ЛЕКЦИЯ №1 диагностика

Туберкулёз - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях организма человека, преимущественно в лёгких, специфической гранулёматозной воспалительной реакцией.

Цели и задачи фтизиатрии
Фтизиатрия — раздел клинической медицины, изучающий причины и механизмы развития туберкулеза, методы его диагностики, лечения и профилактики. Туберкулез является общим инфекционным заболеванием, которое может поражать все органы и системы человека, но наиболее часто-органы дыхания.
В задачи специалиста по туберкулезу -фтизиатра - входят: диагностика, лечение и профилактика туберкулеза легких.

Этиология туберкулёза
M.tuberculosis -вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. У человека туберкулёз может вызвать и M.bovis – вид, который вызывает туберкулёз у крупного рогатого скота.
В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные M.africanum, M.avium. А множество других микобактерий(более 50 видов) вызывают менее распространённые болезни человека-микобактериозы- заболевания человека, вызываемые потенциально патогенными (атипичными) микобактериями. Микобактерии, способные при определенных условиях вызывать заболевания человека, называются потенциально патогенными микобактериями, или атипичными, в отличие от типичных микобактерий туберкулеза.

Микобактерии туберкулёза-тонкие ,прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными краями. Являясь кислотоустойчивыми палочками, окрашиваются в патологическом материале по методу Циля-Нильсена.Фуксин придаёт микобактерии бледно-розовую окраску,что позволяет хорошо визуализировать их под микроскопом. Способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно, в тканях. Основным видовым признаком МБТ является патогенность – способность жить и размножаться в тканях живого организма и вызывать специфические ответные реакции, приводящие к определённой нозологической форме.

Выделяют основные структурные элементы микобактерии:
-клеточная стенка,
-цитоплазматическая мембрана и её производное-мезосома,
-цитоплазма,
-ядерное вещество-нуклеотид.

Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи, обеспечивая механическую и осмотическую защиту, в клеточной стенке находятся видоспецифические антигены. Клеточные стенки вызывают в организме здоровых животных развитие повышенной чувствительности замедленного типа, антителообразование.
Цитоплазма микобактерий состоит из гранул и вакуолей различной величины. Основная часть мелкогранулярных включений представлена рибосомами, на которых синтезируется специфический белок.

Ядерная субстанция определяет специфические свойства клетки, важнейшими из которых являются синтез белка и передача наследственных признаков потомству.
Основным способом размножения этих бактерий является деление материнских клеток на две дочерние. Носителем генетической информации бактерий являются не только хромосомы ,но и внехромосомные элементы-плазмиды.

Одним из видов изменчивости бактерий является образование L-форм микобактерий, частично или полностью утративших клеточную стенку. Доказана способность к их образованию и у микобактерий туберкулёза. При этом обнаружено, что трансформация в L-формы усиливается под влиянием противотуберкулёзных препаратов. В мокроте «абацилярных» больных с деструктивными формами туберкулёза могут находиться L-формы микобактерий, способные длительно пребывать в организме и в дальнейшем при соответствующих условиях реверсировать в палочковидный вариант.

Множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам
Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.
Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации: недостаточная продолжительность курса лечения;
пропуски в приеме препаратов;
использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
использование некачественных лекарственных средств;
назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
назначение нерациональных схем;
использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину.
Выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.
Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее не получавших лечение ТБ (первичная лекарственная устойчивость): устойчивость штамма выделенного от пациента, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если пациент инфицирован резистентными МБТ.
Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее получавших лечение ТБ (приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость) - это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТЛС, которая регистрируется у пациентов, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у пациента, больного ТБ, в процессе неадекватного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

Патанатомия туберкулёза.Эпидемиологический процесс при туберкулёзе.
Источники заражения.
-Люди, больные туберкулёзом лёгких.
-Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулёзом.
Остальные источники заражения туберкулёзом имеют меньшее эпидемиологическое значение,т.к. встречаются реже.Такими источниками могут быть куры,различные животные(свиньи,овцы,верблюды и др.)

Пути заражения.
1.Основной путь заражения – аэрогенный.
-Заражение туберкулёзом может происходить при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т.п- воздушно-капельный путь.
-Заражение возможно и без прямого контакта с больным - при соприкосновении с заражёнными предметами, бельём, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту ,другим материалом, содержащим микобактерии – воздушно-пылевой путь.

