Инфекционный эндокардит. Перикардит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий), протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климато-географических зонах.
Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год.
Среди госпитализированных пациентов на долю ИЭ приходится 0,17-0,26%.
Мужчины заболевают в 1,5-3 раза чаще женщины, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1.
Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет.
В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

ЭТИОЛОГИЯ
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (Str. Viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания.
С начала 70-х годов прошлого века, наряду с широким внедрением в клиническую практику антибиотиков, нарастанием числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивным развитием кардиохирургии и, с другой стороны, распространением потребления наркотиков, существенно повысилась этиологическая роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов.

ЭТИОЛОГИЯ
Длительное (в ряде случаев – необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикоидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ.
Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить целый ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

ЭТИОЛОГИЯ
Современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно.

ПАТОГЕНЕЗ
I. Кардиогенные факторы
• клапанные протезы (включая биопротезы и аллотрансплантаты)
• перенесенный инфекционный эндокардит
• врожденные и приобретенные пороки сердца
• гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная)
• пролапс митрального клапана

ПАТОГЕНЕЗ
II. Факторы, способствующие возникновению бактериемии
• медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические, катетеры центральных вен и т.д.)
• внутривенное употребление наркотиков
• очаговая инфекция
• травмы, ранения

ПАТОГЕНЕЗ
III. Заболевания и общие состояния, сопровождающиеся снижением естественного иммунитета
• сахарный диабет
• наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм )
• ВИЧ-инфекция
• онкопатология
• длительная терапия иммуносупрессивными препаратами
• дистрофии, переохлаждения
• пожилой возраст

Клиническая картина
Синдром поражения эндокарда (эндокардит)
Конституциональные симптомы
Периферические симптомы
Поражение других органов и систем (опорно-двигательный аппарат, миокард, легкие, почки, ЦНС, печень, селезенка)

Клиническая диагностика эндокардита
Средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36–45%
митрального – 30–36%
митрального и аортального одновременно – 10–15%
трикуспидального – 6%
клапана легочной артерии – 2–3%
прочей локализации – 10–15%.

Поражение аортального клапана
В дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах.
В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед.
По мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастают, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления.

Поражение митрального клапана
О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением I тона.

Поражение трикуспидального клапана
При изолированном поражении трикуспидального клапана (эндокардит при инфицировании длительно стоящих венозных катетеров или правосердечный эндокардит наркоманов) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению.
На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями пораженного трехстворчатого клапана.
Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие.

Поражение митрального клапана при ИЭ: бородавчатые разрастания, деструкция клапана (указана стрелкой).

Конституциональные симптомы
Лихорадка, в большинстве случаев неправильного типа, сопровождается ознобом различной выраженности.
В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при хронической сердечной недостаточности, печеночной и/или почечной недостаточности.
Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10–15 кг).

Периферические» симптомы
геморрагические высыпания на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина)
узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера)
мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя)
а также овальные, с бледным центром, геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%)

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата
встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ.
Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже – моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп.
Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии.
Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита

Миокардит
При развитии миокардита отмечается дилатация полостей сердца, глухость тонов и прогрессирование недостаточности кровообращения.
Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.

Поражение почек
протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10–30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) – амилоидоз.

Поражение печени и селезенки
Нередко отмечается увеличенная печень.
Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Однако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного для ИЭ.

Поражение центральной нервной системы
Поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы встречается у 20–40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев.
Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Ишемический инсульт может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время лечения и после его окончания), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед от начала антибактериальной терапии.
У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм артерий головного мозга.
В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.

Лабораторная диагностика
Основные изменения лабораторных показателей:
Анемия
сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов
Тромбоцитопения
резко увеличенная СОЭ
Гипопротеинемия
Гипергаммаглобулинемия
появление С-реактивного белка
положительный ревматоидный фактор
высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов
антинуклеарный фактор в низких титрах
протеинурия, гематурия.

Лабораторная диагностика
Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам имеет большое, нередко – решающее значение для диагноза и выбора терапии.
Обязательным условием является выделение одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум – из двух) раздельно взятых проб крови.
При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, необходимо иметь в виду возможность контаминации, т.е. случайного загрязнения.
В 30–40% случаев гемокультура может оставаться негативной из-за предшествовавшего применения антибиотиков (даже в малых дозах), несоблюдения правил взятия образцов крови и их транспортировки, неполноценного бактериологического исследования или особенностей возбудителя.

Инструментальная диагностика
Наиболее значимым инструментальным методом обследования, способствующим диагностике ИЭ, является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники.
Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%.
Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94 %.
В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1–1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов.

Диагностика
Для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно- исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) и опубликованные в 1994 г.

Большие критерии
типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови – зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp., ActinoBacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага
или
типичные для ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч,
или
три положительных результата из трех,
или
большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч) или однократный высев C. burnetii, или титр IgG-антител > 1:800

Положительные ЭкоКГ-данные
свежие вегетации, или
абсцесс, или
частичная дегисценция клапанного протеза
или
вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается)

Малые критерии
Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств
Температура тела ³ 38°С
Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем

Определенный ИЭ
Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения вегетации, или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически
Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев

Возможный ИЭ
Один большой и один малый критерий или три малых критерия

Отвергнутый ИЭ
Точный альтернативный диагноз.
Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней.
Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней.
Недостаточно критериев для возможного ИЭ

Особенности клинической картины ИЭ у пожилых
В 1991 г. N. Gantz описал ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ:
• лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью;
• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине;
• анемия неясного генеза и потеря массы тела;
• вновь появившийся шум над областью сердца;
• госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами;
• гипотензия;
• спутанность сознания.

Классификация
1. Этиология
• стрептококки (зеленящий, анаэробный);
• стафилококки (золотистый, белый);
• Гр (-) бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей);
• бактериальные коалиции;
• L-формы;
• грибы (кандида, аспергилл);
• риккетсии;
• вирусы Коксаки;

Классификация
2. Формы
• острая;
• подострая.
3. Варианты
• первичный;
• вторичный.
4. Внесердечные синдромы
• нефрит;
• васкулит;
• серозит.

Классификация
5. Осложнения
• сердечная недостаточность;
• тромбоэмболии.
6. Особые формы
• протеза;
• наркоманов;
• нозокомиальный;
• у лиц старческого возраста;
• у лиц на программном гемодиализе

Классификация
Из имевших место в различных классификациях ИЭ упразднены такие категории, как хроническая форма заболевания (ИЭ не является хронической болезнью), патогенетическая фаза, степень активности, рецидив ИЭ.
Так называемый ранний рецидив (в ближайшие 2-3 месяца после кажущегося выздоровления) — это продолжение неизлеченного ИЭ.
Повторные эпизоды ИЭ через год и более — это каждый раз новый ИЭ, часто с другим возбудителем.

Классификация
Пример формулировки диагноза:
Инфекционный эндокардит, вторичный, вызванный зеленящим стрептококком, подострый. Сложный аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности. ХСН НА ст., ФК II.

Дифференциальная диагностика ИЭ
Острая ревматическая лихорадка
Системная красная волчанка
Болезнь Кавасаки
Болезнь Шенлейна–Геноха
Первичный антифосфолипидный синдром
Неспецифический аортоартериит
Узелковый полиартериит
Лимфопролиферативные болезни
Опухоли
Хронический пиелонефрит

Группы риска развития ИЭ
Группа высокого риска
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)
• ИЭ в анамнезе
• сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)
• оперированные системные легочные шунты

Группы риска развития ИЭ
Группа умеренного риска
• неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан
• приобретенные пороки сердца
• гипертрофическая кардиомиопатия
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок

Группы риска развития ИЭ
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)
• изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
• оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток
• аортокоронарное шунтирование в анамнезе
• пролапс митрального клапана без митральной регургитации
• функциональные или «невинные» сердечные шумы
• болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции
• ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца
• водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Лечение
Основополагающим принципом лечения ИЭ является ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.

