Депрессия. Современные методы диагностики и лечения

ВВЕДЕНИЕ
Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, своего прошлого и будущего.
Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, сомато-вегетативными дисфункциями [Смулевич А.Б., 2001].

По мнению А.Weber, главный стержень депрессии составляют сокращение длительности сна, снижение аппетита, чувство вины, бедность и заторможенность побуждений.
Согласно R.Lemke, H.Rennert, настроение депрессивного человека воспринимается как глубокая подавленность, замученность или аффективное торможение. Имеет место отсутствие мужества, угнетенность, печаль с чувством озабоченности, пессимистическое состояние вплоть до меланхолии с усталостью от жизни и опасностью суицида.
При депрессивных состояниях внимание часто фиксировано на телесных нарушениях. Характерно снижение вегетативных функций. Ритмы больного с депрессией изменяются и в других отношениях (кривая температура тела, колебания уровня гормонов и др.)

В классической психиатрии принято считать, что для определения депрессивного расстройства достаточно выраженного проявления двух из триады признаков:
снижение настроения,
двигательная заторможенность,
мыслительная заторможенность.
Описанная триада является классическим депрессивным симптомокомплексом: человек в депрессии имеет стойко сниженный фон настроения, движения его замедлены, и умственная активность ниже, чем обычно.
Классическая триада Крепелина (1896): 1. гипотимия - аутохтонная, не связанная с внешней, психотравмирующей ситуацией подавленность настроения с ангедонией, преобладанием чувства горя, печали, тоски, ощущения безысходности, безразличия к окружающему и нежелания жить; 2. брадифрения - заторможенность интеллектуальных процессов с поверхностностью восприятия, аспонтанностью мышления, гипопродуцированием мыслей мрачного содержания, обеднением воображения, ухудшением памяти и внимания и 3. гипобулия - ослабление и обеднение побуждений к деятельности, утомляемость, снижение активности вплоть до аспонтанности и двигательной заторможенности и депрессивного ступора.

Однако, с современной точки зрения, депрессия представляет собой куда более широкое понятие. В современных классификаторах, критериев диагностики депрессии выделяется гораздо больше, причем включены туда как собственно психиатрические, так и неврологические, терапевтические, психологические симптомы.
В связи с этим в условиях объективной действительности современной психиатрии достаточным основанием для рассмотрения вероятности депрессивного расстройства будет: стойкое длительное снижение настроения продолжительностью 2 и более недель.

Важность выявления и лечения депрессии связана с тем, что она :
- снижает адаптационные возможности индивида;
- ухудшает течение или провоцирует соматическое заболевание;
- повышает риск осложнений и летальность при соматической патологии;
- нарушает микросоциальное функционирование индивида (в семье, коллективе);
- снижает качество жизни;
- повышает риск суицида;
- может вести к снижению социального статуса и потере работы; увеличивает риск инвалидизации;
- возьми себя в руки, «тряпка»! - не эффективно.

Распространенность депрессии в общей популяции составляет от 3 до 6%, а среди пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем в 12-25% случаев [Смулевич А.Б., 2001]. Среди женщин частота депрессий составляет от 18 до 25%, среди мужчин - 7-12%, при этом средняя длительность нелеченных эмоциональных расстройств составляет до 6-8 месяцев. Наиболее часто депрессии присутствуют у больных, перенесших инсульт, пациентов кардиологических и онкологических клиник [World Congress of Psychiatry Hamburg, 1999].
Распространенность депрессий (%)
[Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2., 1993; Дробижев М.Ю., 2003]

