Нагноительные заболевания легких и плевры. Бронхоэктазы. Острые и хронические абсцессы легкого

Бронхоэктазы – схема последовательных изменений в бронхиальном дереве, респираторной ткани и сосудах малого круга кровообращения
Воспаление продуктивного типа – перестройка хрящей и слизистых желез – склероз перибронхиальных тканей – рубцовое сужение мелких бронхиальных ветвей – потеря эластичности – возрастающее во время кашля внутрибронхиальное давление – дилатация сегментарных и субсегментарных бронхов – эктазии – вторичные изменения респираторной ткани в виде эмфиземы и ателектазов – склероз сосудов – повышение давления в малом круге кровообращения – бронхогенный цирроз легкого – легочная гипертензия – кардиальная недостаточность – развитие легочного сердца.

БРОНХОЭКТАЗЫ
(РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВИДАМ И ФОРМЕ)
ПЕРВИЧНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются без предшествующих изменений легочной паренхимы.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются на фоне врожденной слабости бронхиальной стенки, повторных бронхопневмоний.
ВРОЖДЕННЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – как правило сочетаются с какой–либо наследственной аномалией:
синдром Картагенера
синдром Мунье – Куна
синдром Уильямса – Кемпбелла
ВТОРИЧНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ – развиваются у взрослых при абсцессе легкого, хронической пневмонии, туберкулезе, эндобронхиальных опухолях, инородных телах бронхов.
СМЕШАННЫЕ, ЦИЛИНДРИЧЕСКИЕ, МЕШОТЧАТЫЕ (кистовидные)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХОЭКТАЗОВ
находится в прямой зависимости от фазы течения и распространенности процесса
В периоды ремиссии: кашель со слизистой мокротой.
В фазе обострения процесса: кашель с более значительным количеством слизисто–гнойной или гнойной мокроты, лихорадка, боли в груди, одышка, слабость, утомляемость, часто кровохарканье или легочное кровотечение.
Характерно многолетнее волнообразное течение заболевания, при котором периоды кратковременных вспышек сменяются периодами продолжительных ремиссий. Однако с течением времени вспышки учащаются, а ремиссии укорачиваются.

ДИАГНОСТИКА БРОНХОЭКТАЗОВ
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
БРОНХОГРАФИЯ
БРОНХОСКОПИЯ

БРОНХОГРАФИЯ

БРОНХОГРАФИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАЗАХ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БРОНХОЭКТАЗАМИ
В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ: антибактериальная терапия, лечебная (санационная) бронхоскопия, ингаляционная терапия, бронхография для уточнения распространенности процесса.
В ПЕРИОД РЕМИССИИ: бронхография для уточнения распространенности процесса и решения вопроса об операции.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ (низкие функциональные резервы, тотальное поражение бронхиального дерева).

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО –
локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого
Распределение по происхождению
Гематогенный (различные гнойные заболевания,
сепсис, септикопиемия)
Лимфогенный (при топографически близко локализующихся процессах вне легкого)
Травматический (при внутрилегочной гематоме в результате травмы груди)
Бронхогенный – метапневмонический и аспирационный
(крупозная или вирусно–бактериальная пневмония,
аспирация рвотных масс или иных инфицированных веществ) – 90 %.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
Характерно острое начало болезни:
фебрильная лихорадка
ознобы
боли в груди
сухой кашель, переходящий в продуктивный, с выделением гнойной мокроты (иногда «полным ртом» - в момент прорыва абсцесса в дренирующий бронх)

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
ОСТРЫЙ АБСЦЕСС – неспецифическая воспалительная полость с клиническими и рентгенологическими признаками активного процесса с давностью течения не более 3 месяцев.
ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС – сроки болезни как правило превышают 3 месяца, сохраняется воспалительный процесс внутри и вокруг полости.
ОЧИСТИВШИЙСЯ АБСЦЕСС или ЛОЖНАЯ КИСТА – тонкостенная полость без признаков активного воспаления.

