Климактерический синдром

ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
Менопауза - время последней менструации
Пременопауза – часть климакса,
предшествующую менопаузе
Постменопауза - период жизни следующий
за менопаузой
Перименопауза - период в течение
которого наблюдаются признаки
климактерического синдрома или его
последствия.

Предменопаузальный период
Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам в органах-мишенях
Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках.
Снижение выработки эстрогенов.
Изменение соотношения эстрадиол\эстрон.
Уменьшается образование ингибина.
Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени.
Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия предовуляторного выброса ЛГ и ФСГ.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона.
Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон.

Постменопаузальный период
Исчезновение фолликулов в яичниках.
Основной эстроген – эстрон.
Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях молочных желез из андрогенов.
Постепенно прекращается образование ингибина.
Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы.
Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы.
Достижение границ нормы через 20-30 лет постменопаузы.
Надпочечники – «вторая половая железа».
Прогестерон синтезируется только надпочечниками.

Гормональные изменения в перименопаузальном периоде
Снижение опиоидергической активности и изменение функции серотонинэргической системы.
Преобладание симпатоадреналовых реакций.
Нарушение взаимодействия и активности лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамических структур.
Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов.
Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов.
Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина.

Проявления климактерического синдрома
1 – ранние симптомы:
- вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение)
- эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо)
2 – средневременные:
- урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
- кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз.

Яичники
Уменьшаются объем и масса.
Склерозирование и гиалиноз.
Единичные фолликулы, которые исчезают через 2-3 года после наступления менопаузы.
Маточные трубы
Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя.
Укорачиваются.
Просвет их суживается.
Эпителий атрофируется.
Реснички исчезают.

Матка
Уменьшение размеров.
Уменьшение мышечной массы.
Увеличение количества соединительной ткани.
Соотношение матки и шейки матки 1:1
Атрофия эндометрия.
Возможность развития гиперплазии эндометрия.
Шейка матки
Сливается со стенками влагалища.
Атрофия.
Сужение цервикального канала.
Облитерация в области истмуса.
Железы не функционируют.
Исчезновение слизистой пробки.

Влагалище
Уменьшение в диаметре и длине.
Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации.
Сухость влагалища.
Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток.
Минимальная продукция гликогена.
Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна.
Повышение рН влагалища.
Рост стрептококков, стафилококков и др.

Молочные железы
Регрессия железистой ткани.
Некоторые части молочных желез сохраняют нормальное дольчатое строение.
Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты.
Паренхима активно метаболизирует эстрогены.

Принципы лечения
- Этапность
- Комплексность
- Индивидуальность

1 этап – соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии.
2 этап – наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д.
3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам.

Рекомендации
Диета, богатая кальцием: молочные продукты (творог, йогурты, сыры, сметана, молоко), рыба (особенно вяленая с костями и сардины с костями), овощи (сельдерей, салат зеленый, зеленый лук, маслины, фасоль), фрукты (сушеные яблоки, курага, инжир), орехи (особенно миндаль, арахис), семена подсолнечника, кунжут.
Ограничение употребления животных жиров, сахара и других рафинированных углеводов, консервированной пищи, соли.

Негормональная терапия
Витаминно - минеральные комплексы (алвитил, геронтовит, теравит, компливит, селмевит, женские формулы, сплат, рыбий жир, и др.) с обязательным включением жирорастворимых витаминов - антиоксидантов - А, Е, С, Д, которые способствуют коррекции нарушений гомеостаза.

Показания к заместительной терапии эстрогенами
Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет).
Приливы.
Атрофический вагинит.
Атрофический цистит и уретрит, недержание мочи при напряжении.
Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований).
Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение).

Противопоказания к заместительной терапии эстрогенами
Абсолютные:
Беременность.
Кровотечения из половых органов неясной этиологии.
Острый тромбоз.
Желчнокаменная болезнь.
Заболевания печени.
Относительные:
Тромбоз вен ног или ТЭЛА в анамнезе.
Рак молочной железы в анамнезе.
Рак тела матки в анамнезе.
Эндометриоз, миома матки.
Меланома.

Обязательными обследованиями являются:
измерение АД;
определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки);
УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
Пальпация молочных желез и маммография

Принципы ЗГТ
- Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов.
Дозы эстрогенов низкие и соответствуют ранней фазе пролиферации молодых женщин
Сочетание эстрогенов с прогестинами или с андрогенами для исключения гиперпластических процессов в эндометрии.
При интактной матке может быть назначена монотерапия эстрагенами
Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет 5-7 лет.

Монотепария эстрогенами
Женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначаются прерывистыми курсами по 3-4 недели с 5-7 дневными перерывами (прогинова, премарин, овестин)

Эстрогены в комбинации с гестагенами:
климонорм
дивина
климен
цикло-прогинова
Эстрогены в комбинации с гестагенами
обладающими антиандрогенными свойствами: ливиал
Эстрогены + андрогены:
гинодиан-депо

Положительное действие ЗГТ
Устранение приливов.
Снижение риска остеопороза.
Снижение риска ССЗ.
Снижение уровня общего холестерина и ЛПНП.
Повышение уровня ЛПВП

Отрицательное действие ЗГТ
Увеличение риска возникновения рака молочной железы.
Повышение риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки.
Повышение риска желчнокаменной болезни.
Повышение риска тромбозов вен ног.
Высокие дозы эстрогенов повышают АД