Факторы, влияющие на развитие депрессий, могут иметь различную природу.
Среди них можно выделить:
1. Психогении - стрессовые факторы (конфликты в семье, на работе, социальные).
2. Соматические заболевания - могут сами определять развитие депрессии, являться их следствием или протекать независимо друг от друга. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительному числу ненужных исследований.
3. Прием лекарственных средств [Вейн А.М., 2002]:
- гипотензивные средства - резерпин и его производные, клонидин, метилдопа, бета-адреноблокаторы - обзидан, пропранолол, блокаторы кальциевых каналов - нимотоп, нимодипин;
- сердечные средства - сердечные гликозиды из группы препаратов наперстянки, прокаинамид;
- гормональные средства - кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, эстрогены;
- препараты с антиконвульсивным эффектом - клонидин, барбитураты;
- анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства -индометацин, фенацетин, бутадион;
- антибиотики - циклоспорин, гризеофульвин, налидиксовая кислота;
- противотуберкулезные средства - этионамид, изониазид.
4. Эндогенные факторы (нарушение обмена серотонина, норадреналина, АКТГ, кортизола, эндорфинов и др.)
5. Органические заболевания ЦНС (поражение сосудов головного мозга при атеросклерозе, гипертонической болезни, последствия инсульта, черепно-мозговых травм и др.).
6. Особенности питания.
7. Генетика.

Наследственная предрасположенность к депрессии может никогда не проявиться или выразиться в так называемых психосоматических расстройствах: гипертонической болезни, заболевании щитовидной железы, воспалении суставов, язвенной болезни, бронхиальной астме и других заболеваниях, которые возникают и обостряются после ярких переживаний. Ведь и бензин с его парами очень опасен, но не полыхнет, если не поднести к нему огонь вплотную.
Не так давно ученые выявили особый ген, расположенный на 11-й хромосоме у больных с так называемым биполярным аффективным расстройством (раньше его именовали «маниакально-депрессивным психозом», при котором, грубо говоря, периоды подавленности могут чередоваться с периодами подъема активности). Тогда заговорили о наличии «гена депрессии». Вскоре, однако, выяснилось, что одни и те же генетические особенности наблюдаются при различных психических расстройствах, и предрасположенность к депрессии стали объяснять «работой» нескольких генов. Генетики так-же показали, что у людей, склонных к возникновению депрессии, изменен определенный ген на 4-й хромосоме и на Х-хромосоме, связанной с полом. У женщин таких хромосом две, а у мужчин одна. Однако женщины отнюдь не страдают депрессией в два раза чаще мужчин, и, вообще, бесстрастная статистика обычно не выявляет особой разницы между полами, никакой биологической несправедливости.
«Биологическая лотерея»
Вместе с тем известно, что риск возникновения биполярного аффективного расстройства у прямых родственников человека, который уже страдает этой болезнью, значительно повышен. Скажем, в 25% семей, где один из родителей страдает депрессией в структуре биполярного аффективного расстройства, аналогичное заболевание наблюдается и у их наследников. А если страдают оба, отец и мать, то риск заболевания повышается у ближайших потомков до 75%. Такая же вероятность наблюдается и в паре однояйцевых близнецов-двойняшек, если депрессия проявилась у одного из них. Хотя в последнем случае некоторые ученые влияние наследственности ставят под вопрос, ведь близнецы, как правило, воспитываются в одинаковых условиях, которые и могут иметь решающее значение.

F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные)
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34.1 Дистимия
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
F92.0 Депрессивное расстройство поведения
И другие состояния не учтенные в МКБ X.

Диагностика типичных форм депрессий в большинстве случаев не представляет сложностей, тем не менее, низкие показатели их выявляемости могут быть обусловлены рядом причин:
- низкая осведомленность врача общей практики о клинике депрессий;
- "смещение" диагностики исключительно на выявление соматического заболевания;
- использование диагнозов: нейро-циркуляторная дистония, диэнцефальный синдром, астено-вегетативные нарушения и др. ;
- предубежденность пациента и/или врача против констатации психического расстройства;
лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование больного;
патоморфоз депрессии;
пересечение симптоматики депрессивного и тревожного синдромов;

Определенный интерес представляют современные инструментальные методы диагностики депрессии. В некоторых исследованиях было обнаружено расширение боковых и ассиметрия желудочков мозга у пациентов, страдающих депрессией. К дополнительным диагностическим признакам относятся изменения биоэлектрической активности мозга, особенно в период сна. В диагностике депрессии применяют гормональные исследования организма.
Американские ученые разработали диагностику депрессии по анализу крови.
Анализ включает определение уровня девяти биомаркеров депрессии в плазме крови. Анализируемые биомаркеры связаны с нейротрофическими, метаболическими, воспалительными факторами, гипоталамо-питуитарно-надпочечниковой осью.
На основании результатов этих анализов с помощью специально разработанной формулы высчитывается вероятность того, что пациент страдает «большой депрессией». Этот показатель, равный от 1 до 100, получил название MDDScore (аналогичный показатель, рассчитываемый по клиническим симптомам, имеет значение от 1 до 10).
В пилотных испытаниях тест-системы приняли участие 36 взрослых с клиническим диагнозом большой депрессиии 43 человека в контрольной группе. Результат оказался положительным у 33 членов экспериментальной группы (среднее значение MDDScore составило 85) и у восьми — контрольной (среднее значение MDDScore — 33). В следующую стадию вошли дополнительно 34 пациента с депрессией, у 31 из которых диагноз подтвердился.
Анализ полученных результатов показал, что чувствительность теста составляет 92 процента при специфичности в 82 процент. Также анализ данной панели биомаркеров по разработанному алгоритму потенциально позволит проводить дифференциальную диагностику изолированных, рекуррентных депрессий и БАР. Отчет об испытаниях опубликован в журнале «Molecular Psychiatry».
Mol Psychiatry 2013;18:332–9 and J Clin Psychiatry 2015;76:e199–206

По клиническим характеристикам выделяют депрессии двух групп: относительно простые, характеризующиеся расстройствами, возникающими при депрессивном синдроме, и сложные, при которых сочетаются депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.
Депрессии 1-й группы (относительно простые)
адинамическая — характеризуется проявлением слабости, безразличия к окружающему и отсутствием каких-либо побуждений и желаний. Пациенты жалуются на отсутствие настроения, сонливость днем и бессонницу ночью.
ажитированная — характеризуется двигательным возбуждением и чувством тревоги; пациенты, мечутся, осуждают себя за неправильные поступки, требуют наказания;
анеститеческая — с психотической анестезией, исчезает адекватная эмоциональная реакция на впечатления, внешние раздражители. Больных беспокоит пустота в груди и голове, они говорят, что не способны испытывать чувства к близким;
депрессии с бредом самообвинения — больные укоряют себя в каких-либо поступках, в преступлениях, требуют наказания;
дисфорическая (брюзжащая, угрюмая) — проявляются раздражительность, тоски и неудовольствие, которое распространяется на все вокруг. Нередки вспышкам ярости, агрессии против окружающих;
ироническая (улыбающаяся) — несмотря на болезненное состояние внутри себя, на лице пациента появляется улыбка, он склонен иронизировать свое состоянием, беспомощность;
слезливая — характеризуется проявлением слабодушия, астении;
ступорозная —наблюдается двигательное торможение, приводящее к полной обездвиженности и мутизму. Глубокий депрессивный аффект сочетается с заторможенностью с отказом от еды. Характерны запоры, сухость слизистых, кожи;
тревожная — проявляется возникновением тревожного состояния, подавленность возникает при неопределенной опасности и проявляется в ожидании неблагоприятных событий; Характерна утрата привычных интересов, подавленность, суточные колебания настроения. Характерны страхи темноты, незнакомых людей, боязнь одиночества, животных, толпы;
Тоскливая (меланхолическая) — характерно чувство тоски, появление слез и предсердечной тоски.

