Лучевая терапия в детской онкологии

Свойства излучения
Проникающая способность
Ионизирующее действие – способность вызывать распад нейтральных атомов на положительные и отрицательные заряженные частицы

Источники ионизирующих излучений
Ренгеновская трубка
Радиоактивные нуклиды
Ускорители заряженных частиц

Ионизирующее излучение
Способность ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тела человека
- квантовые (состоят из фотонов)
- корпускулярные (состоят из частиц)
Деление условное

Квантовое И И
Тормозное ( в том числе – рентгеновское)
Гамма- излучение

Корпускулярное И И
Электроны
Протоны
Нейтроны
Мезоны и т.д.

Мультидисциплинарный подход
Хирургия
Лекарственное лечение (химиотерапия)
Лучевая терапия
у большинства больных используется комбинация методов
60-70 % больных получают лучевое лечение в комбинации с другими методами или самостоятельно

Взаимодействие И И с веществом
Все И И действуют в принципе одинаково – передают свою энергию атомам тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию.
Распределение возникающих ионов по пути следования частиц или фотонов зависит от их природы и энергии

доза
Величина энергии, поглощенной в единице массы вещества
Доза, отнесенная к единице времени, называется мощность дозы
Поглощенная доза основная дозиметрическая единица. Отношение средней энергии,передаваемой И И веществу в элементарном объеме, к массе вещества
1 Гр (Грей) – 1 дж/кг

Методы облучения
Дистанционная лучевая терапия
Контактная лучевая терапия:
- аппликационная
- внутриполостная
- внутритканевая
- введение жидких или коллоидных радионуклидов внутрь

Цель лечения
Радикальная
Паллиативная
Симптоматическая
профилактическая

План лечения
Клинико-радиобиологическое обоснование
Дозиметрическое планирование
Технологическое обеспечение курса лечения

Предварительный план
Выбор источника излучения
Назначение суммарной и разовой дозы
Расчет длительности курса
Выбор необходимости использования радиомодификаторов или радиопротекторов

Предлучевая подготовка
Выбор фиксирующих приспособлений или дополнительных устройств
составление анатомо-топографических схем
Определение «мишени» и критических органов

Расчет плана лечения
Дозиметрическое планирование совместно с медицинским физиком
Экспорт плана и сопряжение его с аппаратом

ЛУЭ SL-75-5

Медуллобластома, ПНЭО, инфратенториальные эпендимомы
Краниоспинальное облучение.
РОД 1,6Гр, СОД 24-35,2Гр
Локальное облучение
РОД 1,8-2 Гр, СОД до 54-55 Гр

Глиобластома
астроцитома
супратенториальная эпендимиома
Локальное облучение
РОД 2 Гр. СОД 54-60 Гр
РОД 1 Грх2р/день. СОД 68 Гр

Краниофарингиома
Локальное облучение после нерадикальной операции или рецидиве
Локальное облучение. РОД 1,8-2 Гр. СОД 54 Гр

Герминогенные опухоли
Краниоспинальное облучение
Локальное с включением в зону облучения желудочковой системы.
СОД на ложе опухоли 54 Гр

Острые лейкозы
Профилактическое облучение ЦНС
РОД 1,6-2 Гр. СОД 12 Гр тотально
Лечебный курс при нейролейкемии
РОД 1,6-2 Гр. СОД 18-24 Гр тотально
Облучение яичек при поражениии
РОД 2 Гр. СОД 24 или 12 Гр

Саркома Юинга
После краевой или частичной резекции или незначительной регрессии – 55 Гр
После краевой резекции, значительной регрессии или после расширенной резекции – 45 Гр
При уменьшении мягкотканного компонента менее 50% предоперационно 45Гр

Объем облучения
Границы полей облучения отстоят на 2-5 см от границ опухоли на момент диагностики и зависят от локализации:
Конечности
Таз
Позвонки
Лопатка
Грудная стенка

Тотальное облучение легких
При наличии метастазов на момент диагностики
РОД 1,5 Гр. СОД 15 Гр(до 14 лет)-18 Гр(после 14 лет)
Не проводится если планируется тотальное облучение тела для последующей ТКМ

нефробластома
Показана при IIN+и выше при низкой и средней степени злокачественности
Показана при IIN+ и N- и выше при высокой степени злокачественности

Объем облучения
Облучение половины или всего объема брюшной полости. РОД 1,5 Гр. СОД 15 Гр (не более 12 Гр на здоровую почку)
Облучение ворот почки и парааортальных л/у. РОД 1,8 Гр. СОД 10,8 Гр

