ОПП (2018)

Тема лекции: острое повреждение почек (ОПП)
Цель лекции: опираясь на полученные в ходе лекции знания, вы должны объяснить, как поставить диагноз острого почечного повреждения, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями почек, дать примеры формулировки диагноза, обосновать основные принципы лечения.
План лекции:
Определение острого повреждения почек
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Лабораторная и инструментальная диагностика
Классификация
Диагностические критерии
Лечение

Острое повреждение почек (ОПП)
Синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.
ОПП возникает вследствие острого снижения клубочковой фильтрации (КФ) и проявляется расстройствами регулируемых почками параметров гомеостаза.
Является независимым фактором риска смерти, ассоциируется с высокой летальностью (от 28-90%)

ПОЧЕМУ ВОЗНИКЛА ПОТРЕБНОСТЬ В ПОНЯТИИ «ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК»?
Острая почечная недостаточность нередко обозначает уже состоявшийся процесс и система стратификации риска оказывается мало применимой
Трудность однозначной интерпретации показателей, характеризующих функцию почек, полученных в динамике различными методами (креатининемия? диурез? клиренсовые методы? цистатин С?)
Понятие «острое повреждение почек» предложено в 2004 году, позволяет определять прогноз и с большей обоснованностью определять стратегию лечения

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК
определение:
быстрое (в течение 48 часов) снижение функции почек (нарастание креатининемиии на 26,4 мкмоль/л или более; повышение креатининемии >50% (>1,5 раза) от исходной величины или снижение объема мочи (документированная олигурия при диурезе <0,5 мл/кг массы тела в час в течение более чем 6 часов
Для диагноза креатининемию необходимо определять не менее чем 2 раза в течение 48 часов
Acute Kidney Injury Network, 2012

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ
K-DIGO
ОПП – распространенное состояние
Может быть рано выявлено и предотвращено
ОПП сопряжено с серьезными и значительными проблемами (заболеваемость и смертность)
Определяет тяжесть состояния с высокой смертностью
Существуют способы ранней диагностики и предотвращения ОПП
Стоимость лечения пациента с ОПП очень высока
Тактика диагностики, лечения и предупреждения может существенно варьировать
Для унификации тактики ведения, снижения затрат на лечение и улучшения исходов необходимы согласованные рекомендации

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
ХБП любого генеза
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Аутоиммунные заболевания
Инфекции и обструкция мочевыводящих путей
Нефротоксичные лекарства (20%): НПВС, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина
Сепсис
Травма
Шок
Множественная миелома
Заболевания печени
Нарушения гемокоагуляции
Беременность
Расстройства электролитного гомеостаза
Острый инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Гиповолемия
Кардиохирургические вмешательства
Болезнь периферических артерий
Пациенты после рентген-контрастного исследования

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (23 ОИТ)
16% всех госпитализаций в ОИТ обусловлено острым повреждением почек
45% случаев острого повреждения почек связано с сепсисом
65% больных с острым повреждением почек погибает
15% больных с острым повреждением почек выписывается с дефектом почечной функции
Возраст, наличие сепсиса и диурез – независимые предикторы исхода
E. Andrikos et al., 2009

Причины ОПП

Классификация RIFLE (Risk [риск], Injury [повреждение], Failure [недостаточность], Loss of kidney function [утрата почечной функции], End-stage kidney disease [терминальная стадия болезни почек])

Клиническая картина острой почечной недостаточности (острого почечного повреждения)
Клинические проявления ОПП включают:
недомогание, слабость, бледность;
отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, вздутие живота;
олигоанурию (не всегда);
отеки (не всегда);
отек легких;
артериальную гипертензию;
сердечную недостаточность;
неврологические нарушения (судороги, кома).