Депрессии 2-й группы
астеническая — характеризуется астеническими расстройствами, сопровождающимися повышенной утомляемостью, слабостью и раздражением. Больные становятся болезненно впечатлительными, капризными; нарастают неуверенность, нерешительность, мнительность; трудоспособность снижается
истерическая — яркость, насыщенность аффекта, богатая экспрессия с демонстративной слезливостью, рыданиями, живой мимикой. Для истерических депрессий характерен контраст между неглубоким уровнем собственно аффективных расстройств и преувеличенно-истерической характеристикой своей подавленности.
депрессия с явлениями навязчивости — нерезко сниженное настроение,ощущение грусти, слезливость, эмоциональная лабильность, астения, тревога и сниженное настроение
ипохондрическая — состояние подавленности сочетается со сверхценными или бредовыми ипохондрическими идеями; реальные ощущения вызваны вегетативными нарушениями; ипохондрической депрессии чаще подвергаются женщины астенического телосложения
психастеническая — характеризуется понижением настроения и заторможенностью, а также нерешительностью и неуверенностью в собственных силах.
депрессия с деперсонализацией и дереализацией — утрачиваются чувства (психическая анестезия), появляются ощущениям бесчувствия, нереальности, возникают расстройства сна.

КЛИНИКА ДЕПРЕССИИ
В классическом варианте клинические проявления депрессии включают следующие группы симптомов:
1. Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня. При этом состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение суток. Снижение настроения нередко сочетается с тревогой. Могут так же наблюдаться:
- снижение / утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония);
- заниженная самооценка и уверенность в себе;
- мрачно, пессимистическое видение будущего;
- идеи вины и самоуничижения;
- суицидальные идеи, попытки;
- снижение способности концентрации внимания;
2. Сомато-вегетативные нарушения:
- повышенная утомляемость;
- головокружения;
- нарушение сердечного ритма;
- сухость во рту;
- запоры;
- снижение аппетита;
- снижение половой потенции или фригидность;
- нарушение менструального цикла и др.
3. Расстройства сна:
- нарушения засыпания;
- поверхностный сон с частыми пробуждениями;
- ночные кошмары;
- потеря чувства удовлетворения от сна.
В общей практике встречаются различные варианты депрессивных расстройств, среди которых преобладают депрессии, сочетающиеся с тревожными нарушениями.

Лечение депрессии:
1)Психофармакотерапия:
Антидепрессанты (тимоаналептики) - Помним о стремлении к монотерапии!
Транквилизаторы (седативные препараты, анксиолитики)
Антиконвульсанты (нирмотимики, стабилизаторы настроения)
Нейролептики (антипсихотики)
Другие группы (нейропротекторы, нейропептиды, ноотропы, снотворные и пр.)
2)Психотерапия (Когнитивно-бихевиоральная, Позитивная, Психодинамическая, Логотерапия, Психосинтез, Гештальт-терапия, Суггестивная, Рациональная, Клиент-центрированная, Психоэдукация, Психоанализ, Интегративная трансперсональная психотерапия, Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), Дебрифинг, Нейролингвистическое программирование (НЛП), Эрготерапия, Игротерапия, Библиотерапия, Музыкотерапия, Сказкотерапия, Анималотерапия { Дельфинотерапия, Иппотерапия, Канистерапия, Фелинотерапия, но не Апи- и Гирудо- ;) }, Арт-терапия, Социотерапия, Ароматерапия, Телесно-ориентированная, Холдинг и т.д.)
3)Прочие методы (ЭСТ, ИКТ, АКТ и др.)

Терапия антидепрессантами является основным методом лечения депрессивных состояний. Наряду с этим основанием для назначения антидепрессантов пациентам является широкий круг тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных психических расстройств.
Антидепрессанты (тимоаналептики) - лекарственные средства нормализующие измененный депрессивный эффект, способствующие редукции обусловленных депрессией идеаторных, двигательных и сомато-вегетативных расстройств. В основе клинического эффекта современных антидепрессантов лежит коррекция функций серотонинергической и норадренергической систем головного мозга.
В спектре психотропной активности антидепрессантов наряду с собственно тимоаналептическим (антидепрессивным) действием выделяют стимулирующий, седативный и анксиолитический эффекты. Стимулирующий эффект реализуется в активизации психической деятельности, редукции моторной и идеаторной заторможенности. Анксиолитический эффект проявляется редукцией эмоционального напряжения, тревоги, страха. Седативное действие выражается в торможении психической деятельности и моторики.

Препараты внутри каждой группы указаны сверху вниз в порядке убывания седативного эффекта и возрастания стимулирующего.