Кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ)

STRAW+10: этапы старения репродуктивной системы женщины

Гинекологическая классификация АМК
PALM-COEIN
PALM («ладонь») отображает патологии,которые можно визуализировать с помощью УЗ-исследования, гистероскопии или гистологии:
Polyps-полипы
Adenomyosis-аденомиоз
Leiomyomas-лейомиома
Malignancy and pre-malignant conditions. (опухоли и предопухолевые состояния)
COEIN («монета») отображает неструктурные аномалии:
Coagulopathies-коагулопатии
Ovulatory disorders овуляторные нарушения
Endometrial causes-эндометриальные причины
Iatrogenic causes and those that are
Not-otherwise classified.-ятрогенные причины и те причины, которые невозможно классифицировать

Регуляция фазы десквамации менструального цикла
Снижение концентрации половых стероидов
сокращение спиральных артерий
гипоксия дистальных
отделов эндометрия
расширение сосудов
поступление крови в дистальные отделы эндометрия, в строму эндометрия, достигает поверхности последнего и попадает в полость матки
изменения возникают локально, постепенно процесс охватывает весь эндометрий, отторгаются поверхностные 2/3 эндометрия

Патогенетические аспекты АМК в перименопаузе
NB! возможно «проскакивание», т.е. созревание единичных фолликулов.
.
дисбаланс «эстрогены/прогестерон»
непрерывное влияние эстрогенов на эндометрий

Кровотечения при МГТ в перименопаузе

Принцип назначения МГТ в
перименопаузе
Циклический комбинированный режим терапии
Для женщин в перименопаузе предпочтение отдается циклическому режиму, при котором в течение 21-28 дней назначаются эстрогены, а в последние 10-12-14 дней добавляют прогестерон или гестаген.
прогестерон
прогестерон

Алгоритм ведения пациенток с кровотечением в перименопаузе
Анамнез, клинический анализ крови, коагулограмма
Бета-ХГЧ
+
‒
Подтверждение беременности
Аспирационная биопсия эндометрия
+ МРТ?
Лейомиома
Аденомиоз
Полип/
Гиперплазия эндометрия
Гистерорезектоскопия
Образование в яичниках
УЗИ органов малого таза
См. Клинические рекомендации «Миома. Диагностика, лечение и реабилитация»
Гиперплазия эндометрия
Норма или атрофия (недостаточная трансформация)
Смена препарата МГТ
Отторжение эндометрия
Атипическая гиперплазия/карцинома эндометрия
Консультация онколога
См. Клинические рекомендации «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация»
При наличии климактерического синдрома возобновление МГТ с гестагеном с более высокой афинностью и контролем УЗИ через 3-6 мес.

Тактика лечения кровотечения при применении МГТ в перименопаузальном периоде
1. Смена препарата с гестагенным компонентом, обладающим более высокой аффинностью к рецепторам прогестерона

Тактика лечения кровотечения при применении МГТ в перименопаузальном периоде
2. Увеличение дозы гестагена при применении таблеток из второй половины упаковки в течение 6 циклов.
Эстроген
Прогестерон

Необходимо обследовать женщин, у которых возникают внеочередные кровотечения в течение более 6 мес. после начала МГТ
Дозы и режимы назначения прогестагена, обеспечивающие защиту эндометрия, зависят от специфичности связывания прогестагена с рецепторами и дозы эстрогена
Достаточной дозой микронизированного прогестерона является 200 мг/сутки в течение 10-14 дней при циклическом режиме и 100 мг /сутки при монофазном режиме, где доза эстрадиола соответствует 2 мг /50 мкг и меньше.
Могут требоваться более высокие дозы прогестагена для защиты эндометрия при использовании более высоких доз эстрадиола или у женщин с высоким ИМТ

Если прорывные кровотечения возникают после смены циклического режима на монофазный и не прекращаются через 3-6 мес., циклический режим может быть восстановлен, как минимум, еще на год.
Если кровотечения обильные или бепорядочные при циклическом режиме, доза прогестагена может быть удвоена или увеличена продолжительность до 21 дня.