Острые осложнения
Метаболический ацидоз
Гиперкалиемия (>6 ммоль/л)
Гипонатриемия
Уремическая энцефалопатия
Отек легких
Перикардит

Исходы ОПП

Формулировка диагноза ОПП

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ
Всегда значительно ухудшает прогноз
Часто своевременно не распознается
Чем тяжелее состояние пациента, тем выше вероятность острого повреждения почек
Чем больше пациент получает лекарств, тем выше риск острого повреждения почек

Диагностика ОПП
выявление азотемии, олигоанурии, установление причины ОПП
Алгоритм диагностики ОПП:
Оценка анамнеза, физикальных данных, результатов лабораторного и инструментального обследования;
подтверждение наличия олигоанурии (исключить преренальные причины и обструкцию мочевыводящих путей);
диагностика заболеваний, приведших к ОПП (особый акцент на установлении обратимых причин ОПП);
исключение нарушения кровоснабжения почек (тромботическая или эмболическая окклюзия почечных сосудов);
определение стадии ОПП.

Больные с диагностированным ОПП или находящиеся в группе риска должны быть под постоянным наблюдением
В мониторинг входят:
контроль диуреза, часовой предпочтительнее суточного;
объем потребляемой и вводимой жидкости – первым профилактическим мероприятием выступает восстановление нормального водного баланса, поэтому объем вводимой и выводимой жидкости должен строго учитываться;
масса тела – измеряется натощак дважды в сутки;
наблюдение за стулом;
пульсоксиметрия;
ЭКГ.
Из инструментальных методов назначают УЗИ – почки при ОПП обычно увеличены, а также рентгенографию грудной клетки с тем, чтобы обнаружить застойные явления, кровоток и другое.

Лечение ОПП
Цели лечения:
вывод из острого состояния (устранение шока, стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма и т.д.);
сохранение или восстановление почечной функции;
восстановление диуреза;
ликвидация азотемии, дизэлектролитемии;
коррекция кислотно-основного состояния;
купирование отеков, судорог;
нормализация артериального давления;
предотвращение формирования ХБП, трансформации ОПП в ХБП.

Принципы лечения ОПП

Лечение ОПП
Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны только при перегрузке объемом.
Отказ от нефротоксичных препаратов.
25–35 ккал/кг/сут и до 1,7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
Гемодиализ.

Перечень основных лекарственных средств
антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ);
20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;
натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);
5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;
допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;
адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

Преренальное ОПП
Главной составляющей лечения преренальной ОПП является лечение основного заболевания.
Терапия должна быть направлена на устранение причины гипоперфузии почки.
При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП, в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема рекомендуется использовать изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал). (2B, рекомендации KDIGO 3.1.1.)
У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП рекомендуется использовать вазопрессоры в комбинации с растворами

Ренальное ОПП
Нефротоксический ОТН – может быть вызван как эндогенными токсинами – противоопухолевыми препаратами, диуретиками, антибиотиками, так и эндогенными – инфекции, вирусы. Исключение действующего фактора немедленно улучшает функцию почек.

Ренальное ОПП
Лечение ренального ОПП в значительней мере зависит от характера вызвавшего ОПП заболевания.
- лечение заболевания, послужившего причиной ОПП,
- коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких)
Не использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом. (2C)

Постренальное острое почечное повреждение
Лечение постренальной ОПП требует обязательного участия уролога.
Основная задача терапии – как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки.
Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера.
При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется нефростомия.

Требующими немедленного замещения почечных функций считаются больные, имеющие следующие клинические и лабораторные показатели:
олигоанурия в течение 3 суток и более;
развивающийся отек легкого или головного мозга;
выраженный уремический синдром;
гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л плазмы крови;
концентрация мочевины плазмы >36 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л/сутки.

Заместительная почечная терапия при ОПП (показания к гемодиализу)

Профилактика ОПП и прогноз
Летальность после выписки из стационара в течение первого года для пациентов без ОПП составляет 10,7%, для пациентов, перенесших ОПП, возрастает до 23,2%.
Только адекватная, целенаправленная, контролируемая инфузионная терапия позволяет минимизировать риск развития почечного повреждения, а у пациентов с ОПП улучшить результаты лечения.
При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПП, составляет 90% в течение последующих 6 недель. Полное восстановление функций почек после ОПП отмечают в 35–40% случаев, частичное — в 10–15%, переход в ХБП — в 1–3% случаев.

Дальнейшее ведение:
Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП