Невынашивание беременности. Лекция 5

«Острые» показатели
России
Каждая пятая беременность прерывается
Ежегодно не рождается 180 тыс. желанных детей
Выкидыши, гибель плода в ранние сроки- 50%
Несостоявшаяся беременность- вклад в материнскую смертность- 3%
В.Н.Серов, 2009г.

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ В РОССИИ (2008)
39,0%
РОДЫ
АБОРТ
52,0%
8,0%
БЕРЕМЕННОСТЬ РАННЕГО СРОКА
НЕВЫНАШИВАНИЕ
249312
ВНЕМАТОЧНАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
51097
1 670304
1 236362
ПРИВЫЧНОЕ
НЕВЫНАШИВАНИЕ
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
СПОНТАННОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ
36870
36870
175 572
БЕРЕМЕННОСТЬ РАННИХ СРОКОВ
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ. ЗАДАЧИ НАЧАЛА ВЕКА

Определение
Различают (ВОЗ)
- ранний выкидыш – до 12 недель (80%)
- поздний выкидыш – 12-21 неделя
- очень ранние преждевременные роды – 22-27 недель
- ранние преждевременные роды – 28-33 недели
- преждевременные роды – 34-37 недель
Невынашивание беременности – это
её прерывание от момента зачатия
до 37 недель беременности

Клинические варианты невынашивания
Самопроизвольный выкидыш
Неразвивающаяся беременность
Привычное невынашивание

Классификация
Самопроизвольный выкидыш – прерывание до достижения жизнеспособности (МКБ – О 03)
ВОЗ: выкидыш – самопроизвольное изгнание плода массой до 500 гр. в сроке до 22 недель
- угрожающий выкидыш
- начавшийся выкидыш
- выкидыш в ходу
- выкидыш полный, неполный

Классификация
Неразвивающаяся беременность (НБ)
несостоявшийся выкидыш - missed abortion – комплекс симптомов, включающих: - гибель эмбриона
- патологическую инертность
миометрия
- нарушения системы гемостаза (МКБ –
О 02.1)
НБ составляет до 80% от числа
абортов в ранние сроки

Классификация
Привычное невынашивание беременности – это последовательное прерывание 2х (по ВОЗ – 3х) и более беременностей
"привычный выкидыш" (МКБ – N 96)

Причины невынашивания

Этиология
- хромосомная патология (до 80%)
- хронический эндометрит,
Факторы
анатомические эндокринные
инфекционные
иммунологические
тромбофилические

Причины невынашивания беременности
Анатомические – 10-16% - пороки развития матки, приобретенные дефекты – синдром Ашермана (в/м синехии), субмукозная миома

Причины невынашивания беременности
Истмико-цервикальная недостаточность – 13-20% - нарушение запирательной функции цервикального канала, открытие внутреннего зева на 0,6 и > см. Затем – безболезненное укорочение и открытие шейки матки. (МСГ, УЗИ, объективное исследование – внутренний зев – "кончик пальца" и > )
Помощь – наложение шва на шейку матки – "серклаж"

Самопроизвольный выкидыш

Угрожающий выкидыш
тянущие боли внизу живота и пояснице
- скудные темные кровянистые выделения
- тело матки соответствует сроку гестации
- шейка матки не укорочена
- внутренний зев закрыт
- при УЗИ – регистрация сердцебиения плода

Начавшийся выкидыш
- боли и кровянистые выделения более выражены
- цервикальный канал приоткрыт
- тонус матки повышен
- матка ещё соответствует
сроку гестации
- при УЗИ – сердцебиение
(+/-)

Выкидыш в ходу
- схваткообразные боли внизу живота
- кровотечение (+/-) обильное
- тело матки уже меньше срока гестации
внутренний и наружный зев открыты
элементы плодного яйца – в канале, во влагалище

Дифференциальная DS

Неполный выкидыш
состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.
- болей нет
- продолжающееся кровотечение - умеренное, обильное
матка не соответствует сроку
гестации
зев открыт
УЗИ –в полости матки ткань

Полный выкидыш
плодное яйцо родилось полностью
- болей нет
- кровянистые выделения скудные
- матка не соответствует сроку (уменьшена)
- матка плотная, безболезненная,
зев закрыт
- УЗИ – матка небольшая
полость сомкнута

Лечение.
Оказание помощи.

ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Россия - ДА
США, ЕС - НЕТ
?
НЕ ЛЕЧИТЬ
ЛЕЧИТЬ
ТРАДИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРОЙ НЕ ДОКАЗАНА
ОТСУТСТВИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ «СБРОС»: ДО 8 НЕДЕЛЬ – 82%
ДО 12 НЕДЕЛЬ – 72%
80%
ВЫНАШИВАЮТ
80%
ВЫНАШИВАЮТ
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ. ЗАДАЧИ НАЧАЛА ВЕКА
БЕРЕМЕННОСТЬ РАННИХ СРОКОВ. ПОЛИПРАГМАЗИЯ. ОТСУТСТВИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ

Угроза выкидыша.
- постельный режим, физический покой
- спазмолитики (папаверин, магний)
- седативные (пустырник)
- витамины Е, С
- гестагены (дюфастон – до 8 нед.)
при кровянистых выделениях –эстрогены
При истмико-цервикальной недостаточности
-циркулярный шов на шейку
-пессарий

-УЗИ –диагностика
-опоржнение матки (инструментально или медикаментозно)
Начавшийся выкидыш
Выкидыш в ходу
Неполный выкидыш

Неразвивающаяся беременность или несостоявшийся ребенок

Иммунологические
Гормональные
Генетические
Инфекции
Причины гибели эмбриона

ЭНДОМЕТРИЙ
ЦИТОТРОФОБЛАСТ
СИНЦИТИОТРОФОБЛАСТ
МЕЖВОРСИНЧАТОЕ
ПРОСТРАНСТВО
МЕЗОДЕРМАЛЬНЫЕ
СОСУДЫ
ХОРИАЛЬНАЯ ПЛАСТИНКА
БЕРЕМЕННОСТЬ РАННИХ СРОКОВ. ИМПЛАНТАЦИЯ И РАННЯЯ ПЛАЦЕНТАЦИЯ
ПЛАЦЕНТАРНОЕ ЛОЖЕ
(ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ)
Х
Х
25% - в популяции
64% - с привычным невынашиванием
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ. ЗАДАЧИ НАЧАЛА ВЕКА

Неразвивающаяся беременность. Клиника.
Исчезают субъективные признаки беременности
Молочные железы становятся мягкими
В ожидаемый срок нет шевеления плода (при появлении шевеления, оно прекращается)

Неразвивающаяся беременность. Клиника.
При задержке мертвого эмбриона (плода) 3-4 недели
- общее недомогание, to
- слабость, головокружение
- боли внизу живота
- кровянистые выделения

Неразвивающаяся беременность. Клиника.
Объективно и УЗИ
- матка не соответствует сроку
гестации
- безболезненная, мягкая, зев
закрыт
- признаки гибели эмбриона
(плода)
100% риск материнской смертности
при задержке плода > 3-4 нед (ДВС)

Протокол оказания помощи при несостоявшейся беременности

Лабораторные исследования
Медикаментозная коррекция гемостаза
Лечение хронического эндометрита
Выбор метода опорожнения матки
Выскабливание, вакуум-аспирация
Подготовка медикаментозных средств, СЗП, аутодонорство

А. Части тела ребенка захватываются наугад зажимом.
В. Части тела ребенка отрываются от самого тела и вытягиваются через влагалищный канал.
С. Остальные части тела зажимаются и вытягиваются наружу.
D. Голова ребенка зажимается и раздавливается для того, чтобы пройти через влагалищный канал.
E. Плацента и оставшиеся части высасываются из матки.
12
12