Ревматическая лихорадка

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Эпидемиология:
В развивающихся странах, величина РЛ огромна. Последние оценки показывают, что 15600000 человек во всем мире имеют ревматические болезни сердца и, что 470000 новых случаев РЛ (примерно 60% из которых будут развиваться в ревматические болезни сердца) происходят ежегодно, с 230000 смертей в результате её осложнений.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
MKБ - 10
100 – Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;
101 – Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;
102 – Ревматическая хорея.

Ревматическая лихорадка
острая ревматическая лихорадка — не инфекционное заболевание (в отличие от гриппа, кишечных инфекций и др.). Отличие заключается в том, что сам стрептококк не поражает суставы и сердце. В результате инфекции нарушается работа иммунной системы (считается, что некоторые белки стрептококка похожи по своей структуре на белки суставов, клапанов сердца; в результате иммунного ответа на стрептококк организм начинает ошибочно «атаковать» и собственные ткани, в которых развивается воспаление), которая и становится причиной болезни.

Ревматическая лихорадка Этиология
Ревматогенные штаммы b-гемолитического стрептококка: А-3, 5, 18, 19, 24
Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Ревматическая лихорадка Этиология
Генетический фактор
частая встречаемость Dr5–Dr7, Cw2–Cw3 и ряда других у больных с разными формами РЛ. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных РЛ, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

Ревматическая лихорадка Патогенез
прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Патогенез
Генетическая Стрептококковая
предрасположенность инфекция
ферменты токсины обр-е антистрепт. Ат
образ-е ИК
повреждение миокарда, соед. ткани по типу ГНТ
обнажение антигенных структур
Образ-е ААт к миокарду, соед. ткани
Иммунное воспаление по типу ГЗТ с образованием гранулем и склероза
Клинические проявления РЛ

ферменты
токсины
формирование иммунных комплексов
повреждение миокарда, соединительной ткани
по типу ГНТ (с «обнажением» антигенной структуры)
образование аутоантител к миокарду,
соединительной ткани
длительное иммунное воспаление по типу ГЗТ
с образованием гранулем и склероза
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЗМА
СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
образование противострептококковых антител

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Патогенез
Стрептолизин S (не образовывает Аг)
кардио- и мембранотоксичен
(связывается с фосфолипидами мембран)
Дестабилизация лизосомального
аппарата

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Патогенез
Ab + C
Ag Str. Ag эпителия тимуса
Ag сарколеммы миокарда Ag гликопротеидов клапанов Ag ГМК сосудов
Ag некот. элементов ЦНС

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Выпуск ВОЗ 764, Женева 1988 г.
Острое заболевание, хроническое и рецидивирующее течение не рассматривается.
Генетический маркер - аллоAg
В-лимфоцитов
Аутоиммунная природа заб-я: перекрестная р-ция Ag компонентов стенки и мембраны стрептококка и миокарда и гликопротеинами клапанов сердца.

Ревматическая лихорадка Вальвулит
Характерен органический систолический шум, сочетание с миокардитом и/или перикардитом. Аускультативно: длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца, проводится в левую подмышечную область. Шум вариабельный, особенно на ранних стадиях, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании.

Ревматическая лихорадка Вальвулит
На (ФКГ) регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий средне-амплитудный, среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протосистолическим шумом различной амплитуды.

Ревматическая лихорадка атипичные проявления суставного синдрома
моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты;
реактивный артрит, который персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.

Ревматическая лихорадка Хорея Сиденхама
Частота: 6–30%, преимуществен-но у детей, реже – у подростков.
Клинические проявления: пентада синдромов - хореические гиперкинезы, мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психопатологические явления.

Ревматическая лихорадка Кольцевидная (анулярная) эритема
Частота: 4–17%;
бледно-розовые кольцевидные варь-ирующие в размерах высыпания, лока-лизующиеся на туловище и прокси-мальных отделах конечностей (но не на лице!). Носит транзиторный мигрирующий характер, не сопро-вождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Классификация
Острое заболевание, хроническое и рецидивирующее течение не рассматривается.
Генетический маркер - аллоAg
В-лимфоцитов
Аутоиммунная природа заб-я: перекрестная р-ция Ag компонентов стенки и мембраны стрептококка и миокарда и гликопротеинами клапанов сердца.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Диагностика
Критерии Джонса, дополненные АРА в 1992 г.
Большие критерии Малые критерии
Кардит Клиника
Мигрирующий полиартрит Лихорадка
Хорея Сиденхама Артралгии
Подкожные узелки Лабораторные данные
Кольцевая эритема Острофазовые р-ции
Увеличение PQ инт.
Диагноз поддерживается активным участием стрептокок-ка: культура +, быстрый рост Ag стрепт. и Ab к нему.
Ab к сердечно-реактивному Ag.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Лечение:
В острый период:
Penicillini - по 500 мг х 2 р. 10 дней или
Эритромицин - по 250 мг х 4 р. ежедн.
или Penicillini benzathini G 1.2 млн ЕД 1 раз
Преднизолон - по 40 мг/д до 10 дней.
Аспирин до 3-5 г/д
Аскорбиновая к-та до 3 г/д.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Примеры диагноза:

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Лечение:
В острый период:
Penicillini - по 500 мг х 2 р. 10 дней или
Эритромицин - по 250 мг х 4 р. ежедн.
или Penicillini benzathini G 1.2 млн ЕД 1 раз
Преднизолон - по 40 мг/д до 6 дней, НПВП до 1 месяца.
Аспирин до 3-5 г/д
Аскорбиновая к-та до 3 г/д.

Лечение РЛ
1. бензилпенициллин 1 500 000–4 000 000 ЕД/сут 10 дней, затем дюрантная форма препарата (бензатин бензилпенициллин – 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами.
2. амоксициллин в дозе 1–1,5 г в сутки в течение 10 дней. При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов: спирамицин (ровамицин) 6–9 млн ME за 2–3 приема, длительность курса 5–8 дней; азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25–0,5 г внутрь через 4–6 ч в течение 5–8 дней), либо комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбактам), либо оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим).

новое средство профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки.

имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных кл. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2–3 ч.
Средняя продолжительность лечения 10 дней.

Проводится иммунизация против стрептококка группы А. Синтезирована вакцина, которая будет содержать эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штаммов стрептококков, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики РЛ целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.

Ревматическая лихорадка Второй этап
достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности ССС детей с РЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

Ревматическая лихорадка Первичная профилактика
Своевременная диагн-ка и адекватная терапия активных А – стрептокковых фарингита, тонзиллита. При остром А – стрептокковом тон-зиллофарингите у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ показано 5-дневное лечение бензилпени-циллином в суточных дозах 1 500 000 – 4 000 000 млн ЕД с последующей одно-кратной инъекцией бензатинбензилпени-циллина.

Ревматическая лихорадка Первичная профилактика
Своевременная диагностика и адекватная терапия активных А – стрептокковых фарингита, тонзиллита. Амоксиклав - Таблетки 375 и 625 мг, суспензия 156 и 312 мг/5 мл – per os;