Слайд 2Определение инфузионной терапии: Метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного
![Определение инфузионной терапии: Метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-1.jpg)
пространства организма с помощью парентерального введения жидкости.
Слайд 3Показания для ИТ:
восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза организма, когда оральное
![Показания для ИТ: восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза организма, когда оральное](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-2.jpg)
введение жидкости, электролитов, питания и медицинских препаратов невозможно или неэффективно (парез кишечника, рвота, шок, дегидратация 3 степени, форсированный диурез).
Отказ от питья жидкости относительное противопоказание.
Трансфузионная терапии применима только к компонентам крови.
Слайд 4Основные принципы инфузионной терапии.
Обеспечение ФП организма в воде и ионах (поддержание
![Основные принципы инфузионной терапии. Обеспечение ФП организма в воде и ионах (поддержание](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-3.jpg)
ГИО)
Устранение дефицита воды и ионов в организме (например, при дегидратации)
Восполнение текущих патологических потерь (при дегидротации).
Дезинтаксикационная терапия (форсированный диурез)
Изменение некоторых свойств крови (реологических, коагуляционных, проведение гемодилюции)
Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание: в\в введение аминокислот, глюкозы, жиров.
Слайд 5Пути парентерального введения препаратов.
Внутривенный путь введения растворов и препаратов в настоящее время
![Пути парентерального введения препаратов. Внутривенный путь введения растворов и препаратов в настоящее](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-4.jpg)
является практически единственным, используемым при ИТ.
Пункция периферических вен – доступ один из наиболее простых и распространенных. Пунктирую вены простыми иглами, специальными иглами «бабочками», катетерами типа «венокат», «хелмфлон».
Вены: головы у новорожденных, кубитальные вены и подкожные вены верхней конечности, вены нижних конечностей. Необходимо не забывать о местной анестезии, например крем ЭМЛА смесь лидокаина, прилокаина, используют за 30-60 мин для обезболивания. Тетракаиновый крем за 30-40 мин. Седатация.
Слайд 6Катеризация периферических вен по методу Сельдингера: игла с надетым на нее катетером.
![Катеризация периферических вен по методу Сельдингера: игла с надетым на нее катетером.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-5.jpg)
Установка в магистральные вены, так называемых, глубоких венозных линий, которые могут находиться в венах значительное время (в среднем 25 дней). Ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов. Удобна в применении, не требует наложении лонгеты, не ограничивает движений ребенка. Недостаток: из-за небольшого внутреннего диаметра, через него нельзя переливать кровь и ее компоненты (плазма).
Катеризация пупочной вены.
Слайд 7Венесекция.
Катеризация центральных вен по Сельдингеру: подключичных, яремных, бедренных вен (удел врачей реаниматологов).
![Венесекция. Катеризация центральных вен по Сельдингеру: подключичных, яремных, бедренных вен (удел врачей](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-6.jpg)
Катетеризация магистральных вен должна выполняться реаниматологом высокой квалификации, хорошо владеющим этим методом. Показания к катетеризации магистральных вен у новорожденных должны быть строго ограниченны.
Сложности ухода, попадание инфекции, тромбообразование (развитие катеризационного сепсиса). Необходим тщательный уход.
Внутрикостное введение жидкости.
Слайд 8 Методы введения жидкости:
А. Прерывистый метод
Б. Непрерывный метод
Устройства для переливания ифузионных
![Методы введения жидкости: А. Прерывистый метод Б. Непрерывный метод Устройства для переливания](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-7.jpg)
сред, крови и компонентов крови.
Капельное введение жидкости с помощью устройств, которые в быту называются капельницы. Скорость определяется количеством капель в минуту.
Механические дозаторы: инфузоматы с использованием капельниц, шприцевые дозаторы веществ. Скорость введения жидкости определяется в мл\час.
Слайд 9Определение суточной потребности в жидкости прямым измерением невозможно, поэтому ее величина находится
![Определение суточной потребности в жидкости прямым измерением невозможно, поэтому ее величина находится](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-8.jpg)
в табличном материале. или используется номограмма Абердина в мидификации И.А. Глазмана для расчета суточных потребностей и патологических потерь воды и электролитов. Величины нормальной потребности в воде, относительно единицы массы с возрастом изменяются и складываются из суммы величин выделения с мочой, через кожу, легкие, с фекалиями.
