
Количество госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности за последние 15 лет возросло в 3 раза.

ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
50% больных с хронической сердечной недостаточностью умирает в первые 4 года после установления диагноза.
50% больных с тяжелой сердечной недостаточностью умирает в течение 1-го года и 75% больных умирает в течение первых 3-х лет после установления диагноза.
У больных с хронической сердечной недостаточностью риск внезапной (аритмической) смерти в 5 раз больше, чем в обычной популяции.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (I)
1. МИОКАРДИАЛЬНАЯ
(миокардиальная недостаточность, поражение мышцы сердца)
Первичная миокардиальная недостаточность (миокардиты, дилятационная кардиомиопатия).
Вторичная миокардиальная недостаточность (постинфарктный и диффузный атеросклеротический кардиосклероз, гипотиреоз, алкогольное поражение сердца, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (II)
2. ЦИРКУЛЯТОРНАЯ (перегрузка сердечной мышцы)
Перегрузка давлением (систолическая перегрузка желудочков) -стенозы левого и правого АВ отверстий, устья аорты, легочной артерии, артериальная гипертензия (системная, легочная).
Перегрузка объемом (диастолическая перегрузка желудочков) –недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты.
Комбинированная перегрузка (сложные пороки сердца, сочетание ситуаций, обуславливающих перегрузку давлением и объемом).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (III)
3.НАРУШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Артериальная гипертония, “гипертоническое сердце”
Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия
Адгезивный перикардит
гидроперикард
4.ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ
тиреотоксикоз
Выраженное ожирение
значительная анемия
Аритмогенная кардиомиопатия (тахисистолические аритмии)

Этиология ХСН ((Euro Heart Survey Study, 2001)
ИБС(преимущественно перенесенный инфаркт миокарда) -60%
Пороки сердца-15%
Дилатационная кардиомиопатия-11%
Артериальная гипертония–4%
Другие причины (в т.ч. тахикардиальная)10%

Сердечно-сосудистый континуум
Инфаркт миокарда
Внезапная смерть
Ремоделирование.
Дилатация желудочков
ХСН
Смерть
Коронарный тромбоз
Ишемия миокарда
Поражение коронарных артерий
Факторы риска (АГ, холестерин, СД, , инсулино-резистентность и т.д.)
Безболевая ишемия
Стенокардия
Гибернация миокарда
Инсульт
Атеросклероз,
Аритмии
ГЛЖ гибель КМЦ
DzouV.J. Arch Intern Med. 1993

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА (I)
Ремоделирование левого желудочка-это процесс изменения геометрии, структуры и функции левого желудочка сердца, возникающий в ответ на повреждение или перегрузку миокарда.
Ремоделирование левого желудочка- это процесс, растянутый во времени и поддерживающийся гиперактивностью нейрогуморальных систем.
Ремоделирование левого желудочка из первоначально компенсаторного процесса с течением времени превращается в патологический.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА (II)
Изменение формы и геометрии левого желудочка
(во время систолы желудочки принимают не эллипсоидную, а сферичную форму).
Дилатация полости левого желудочка.
Гипертрофия и увеличение массы миокарда левого желудочка.
Апоптоз миоцитов (программированная гибель клеток).
Замещение работоспособного миокарда фиброзной тканью.
Развитие систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (I)
ЖАЛОБЫ:
ОДЫШКА (при физических нагрузках или в покое) -98,3%
ПОВЫШЕННАЯУТОМЛЯЕМОСТЬ–94,3%
УЧАЩЕННОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ (тахикардия) –80,4%
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕОТЕКИ–73%
ОРТОПНОЭ–28%
КАШЕЛЬ–11% –33%

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (II)
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЦИАНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ ИЛИ ПАСТОЗНОСТЬ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН
ТАХИПОЭ
МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ ( незвонкие)
РАСШИРЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ГРАНИЦ СЕРДЦА ВЛЕВО И КНАРУЖИ ( кардиомегалия)
ПОЯВЛЕНИЕ 3-го ТОНА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ (диастолический ритм галопа)
ТАХИКАРДИЯ, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ
АСЦИТ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
(состояние и функция клапанного аппарата, клапанные градиенты давления, наличие и степень клапанной регургитации, размеры и объемы камер сердца, гипертрофия миокарда, локальные нарушения сократимости, систолическая и диастолическая функция желудочков, фракция выброса)
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (нарушения ритма, рубцовые изменения, гипертрофия)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (кардиомегалия, венозный застой в легких)
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ КРОВИ (признаки почечной недостаточности, электролитные нарушения,
(признаки печеночной недостаточности)
АНАЛИЗ МОЧИ (протеинурия)

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Согласно Рекомендациям Европейского Общества Кардиологов по диагностике сердечной недостаточности(1995) диагноз хронической сердечной недостаточности является клиническим суждением, основывающимся на суммарной оценке истории заболевания, результатах физикального и инструментальног о обследования больного, и должен базироваться на 2-х обязательных и 1-ом дополнительном критериях:
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
1. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности
(одышка или повышенная утомляемость при физической нагрузке либо в покое, отеки и др.)
2. Объективные признаки нарушения функции сердца в покое.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ
1. Эффективность медикаментозной терапии, направленной на устранение проявлений хронической сердечной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПО NYHA (New York Heart Association, 1969)., 1969).
I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС-отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, слабость) при обычных физических нагрузках.
II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙКЛАСС- незначительное ограничение физических нагрузок: отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при обычных физических нагрузках.
III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙКЛАСС- значительное ограничение физических нагрузок: отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при физических нагрузках ниже обычных.
IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС- неспособность выполнить какую-либо физическую нагрузку: клинические признаки сердечной недостаточности присутствуют в покое (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) и усиливаются при любой физической нагрузке.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ) ПО Н. Д. СТРАЖЕСКО И В. Х. ВАСИЛЕНКО (1935)
IСТАДИЯ - начальная, скрытая недостаточность кровообращения. Нарушений гемодинамики нет. В покое клинических признаков сердечной недостаточности нет, они появляются только при физической нагрузке.
II СТАДИЯ–клинически выраженная недостаточность кровообращения с нарушениями гемодинамики, застоем в маломи/или большом круге кровообращения. Нарушения функции внутренних органов, обмена веществ и ограничение работоспособности.
II A–начальная фаза II стадии: умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (преимущественно по малому кругу кровообращения)
II Б- конечная фаза II стадии: выраженные нарушения гемодинамики по обоим кругам кровообращения.
III СТАДИЯ- конечная, дистрофическая(терминальная) недостаточность кровообращения, характеризующаяся необратимыми нарушениями гемодинамики, стойкими расстройствами обмена веществ, функций многих органов и тканей, полная потеря работоспособности.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
.
1. СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Увеличение длительности жизни
2. УМЕНЬШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
Поддержание и улучшение качества жизни
3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Предупреждение развития заболеваний, приводящих к нарушению функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, артериальная гипертония, клапанные пороки сердца и др.).
Предупреждение прогрессирования хронической сердечной недостаточности в тех случаях, когда уже имеются нарушения функции сердца( уменьшение ишемии миокарда, устранение токсического воздействия алкоголя и др.).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЕХНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОБЩИЕМЕРОПРИЯТИЯ
Диета: (борьба с избыточным весом, умеренное ограничение потребления соли и жидкости до1-1,5 литров в сутки).
Отказ от курения.
Алкоголь: количество не должно превышать 40 г. В сутки; у больных с алкогольной кардиомиопатией –полный отказ.
Физическая активность: рекомендуется умеренная физическая активность типа 20-30 минутных прогулок от 2-х до 5 раз в неделю.
Покой: только на период возникновения острой сердечной недостаточности, либо усугубления хронической сердечной недостаточности.