Лечение
При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстро прогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после 3-кратного (с интервалом 0,5–1 ч) взятия крови из вены для исследования на гемокультуру.
В случаях подострого ИЭ лечение может быть отсрочено до 48–72 ч с целью получения данных, необходимых для этиотропной антибактериальной терапии.

Лечение
Основные подходы к антибактериальной терапии ИЭ, в зависимости от наиболее часто встречающихся патогенов, включают применение пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов и гликопептидов.
Следует отметить, что при грибковом ИЭ в подавляющем большинстве случаев польза медикаментозного лечения невысока и обычно требуется кардиохирургическая операция.

Острый ИЭ
Золотистый стафилококк чувствительный в метициллину:
Оксациллин 2 г в/в через 4 часа или
Имипенем 1 г в/в через 8 часов или
Меропинем 1 г в/в через 8 часов
Золотистый стафилококк нечувствительный в метициллину:
Ванкомицин 1 г в/в через 12 часов или
Линезолид 600 мг в/в через 12 часов

Острый ИЭ наркоманов
До получения культуры:
Ванкомицин 1 г в/в через 12 часов +
Гентамицин 80 мг в/в через 8 часов или Амикацин 500 мг в/в через 24 часа
После получения культуры: соответственно результатам

Подострый ИЭ
Источник неясен, до получения высева:
Цефтриаксон 2 г в/в через 24 часа+ Гентамицин 80 мг в/в через 8 часов
Предполагаемый источник – органы ЖКТ или мочевыделительная система:
Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Гентамицин 80 мг в/в через 8 часов или
Ампициллин 2 г в/в через 4 часа или
Линезолид 600 мг в/в через 12 ч

Подострый ИЭ
Предполагаемый источник – легкие (возбудитель из крови, как правило, не выделяется) Левофлоксацин 500 мг в/в через 24 часа
или
Моксифлоксацин 400 мг в/в через 24 часа

ИЭ искусственных клапанов
Ванкомицин 1 г в/в через 12 часов + Амикацин
500 мг в/в через 24 часа

Хирургическое лечение
Основные показания к хирургическому лечению ИЭ
• Некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения
• Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс
• Повторные эпизоды тромбоэмболии
• Грибковый эндокардит
• Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты
• Ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!

Профилактика
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Профилактика
В соответствии с рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными (группа умеренного риска), но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска)

Антибиотикопрофилактика рекомендуется
Стоматология
• экстракция зубов
• манипуляции на периодонте
• установка имплантатов
• вмешательства на корне зуба и др.
Дыхательные пути
• тонзиллэктомия и/или аденотомия
• операции с нарушением целостности слизистой
оболочки
• бронхоскопия жестким бронхоскопом
Желудочно-кишечный тракт*
• склеротерапия варикозно-расширенных
пищеводных вен
• дилатация стриктуры пищевода
• эндоскопическая ретроградная холангиография
при наличии холестаза
• операции на желчных путях
• операции с нарушением целостности слизистой
оболочки кишечника
Урогенитальный тракт
• операции на предстательной железе
• цистоскопия
• дилатация уретры

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется
Дыхательные пути
• интубация трахеи
• бронхоскопия гибким бронхоскопом
(в том числе с биопсией)
Желудочно-кишечный тракт
• чреспищеводная ЭхоКГ
• эндоскопия (в том числе с биопсией)
Урогенитальный тракт
• чрезвагинальная гистерэктомия
• влагалищное родоразрешение
• кесарево сечение
При отсутствии инфекции
• катетеризация уретры
• расширение шейки матки и выскабливание
• медицинский аборт
• стерилизация
• установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств
Прочие
• катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика
• имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии
• разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой)
• обрезание

Вопрос о пролапсе митрального клапана
При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и ЭхоКГ-признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна.
Если ПМК сопровождается умеренной (тем более – выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови и тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана.

Вопрос о пролапсе митрального клапана
При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска развития ИЭ.
Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.