Оценка эндометрия вслепую рекомендована в качестве первой линии. Однако, при отсутствии атипической сложной гиперплазии или рака эндометрия в результате анализа, предпочтительно выполнение офисной гистероскопии или соногистерографии…оценка эндометрия вслепую эффективна для выявления рака эндометрия при поражении более 50% площади поверхности эндометрия

2019 Клинические рекомендации по комбинированной гормональной контрацепции (FSRH)
Комбинированные гормональные контрацептивы могут применяться при отсутствии противопоказаний у женщин моложе 50 лет как альтернатива МГТ для облегчения менопаузльных симптомов и предотвращения потери плотности костей, как и для контрацепции
…
Теоретически контрацептивы с эстрадиолом+номегестрола ацетатом и эстрадиола валератом+диеногестом имеют преимущество в безопасности перед комбинациями с этиниэстрадиолом для женщин старше 40 лет

Комбинированная гормональная контрацепция ( в т.ч. КОК) может быть рекомендована при обильных менструациях, являясь обычно второй линией терапии после ЛНГ-ВМС
2019 Клинические рекомендации по комбинированной гормональной контрацепции (FSRH)

«…только в 2,9 % из 100 случаев
эндометриальной гиперплазии выявлена атипия…»

Внутриматочная левоноргестрел-содержащая система «Мирена» - для протекции эндометрия,
особенно при наличии лейомиомы и начальных форм аденомиоза

Контингент женщин для выполнения абляции эндометрия должен быть сужен до пациенток в пременопаузе с низким риском развития рака эндометрия (факторы риска) и с подтвержденными гистологически нормальными свойствами эндометрия перед проведением абляции

Кровотечения при МГТ в постменопаузе

Основная причина кровотечения в постменопаузальном периоде - атрофичный эндометрий
Рост кровеносных сосудов в атрофичном эндометрии не снижается.
Процесс ангиогенеза включает:
деградацию внеклеточного матрикса вокруг сосудов
пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток
деформацию сосудов, вероятно, приводящую к кровянистым выделениям
При гистологическом исследовании атрофического эндометрия отмечается снижение митотического индекса в эпителии и строме.

Принцип назначения МГТ в
постменопаузе
Непрерывный режим МГТ
Назначается женщинам в постменопаузе через 12 месяцев после последней менструации, когда колебание уровня половых гормонов практически прекращается.
На фоне непрерывной МГТ, особенно в первые 3-6 месяцев, возможны ациклические кровянистые выделения различной интенсивности
Эстроген
Прогестерон

Алгоритм ведения пациенток с кровотечением в постменопаузе при приеме МГТ
МГТ в непрерывном режиме
МГТ менее 6 мес.
Кровотечение отмены – увеличить дозу прогестерона
МГТ более 6 мес.
Тяжелые продолжительные кровотечения или прорывные кровотечения более 2 циклов
УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза при наличии полноценного обследования до начала приема
Найдена патология матки
Лечение согласно патологии
Аденомиоз
Лейомиома
Аспирационная биопсия
МРТ
Быстрый рост
Хирургическое лечение
Решение вопроса о смене гестагена
ЛНГ-ВМС + эстрадиол
МГТ с диеногестом
Тиболон
Изменение характеристик эндометрия по данным допплерометрии
Аспирационная биопсия эндометрия
Гистероскопия
Отторжение эндометрия
Атрофия эндометрия
Продолжение приема МГТ
Аденокарцинома
Консультация онколога
Гистологически исключены онкологические заболевания
Решение вопроса о режиме МГТ

Тактика действий при кровотечении в постменопаузальном периоде
«…патология эндометрия не всегда носит глобальный характер, поэтому «слепая» биопсия эндометрия при получении отрицательного результата не является столь значимой и надежной..»
при получении отрицательного результата на рак или сложную атипическую гиперплазию эндометрия необходимыми техниками для разграничения общих и локальных процессов является гистероскопия
Продолжение непрерывной комбинированной терапии
Рекомендации IMS 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и менопаузальной гормональной терапии R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton и рабочая группа IMS

Проспективное двойное слепое рандомизированнное исследование
208 женщин в постменопаузе с непрерывным режимом МГТ (конъюгированный эстроген 0.625мг+МПА 5 мг или 17β эстрадиол 2 мг+норэтистерона ацетат 1 мг)
Цель: изучить паттерны кровотечений у женщин в постменопаузе, применяющих 2 типа непрерывного режима МГТ
Аспирин и кровотечения при МГТ в постменопаузе

Не выявлено связи между паттернами кровотечений и сопутствующей терапией в виде или ацетилсалициловой кислоты или НПВС, или их сочетания.
Ацетилсалициловая кислота и НПВС известны своим влиянием на время кровотечения, однако не похоже, чтобы данные ЛС влияли на профиль кровотечения наших пациентов.

Практически все медицинские работники знают о том, что кровотечение в постменопаузе - это «рак эндометрия» до тех пор, пока не доказано обратное...
Спасибо за внимание!