Метастазы в легкие
Тотальное облучение легких
РОД 1,5 Гр. СОД 15 Гр
Возможно локально добавить на отдельные очаги 10 Гр

Лимфогранулематоз
лимфома Ходжкина
Локальное облучение только пораженных зон после ПХТ
РОД 1,8 -2 Гр. СОД 20-30 Гр

Не-Ходжкинские лимфомы
Самостоятельного значения не имеет
Возможно применение облучения отдельных зон при резистентности к химиотерапии. Методика аналогична ЛГМ
При лимфобластных лимфомах высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом – профилактическое облучение ЦНС

нейробластома
Послеоперационная ЛТ при II-III стадиях, паллиативная при IV
При послеоперационной ЛТ облучается весь объем первичной опухоли. СОД 40Гр
При паллиативной ЛТ - только манифестирующие очаги

остеосаркома
Только паллиативная противоболевая ЛТ
Крайне редко облучение легких при метастазах

Саркомы мягких тканей
Облучается весь объем опухоли на момент начала лечения, включая не менее 3 см окружающих тканей
СОД 40-45 Гр, дополнительно до 50-55 Гр на остаточную опухоль

ретинобластома
Контактная ЛТ с имплантацией игл c источниками Co-60, I-125, Ir-192. только при опухолях до 1 см
Дистанционная ЛТ 45-50 Гр с тщательным экранированием хрусталика

Ювенальная назофарингеальная ангиофиброма
ЛТ после нерадикальной операции или рецидивах
СОД 34-36 Гр

ГКО и АКК
Локальная лучевая терапия в дозе 30-35 Гр

Лучевые реакции и осложнения
Существенно отличаются от таковых у взрослых
Возможно усиление эффекта при сочетании с химиотерапией

кожа
В последнее время осложнения встречаются редко
Следует учитывать потенциирующее действие химиотерапии

Гемопоэтические ткани
Наиболее чувствителен костный мозг
Из зрелых клеток наиболее чувствительны лимфоциты
Изменения зависят от объема костного мозга, подвергающегося облучению

селезенка
При дозе свыше 40 Гр ( ЛГМ, нефробластома) возможно развитие гипоспленизма, приводящего к пневмококковому сепсису

Растущие кости
Угнетение роста, деформация скелета при дозах 30-40 Гр, иногда меньших
Задержка роста при облучении позвоночника более 20 Гр
Асептические некрозы головок бедер при сочетании кортикостероидов и ЛТ
Диспропорция в длине конечностей

Мягкие ткани и мышцы
Атрофия мускулатуры шеи
Атрофия скелетной мускулатуры приводящая к сколиозу

Глаза
Хрусталик наиболее чувствителен. 10-12 Гр приводит к катаракте
Сетчатка довольно резистентна. При дозе свыше 50 Гр ретинопатия
Доза свыше 50 Гр на хиазму и зрительный нерв может привести к нарушению и потере зрения

Сердечно-сосудистая система
Радиационные перикардиты, миокардиты, нарушения проводимости при дозах свыше 40 Гр, особенно в сочетании с ПХТ

легкие
Пульмониты через 2-6 месяцев
Пневмосклероз через 6 и более месяцев
Тяжесть осложнений зависит от объема облучения легочной ткани

ЖКТ
Лучевой эзофагит
Острый энтерит

Почки
Нефропатия при превышении дозы 15 Гр
Сочетание с химиотерапией усиливает поражающий эффект

яичники
Эффект зависит как от дозы, так и от возраста
Предельная доза 20 Гр
Перед облучением таза возможно выполнение овариопексии

Яички
Очень высокая чувствительность
Оценить поражающий эффект ЛТ при лейкозах сложно, т.к. больные получают интенсивную ПХТ
Необходимо дополнительное экранирование при облучении таза

Молочные железы
Гипоплазия может отмечаться уже при дозе 10 Гр, особенно если в зону облучения попадают ареола и сосок

Эндокринная система
Гипотиреоидизм
Гиперпаратиреоидизм при дозе свыше 20 Гр
Облучение гипофиза и гипоталамуса в дозах свыше 50 Гр может вызывать серьезные эндокринные нарушения

ВСЕ ЕСТЬ ЯД, И ВСЕ ЕСТЬ ЛЕКАРСТВО: И ТЕМ И ДРУГИМ ДЕЛАЕТ ЕГО ДОЗА
Парацельс