Слайд 10 Суточная потребность детей в жидкости (Nelson WE et al 1979), Цыбулькин
![Суточная потребность детей в жидкости (Nelson WE et al 1979), Цыбулькин ЭК (1968).](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-9.jpg)
ЭК (1968).
Слайд 13Для новорожденных потребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-й недели, а
![Для новорожденных потребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-й недели, а](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-12.jpg)
затем стабилизируется. Существует минимальная и максимальная потребность в жидкости. Для доношенных жидкости требуется меньше, чем для недоношенных. Кроме того, следует различать потребность в жидкости для недоношенных с м.т. более 1 кг, 800-1000 г. и менее 800 г..
Потребность в воде тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка.
Это объясняется тем, что у недоношенного ребенка при рождении меньше запасы внеклеточной воды и эти дети теряют воду путем перспирации больше, чем доношенные.
Слайд 14 В течении первых трех дней жизни эта вода элиминируется из организма
![В течении первых трех дней жизни эта вода элиминируется из организма и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-13.jpg)
и потребности становятся ниже. Доношенный новорожденный нуждается в 20 - 40 мл/кг/день в первый день жизни с увеличением потребностей примерно на 20 мл/кг/день до уровня 120 - 140 мл/кг/день к 5 дню после родов. Потребности недоношенных новорожденных подвержены значительным колебаниям и в значительной степени зависят от физиологически и/или патологических нарушений.
Следует учитывать, что при "сухом" ведении ребенка возникает снижение реологии крови и мокроты, чаще возникает гипербилирубинемия.
При использовании больших объемов жидкости увеличивается частота функционирующего артериального протока, неспецифического язвенного колита и внутричерепных кровоизлияний.
Слайд 15
Суточная потребность в электролитах
![Суточная потребность в электролитах](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-14.jpg)
Слайд 16Калий – потребность 2 ммоль\кг\сутки, удобен раствор 7.5% KCl, концентрация калия в
![Калий – потребность 2 ммоль\кг\сутки, удобен раствор 7.5% KCl, концентрация калия в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-15.jpg)
инфузате ( в глюкозе) не должна превышать 1%,т.е 13 мл ( 1000мг: 75мг (1мл) = 13.3мл
На 1 ммоль калия вводят 2.5 гр.глюкозы и 0.2-0.3 уд. Простого инсулина. Скорость введения калия 0.5мл\кг\час.
1 ед. инсулина на 5 гр. глюкозы, скорость введения глюкозы 0.5 гр\кг\час (6-8мг\кг\мин).
У новорожденных 5,10,20 % растворы глюкозы вводятся без инсулина!!!! Очень высокая толерантность к глюкозе: уровень не повышается в крови и нет потерь с мочой даже при концентрации 2—30 гр.\кг\час.
В то же время в послеоперационном периоде может отмечаться снижение толерантности, так же при сепсисе и ожогах количество инсулина при инфузионной терапии может увеличиваться до 1ед.инсулина на 2-3 гр. глюкозы.
для периоперационного поддержания водного баланса: 4 мл/кг/час у детей 3 лет и менее и 3 мл/кг/час у детей 4 лет и старше с последующей коррекцией основанной на результатах клинического и лабораторного обследования.
Слайд 17Натрий – потребность 2-3 ммоль\кг\сутки, 1 ммоль содержится в 6.4 ммоль физиологического
![Натрий – потребность 2-3 ммоль\кг\сутки, 1 ммоль содержится в 6.4 ммоль физиологического](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-16.jpg)
раствора.
Магний- 1 ммоль Мg содержится в 1 мл MgSO4.
дефицит натрия плазмы: для натрия ммоль\л: 140- натрий(больного) х масса х % Внек Ж,
дефицит калия ммоль\л: 4.5- (больного) х масса х % Внек Ж,
дефицит кальция моль\л: 2.5- кальций (больного) х масса х х % Внек Ж,
1ммоль Са содержится в 2.2 мл 10% СаСl или в 4.5 мл 10% кальция глюконата.