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС С ИСХОДОМ В ЛОЖНУЮ КИСТУ

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
БРОНХОСКОПИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО
1, 2 – изолированные абсцессы верхних долей правого и левого легкого;
3 – ретростенотический абсцесс нижней доли;
4 – развитие абсцессов на фоне бронхоэктазов.
а – абсцесс нижней доли;
б – гангрена легкого.

ВАРИАНТЫ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГАНГРЕНОЗНЫХ АБСЦЕССОВ

Дифференциальная диагностика абсцессов легкого

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ ЛЕГКИХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ, ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТИ ГНОЙНИКА
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
хронический абсцесс;
любой абсцесс легкого, осложненный рецидивирующим кровохарканьем или легочным кровотечением

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
(превалирующие факторы в происхождении по данным клиники)
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ – 90 %
СЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ И ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПРОЦЕССОВ, ПРИВЕДШИХ К МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ – 10 %

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
(причины возникновения по данным клиники)
Острая и затянувшаяся пневмония
Хроническая торпидно текущая пневмония – 36,2 %
Хроническая прогрессивно текущая пневмония – 34,1 %
Гангрена легкого – 12,5 %
Абсцесс легкого – 5 %
Первичные бронхоэктазы – 6,6 %
Внелегочные заболевания (сепсис, септическая пневмония, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит) – 5,6 %

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ
(проф. Лукомский Г.И., 1976)

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ
ГНОЙНО – РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА
ФАКТОР НАГНОЕНИЯ – обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы
ФАКТОР РЕЗОРБЦИИ – обусловлен резорбцией продуктов деструкции, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и самих микробов
+
ФАКТОР ПОТЕРЬ – выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка (Шеллок)
=
ГНОЙНО – РЕЗОРБТИВНОЕ ИСТОЩЕНИЕ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
1 – СТАДИЯ ФИБРИНОЗНОГО ПЛЕВРИТА
(появление на плевре фибринозного налета)
2 – СТАДИЯ ФИБРИНОЗНО–ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА (экссудат приобретает гнойный характер)
3 – РЕПАРАТИВНАЯ СТАДИЯ ИЛИ СТАДИЯ ОФОРМЛЕНИЯ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ
(формирование пиогенной мембраны)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЕ
ОСТРАЯ ЭМПИЕМА
- поверхностный пиогенный слой - собственные слои плевры
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА
- поверхностный пиогенный слой
- рубцовый слой
- собственные слои плевры

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
ПЕРВИЧНЫЕ
(те изменения, которые осложнились, собственно, эмпиемой)
ВТОРИЧНЫЕ
(плеврогенный цирроз легкого)

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
1 – на исходе лечения пневмонии – вновь лихорадка, боли в груди, ознобы, признаки появления жидкости в плевральной полости
2 – казалось бы благополучное разрешение пневмонии не приводит к выздоровлению – вновь лихорадка, ознобы, признаки появления жидкости в плевральной полости
3 – параллельное развитие пневмонии или плевропневмонии с появлением гнойного экссудата в плевральной полости.

ДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
АНАМНЕЗ
ОСМОТР
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
БРОНХОСКОПИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА НАГНОЕНИЯ
– пункция плевральной полости, дренирование полости эмпиемы с последующей фракционной санацией и аспирацией, бронхоскопия (для исключения эндобронхиальной патологии), торакоскопическая санация полости эмпиемы (по показаниям), операция (по показаниям)
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА РЕЗОРБЦИИ
– экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез)
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРА ПОТЕРЬ
– вспомогательное парентеральное (белки, аминокислоты, концентрированная глюкоза, плазма) или энтеральное питание (питательные смеси)

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
РИГИДНАЯ САНИРОВАННАЯ ПОЛОСТЬ БЕЗ
ТЕНДЕНЦИИ К РЕЭКСПАНСИИ ЛЕГКОГО
ВЫРАЖЕННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПУНКЦИИ И ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