2.Алиментарный путь заражения – при потреблении некипячёного или непастеризованного молока, или приготовленных из него продктов.
3.Контактный путь заражения – наблюдается у хирургов, патологоанатомов, ветеринаров, лаборантов, мясников и доярок, когда возбудитель заболевания проникает непосредственно через поврежденный кожный покров или слизистые.
4.Внутриутробный путь заражения встречается очень редко. Внутриутробное заражение возможно при генерализованных формах процесса и появлении туберкулёзных очагов на плаценте , а также в случаях родовой травмы, при которой происходит смешение крови плода и матери. Также возможно заражение при аспирации околоплодной жидкости о время родов.

Факторы риска развития заболевания.Группы риска.
Основными факторами риска являются:
1.Долгий контакт с человеком, больным туберкулезом. Нужно помнить, что для заражения организма нужно постоянно находиться с инфицированным не менее 2 месяцев. Единовременного контакта для заражения будет недостаточно.
2.Отсутствие нормальной вентиляции, постоянный холод и влажность в помещении.
3.Хронические патологии органов дыхания, сахарный диабет любого типа, болезни ЖКТ и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфекция – все это ведет к снижению иммунитета, а значит — к повышению риска заражения .
4.Прием гормональных препаратов.

Помимо данных факторов риска, принято выделять определенную группу людей, у которых существует повышенная вероятность заражения. В такую группу риска автоматически попадают следующие категории людей:
1.лица, пребывающие в постоянном и длительном контакте с инфицированным – члены одной семьи, студенты, заключенные, отбывающие наказание в местах лишения свободы и т.д.;
2.люди, злоупотребляющие наркотиками и алкоголем; 3.беженцы, ведущие тяжелый образ жизни, а также люди со скудным рационом;
4.сотрудники медучреждений, социальные работники, постоянно сотрудничающие с инфицированным человеком;
5.люди, имевшие подозрение на туберкулез легких в прошлом; инфицированные ВИЧ, а также, страдающие определенными хроническими заболеваниями;
6.люди, принимающие лекарственные препараты, снижающие иммунитет.

Патогенез
В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды.
Первичный период характеризуется туберкулёзом, развившимся в интактном организме, никогда не встречавшемся с инфекцией. Факт заражения устанавливается, как правило, пробой Манту.
Вторичный туберкулёз развивается двумя путями:
- эндогенный на фоне ранее бывшего инфицирования в более зрелом возрасте в результате реактивации постпервичных остаточных изменений во внутригрудных лимфоузлах, лёгких и других органах.
- экзогенный, связанный с новым(повторным) заражением микобактериями туберкулёза.

Решающее значение в патогенезе вторичных форм имеют различные ослабляющие факторы. К ним относятся : недостаточное питание, различные заболевания, такие как, сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, состояние после резекции желудка и 12-ти перстной кишки, хронические воспалительные заболевания лёгких, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, СПИД, длительный приём глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Особенности иммунитета при туберкулёзе.
Иммунитет-это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации. Иммунитет при туберкулёзе может быть естественным и приобретённым либо в результате перенесенного заболевания, либо как следствие вакцинации.
Видовой иммунитет-разные виды животных неодинаково восприимчивы к микобактериям туберкулёза.Очень устойчивы холоднокровные и земноводные.Наиболее восприимчивы млекопитающие,особенно человек,а также морская свинка,кролик,обезьяна и крупный рогатый скот.Относительно устойчивыми являются собаки,козы,лошади и весьма устойчивы белые крысы.

Индивидуальная резистентность - среди людей есть индивидуумы в разной степени устойчивые к микобактериям туберкулёза. В связи с этим среди находящихся в контакте с больным туберкулёзом одни заболевают, а другие нет.
Естественная тканевая резистентность - в мышцах редко удаётся обнаружить туберкулёзные изменения, а соединительная ткань, напротив, весьма чувствительна к микобактериям и часто поражается. Естественная устойчивость к туберкулёзу передаётся по наследству.
Приобретённый иммунитет может возникнуть при естественном заражении микобактериями туберкулёза. Поступление большой дозы вирулентных микобактерий приводит к возникновению заболевания.
В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4-8 недель после инфицирования или БЦЖ-вакцинации.

Основные статистические показатели,характеризующие туберкулёзную инфекцию.
1.Заболеваемость-количество лиц,впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. человек.
2.Болезненность-количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.
3.Смертность-количество умерших от туберкулёза в течении года на 100 тыс. человек.