Слайд 18Патологические потери:
Неощутимые потери жидкости через кожу и легкие: при подъеме температуры
![Патологические потери: Неощутимые потери жидкости через кожу и легкие: при подъеме температуры](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-17.jpg)
тела выше 37.00 на 1 градус восполнение перспирации 10 мл\кг\сутки, увеличение перспирации при постоянной одышке на каждые 10 циклов к ФП еще 7-8 мл\кг\сутки.
Создание атмосферы с 95% относительной влажностью позволяет практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.
Потери воды из ЖКТ основана на сборе и измерении объема (массы). Если нельзя измерить, то при рвоте потери составляют 20мл\кг\ сутки.
Слайд 19Парез кишечника:
Метеоризм 2 степени- 20мл\кг\сутки
Метеоризм 3 степени- 40мл\кг\сутки.
Потери по желудочному зонду.
У доношенного
![Парез кишечника: Метеоризм 2 степени- 20мл\кг\сутки Метеоризм 3 степени- 40мл\кг\сутки. Потери по](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-18.jpg)
ребенка потери с перспирацией в условиях палаты и нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг.час.
У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше, чем у доношенных, а у глубоко недоношенных могут превышать и эти величины.
Кроме того имеет значение, где находится ребенок - на столике под "лучистым теплом" или в кювезе.
Слайд 20Гематокрит- отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы;
гематокрит дает представление
![Гематокрит- отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы; гематокрит дает представление](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-19.jpg)
об общем объеме эритроцитов, характеризует степень гемоконцентрации или гемоделлюции.
Дефицит H2O = (Ht (больного)- Ht (норма)
: Ht (норма) х масса х % ВнеКЖ;
Дефицит H2O = Натрий (больного)- натрий (норма): Натрий (норма) х масса х % ВнеКЖ;
Дефицит можно определить по острому снижению массы, но надо знать исходный уровень массы.
Слайд 21Процент внеклеточной жидкости:
Новорожденный 50%
грудной 40%
от 2 до 5 лет- 30%
старше 5 лет
![Процент внеклеточной жидкости: Новорожденный 50% грудной 40% от 2 до 5 лет-](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-20.jpg)
20%
Слайд 22
Гематокритная величина у детей различного возраста. MM Wintrobe (1962)
![Гематокритная величина у детей различного возраста. MM Wintrobe (1962)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-21.jpg)
Слайд 23 Растворы для инфузионной терапии.
Коллоидные растворы.
Кристаллоидные растворы
Растворы глюкозы (5, 10, 20,
![Растворы для инфузионной терапии. Коллоидные растворы. Кристаллоидные растворы Растворы глюкозы (5, 10,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-22.jpg)
40 % растворы). Иногда объединяют растворы глюкозы в кристаллоидные растворы в одну группу.
Слайд 24Коллоидные растворы (плазмозаменители или плазмоэкспандеры). Изготовлены на основе декстранов, гидроксиэтилкрахмала, модифицированного сукцинированного
![Коллоидные растворы (плазмозаменители или плазмоэкспандеры). Изготовлены на основе декстранов, гидроксиэтилкрахмала, модифицированного сукцинированного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-23.jpg)
желатина. Последняя группа достаточно перспективна (B.Braun, Германия), практически не обладает отрицательным воздействием на систему гемостаза и функцию почек, обладает осмодиуретическим эффектом и поддерживает кислород-транспортной функцию.
Физиологический эффект коллоидов основан на гемодинамическом действии: устранение дефицита ОЦК, повышении коллоидно-осмотического давления (онкотического) внутрисосудистой жидкости и удержании часть воды в сосудистом русле.
Основной параметр: волюмический эффект (увеличение внутрисосудистого объема в процентах от исходного состояния).
Слайд 25альбумин 5%, 10%, 20% переливают в дозе 5-10 мл\кг. 1 гр.альбумина связывает
![альбумин 5%, 10%, 20% переливают в дозе 5-10 мл\кг. 1 гр.альбумина связывает](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-24.jpg)
20 мл воды. Основное показание: гипоальбуминемия.
полиглюкин (макродекс)- 6% р-р среднемолекулярного декстрана (средняя молекулярная масса 60 000), полимер глюкозы (ограничен в педиатрии), переливают в дозе 15 мл\кг. Высокий волемический коэффициент - 130%., быстро увеличивает ОЦК, первоначальная доза 1.2 г\кг\24 часа, затем 0.6 г\кг.24 час.
Осложнение «декстрановая почка» и ОПН из-за своей высокой вязкости могут приводит к повышению вязкости мочи на уровне канальцев, как следствие, нарушение канальцевого пассажа мочи.
реополиглюкин (реомакродекс)- 10% р-р низкомолекулярного декстрана (средняя молекулярная масса (35000), переливают в дозе 15 мл\кг, 1 гр. реополиглюкина связывает 35 мл воды. Улучшает реологические свойства крови.
гемодез (неокомпенсан) -6% раствор поливинилпирролидона (в настоящее время используется крайне редко). Проникают в РЭС и блокируют ее - тезаурезмоз- болезнь накопления.
Слайд 26Гидроксиэтилкрахмал- гидроксиэтилированный крахмал (амилопектин – кукурузный и картофельный крахмал) 6% -изоонкотический, 10%-
![Гидроксиэтилкрахмал- гидроксиэтилированный крахмал (амилопектин – кукурузный и картофельный крахмал) 6% -изоонкотический, 10%-](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-25.jpg)
Рефортан (гиперонкотический), Стабизол, Инфукол, ХАЕС- стерил, новое поколение: ВОЛЮВЕН- идеальный профиль волемической терапии, кровозаменитель первого выбора.
Первые препараты разработаны в 1974 году компанией Фрезениус (Германия). По химическому составу похож на гликоген, не вызывает иммунных реакций в отличие от других растворов (желатины, декстраны). Переливают в дозе 6% : 0-10 лет до 20 мл\кг, 10-18 лет до 33 мл\кг массы сутки, 10% растворы максимальная дозировка до 20мл\кг сутки. Сейчас регистрируется максимальная суточная доза для волювена 50 мл\кг сутки. Очень удобный препарат для проведения гемодиллюции. Имеют высокий волемический коэффициент (от 100% до 140 %). Максимально допустимая доза плазмозамещающих растворов на основе ГЭК составляет 2г\кг\сутки.
Слайд 27Гелофузин
представляет собой плазмозамещающий препарат, основным компонентом которого является модифицированный желатин.
![Гелофузин представляет собой плазмозамещающий препарат, основным компонентом которого является модифицированный желатин. 4%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-26.jpg)
4% раствор сукцинированного желатина является изотоничным и изоонкотичным раствором, полидисперсный раствор. Производится из хрящей крупного рогатого скота методом термической дегидратации, гидролиза и сукцинирования. Волемический эффект 100%, объемозамещающий эффект сохраняется примерно 5 ч.
КОД эквивалентно альбумину.
Гелофузин не оказывает неблагоприятного действия в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза, поэтому максимальная суточная доза практически не ограничена.
Гелофузин вводится из расчета 10-20 мл\кг.
Слайд 28Поскольку препарат не вызывает перемещение в циркуляторное русло значительных объемов жидкости из
![Поскольку препарат не вызывает перемещение в циркуляторное русло значительных объемов жидкости из](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-27.jpg)
интерстициального и внутриклеточных пространств, по сравнению с другими синтетическими коллоидами, вероятность объемной перегрузки у больных с низкими резервами функции сердца и при обезвоживании меньше.
Помогают заполнить нишу , между кристаллоидами и компонентами крови; они сравнительно дешевы и доступны, могут применяться в больших и малых объемах и имеют долгий срок хранения. Физиологически инертны и выводятся из организма в неизменном виде.
В Скандинавии предпочитают декстран, в остальной части Европы используют раствор желатина, только в Германии и Франции ГЭК.
Слайд 29 Кристаллоидные растворы
представляют собой водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они
![Кристаллоидные растворы представляют собой водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-28.jpg)
отличаются друг от друга составом электролитов и их соотношением. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280—290 мосмоль/л.
Используется для восполнения интерстициальной и внутриклеточной жидкости, коррекции вводно-электролитного обмена и восстановления осмотического давления плазмы крови. При переливании больших доз этих растворов восстанавливается и ОЦК, хотя для этого их количество должно приблизительно в 3-4 раза превосходить объем кровопотери. Необходимо помнить, что при таких количествах возрастает интерстициальный отек, внеклеточная гипергидратация в легких.
Простые и сложные:
Простые: физиологический раствор, 4% раствор бикарбоната натрия (сода).
Слайд 30Сложные кристаллоидные растворы.
Ацесоль: –NaCl, цитрат Na, KCl.
Дисоль:- NaCl, цитрат Na или NaHCO3
![Сложные кристаллоидные растворы. Ацесоль: –NaCl, цитрат Na, KCl. Дисоль:- NaCl, цитрат Na](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-29.jpg)
Раствор Рингера: –NaCl, KCl, CaCl
Лактосол (Рингер-лактат, раствор Гартмана):- NaCl, KCl, CaCl, MgSO4 , лактат Na, NaHCO3 . В настоящее время эти среды выпускаются в стандартных флаконах различной расфасовки 200, 400.
Соотношение кристаллоидов и глюкозы для профилактики гипернатриемии: доля натрийсодержащих растворов до 6 мес не должна превышать 30%, после 6 мес 50%, остальное место занимает растворы глюкозы!
По Цыбулькину Э.К.: до 2 мес.- соотношение 4:1, 3 мес.-1 год-3:1; 1 год 1 мес-3 года -2:1;
старше 3 лет-1:1.
Слайд 31При составлении программы инфузионной терапии следует определить режим ИТ.
Режим дегидратации (уменьшение объема
![При составлении программы инфузионной терапии следует определить режим ИТ. Режим дегидратации (уменьшение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-30.jpg)
вводимой жидкости при ОСН застойного типа, отеке мозга, отеке легких.
Важной частью терапии при этом режиме является использование диуретиков. Каждый час количество введенной жидкости должно быть равно объему мочи, выделенному в предыдущий час. В этом случае ребенок не будет перегружен жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объемом инфузии за счет потерь на перспирацию.
Режим нормогидратации (исходя из ФП= почасовой диурез + объем на перспирацию.
Режим регидратации (у ребенка обезвоживание, необходимо определить дополнительные потребности с учетом Ht).
Слайд 32В настоящее время методом для поддержания и стабилизации кровообращения при различных неотложных
![В настоящее время методом для поддержания и стабилизации кровообращения при различных неотложных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-31.jpg)
состояниях признается гемодиллюция. Она основана на увеличении ОЦК за счет плазменного компонента с помощью переливания разных инфузионных сред.
Цель снизить гемотокрит и улучшить текучесть крови, за счет снижения ее вязкости, улучшении реологических свойств крови. Снижение гемотокрита до 30% является разумным компромиссом между улучшением текучести и уменьшением способности к переносу кислорода. Улучшается микроциркуляция, уменьшается ОПС и облегчается работа сердца.
Слайд 33 Определение скорости введения жидкости.
Большое значение в проведении ИТ имеет поддержание оптимальной
![Определение скорости введения жидкости. Большое значение в проведении ИТ имеет поддержание оптимальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-32.jpg)
скорости введения жидкости.
Если используются специальные устройства, то определяется часовая нагрузка. Например, нужно ввести 1000 мл за 20 часов, то скорость будет 50 мл\час.
Соответственно в каплях по формуле:
N= V : 3 х T;
Пример: 1200 (10 кг): 20 часов = 60 мл\час : 3 = 20 кап\мин.
Скорость инфузионной терапии не есть (константа) величина постоянная, она может меняться в зависимости от ситуации: например, возрастают ПП, то скорость инфузии необходимо увеличить. Если ребенок начал пить жидкость, возможен вариант уменьшения инфузионной терапии.
Слайд 34Частная инфузионная терапия:
Инфузионная терапия при острой сердечной недостаточности.
Ограничения жидкости при острой
![Частная инфузионная терапия: Инфузионная терапия при острой сердечной недостаточности. Ограничения жидкости при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-33.jpg)
сердечной недостаточности. Объем определяется степенью декомпенсации.
При 1 степени = ФП. Инфузионная терапия проводится при невозможности энтерального введения.
при 2 степени= 80% от ФП
при 3 степени= 50% от ФП (препараты 10% глюкозы)
Острая почечная недостаточность.
Объем инфузии при олигоурии = диурез + величина перспирационных потерь 25мл\кг\сутки (1,2мл\кг\час)
Объем инфузии при анурии= перспирационные потери (препараты глюкозы).
Слайд 35Метод форсированного диуреза (возможно использование как объема так и использование мочегонных препаратов):
![Метод форсированного диуреза (возможно использование как объема так и использование мочегонных препаратов):](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-34.jpg)
увеличение водной нагрузки (зондовое или внутривенное введение жидкости) при одновременном использовании диуретиков для выведения лекарственных препаратов, ядов и их метаболитов с мочой.
Метод используется только при отсутствии почечной недостаточности.
Форсированный диурез осуществляется в трех режимах:
1.дегитротация
2.нормогидратация
3.регидратация: (диурез за предыдущй час + потери на перспирацию + ПП + дефицит внеклеточной жидкости ) : 24
Слайд 36Для проведения форсированного диуреза основными растворами являются 5-10 % глюкоза, физ. раствор,
![Для проведения форсированного диуреза основными растворами являются 5-10 % глюкоза, физ. раствор,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-35.jpg)
раствор Рингера, дисоль, ацесоль, лактосоль и другие изотонические растворы кристаллоидов. Соотношение 5% глюкозы и физ.раствора 1:1.
Скорость введения жидкости при легкой степени 5-6 мл\кг\час (зондовое введение), среднетяжелой 7-10 мл\кг\час (50% зонодовое и 50% в\венное), тяжелой 10-15-20 мл\кг\час.
Стимуляция диуреза (лазикс, фуросемид) дозы 0.3-0.5 мг\кг и более каждые 4-6 часов.
Ощелачивание мочи гидрокарбонатом натрия (рН > 8), например при отравлении барбитуратами. Программа лечения рассчитана на первые сутки (чаще 12-18 часов).
Слайд 37Лечение кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы.
В\в струйно инсулин в дозе 0.1 ед\кг,
![Лечение кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы. В\в струйно инсулин в дозе 0.1](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-36.jpg)
затем в\в инсулин 0.1 ед\ кг\ час до уровня сахара 11-14 ммоль\л, затем перевод на п\кожное введение 0.1 ед/ кг/ час каждые 4 часа.
В первый час инфузия физиологического раствора в объеме 20 мл\кг, при гиперосмолярной коме (360 -390 мосм\л при N= 290-310 мосм\л) инфузия 0.45% NaCl.
Введение физиологического раствора или р-ра Рингера до уровня сахара в крови 14 ммоль\л затем 5% р-р глюкозы в соотношении 1: 1. В первые 6 часов необходимо ввести 50%, в последующие 6 часов 25% и в оставшиеся 12 часов -25% от суточной расчетной дозы.
Гидрокарбонат натрия вводят при рН крови ниже 7.0 из расчета 2.5 мл на 1 кг\массы в\в капельно.
Калий назначают через 2-4 часа от начала лечения инсулином или признаков ЭКГ гипокалиемии.
Слайд 38Терапия шока ( жидкостная реанимация)
В зависимости от вида шока (три составляющие ОЦК,
![Терапия шока ( жидкостная реанимация) В зависимости от вида шока (три составляющие](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-37.jpg)
сократительная способность сердца, тонус сосудов).
Гиповолемический шок – восполнение ОЦК (коллоиды, кристаллоиды)
Кардиогенный шок – инотропные препараты (допамин, добутамин), объем инфузионной терапии сокращается.
Распределительный (септический - коррекция ОЦК, препараты, влияющие на сосудистый тонус).
Анафилактический шок – вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), восполнение ОЦК.
Компенсированный шок (АД норма или ↑) – кристаллоиды (если необходимо устранить вводно-электролитные нарушения) или коллоиды – в первую очередь гидроксиэтилкрахмал (ГЭК).
Декомпенсированный шок (АД↓) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от улучшения перфузии (уровень сознания, АД, ЦВД, характер пульса, колорит и температура кожи, почасовой диурез, зависимость от кислорода) при гиповолемическом варианте до 60-80мл\кг\час.
Коррекция метаболических нарушений. Использование 4-5% раствора соды, 2-4 мл\кг медленно!
Слайд 39Декомпенсированный шок (АД↓) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от
![Декомпенсированный шок (АД↓) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-38.jpg)
улучшения перфузии (уровень сознания, АД, ЦВД, характер пульса, колорит и температура кожи, почасовой диурез, зависимость от кислорода) при гиповолемическом варианте до 60-80мл\кг\.
Коррекция метаболических нарушений. Использование 4-5% раствора соды, 2-4 мл\кг медленно!
Слайд 40Мониоринг инфузионной терапии.
Клинико-инструментальный (окраска и температура кожных покровов, АД, ЦВД, ЧСС, Sat,
![Мониоринг инфузионной терапии. Клинико-инструментальный (окраска и температура кожных покровов, АД, ЦВД, ЧСС,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-39.jpg)
СБП= 3-4 сек., диурез, почасовой диурез (1.5-2 мл\кг\час), суточный диурез.
Суточный диурез: у детей старше года и до 10 лет: 600+100 (n-1), где n кол-во лет.
1500 мл х (S: 1.73), S – поверхность тела.
S (поверхность тела), м = (4М+ 7): (М+90); Для детей 10-17 лет –м= (N-1): 10;
Поверхность тела годовалого ребенка равна 0.43м, поверхность тела для детей от рождения до 9 лет на каждый недостающий месяц жизни отнимают 0.02, на каждый последующий годприбавляют по 0.06.
Контроль за весом (два раза в сутки), учет патологических потерь (рвота, стул), потери по желудочному зонду.
Слайд 41АД- важнейший параметр функционирования артериального отдела сосудистого русла (система высокого давления), величина
![АД- важнейший параметр функционирования артериального отдела сосудистого русла (система высокого давления), величина](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-40.jpg)
которого является результирующей производительности сердца и ОПС (общего периферического сопротивления). АД определяет не только перемещение крови от сердца к капиллярам, но и гидростатическое давление в капиллярах, которому принадлежит важная роль в транскапиллярном обмене.
Слайд 42Лабораторный контроль: электролиты (Na, K, Ht, Hb, Ca, общий белок, мочевина, КОС,
![Лабораторный контроль: электролиты (Na, K, Ht, Hb, Ca, общий белок, мочевина, КОС,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-41.jpg)
при показаниях коагулограмма, время свертывания, тромбоциты.
При наличие центрального катетера (контроль за ЦВД). Измерение аппаратом Вальдмана или по стоянию крови в центральной вене по столбику крови в катетере.
ЦВД – интегральная результирующая величина (ОЦК, тонус центральных вен, сердечная деятельность: функция правого желудочка),экстраваскулярными факторами: здавление вен, присасывающее действие грудной клетки.
Нулевая точка манометра устанавливается на уровне срединной подмышечной линии. Наибольшее значение имеет не абсолютные цифры, а динамика их изменений в ходе терапии. Норма 4-6 см.вод.ст. При ИТ проводят так называемую нагрузочную пробу.
Слайд 43Осложнения инфузионной терапии:
Осложнения с перегрузкой объемом жидкости, которые могут быть связаны с
![Осложнения инфузионной терапии: Осложнения с перегрузкой объемом жидкости, которые могут быть связаны](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/849813/slide-42.jpg)
неадекватным выбором растворов (коллоиды при сердечной недостаточности), неправильный расчет объема жидкости, введение жидкости с неоправданно высокой скоростью на фоне отсутсвия адекватного мониторинга.
Осложнения, связанные с неправильным или необоснованным введением инфузионных средств и компонентов: гиперкалиемия (остановка или брадикардия), перегрузка солями натрия (развитие отеков), гипергликемия (неправильный расчет инсулина), несоблюдение скорости введения растворов глюкозы, гипергликемия (инсулин).