Оптиконевромиелит, или болезнь Девика

Оптиконевромиелит (ОНМ, МКБ-10, G36.0) — оптикомиелит Девика, синдром или болезнь Девика — идиопатическое тяжелое воспалительное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся избирательным вовлечением в патологический процесс зрительных нервов и спинного мозга при относительной интактности структур головного мозга.

Sir Thomas Clifford Allbutt 1870г.: описание случая сочетания оптического неврита и острого миелита
Thomas Clifford Allbutt (1836 –1925)
Eugene Devic (1858 –1930)
E. Devic, F. Gault 1894г.: анализ 16 подобных случаев, введение термина «оптикомиелит», выделение в отдельную нозологическую форму

Эпидемиология
Преобладает среди представителей неевропеоидной расы
Европа: 1-5 % от всех демиелинизирующих заболеваний 0,3-4,4 на 100 000 населения
США: белое население: 1-2 % от всех демиелинизирующих заболеваний, афроамериканцы: 15%
Страны Азии (Индия, Китай, Сингапур): 10-36%; Япония: 20-30%
Россия: описаны единичные случаи
Соотношение женщин и мужчин 8:1 при ремиттирующей форме, 1:1 – при монофазной форме.
Возраст дебюта 1-77 лет, наиболее часто 35-47 лет
Единичные семейные случаи
Характерно сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями
В 30-50% случаев предшествует вирусная инфекция

Особенности патогенеза
В 2004 г. впервые выявлены специфические для ОНМ антитела NMO-IgG, что подтвердило аутоиммунные механизмы патогенеза оптиконевромиелита.
Мишенью антител является выделенный в 2005 г. аквапорин-4 — белковый канал, регулирующий водный баланс нервной клетки. Он тесно связан с гематоэнцефалическим барьером, с элементами декстрогликанового комплекса в области примыкания астроцитов к сосудистой стенке.
Антитела к аквапорину- 4

Особенности патогенеза
Заболевание поражает, как правило, зрительный нерв, хиазму, спинной мозг, гипоталамус, мозговой ствол.
Патофизиологически при ОНМ имеют место демиелинизация, некроз белого и серого вещества. Присутствует гиалиноз артерий спинного мозга среднего калибра, что обычно сопровождается некрозом спинного мозга.
В отличие от типичного РС в патогенезе ОНМ предполагается ведущая роль В-клеточно-индуцированных реакций.

Течение и прогноз ОМ
Течение ОМ:
Монофазное(10-20% случаев)
Ремиттирующее(80-90%).
Предикторы неблагоприятного прогноза:
ремиттирующее течение ОМ
высокая частота обострений в первые два года после первого проявления болезни,
тяжесть первой атаки
сопутствующие аутоиммунные заболевания

Клиника
Оптический неврит
Потеря зрения: полная или частичная; односторонняя или двусторонняя.
Болевой синдром в области орбит.
Позитивные зрительные феномены (мерцающие огни, пятна или линии).
Офтальмологическое обследование : нормальная картина глазного дна либо небольшая стушеванность дисков зрительных нервов и отек, в хронических случаях – атрофия и бледность дисков;
Исследование полей зрения: квадрантная, триквадрантная или би-темпоральная гемианопсия, периферические скотомы, утрата цветочувствительности.
Оптическая когерентная томография: истончение ретинальных волокон
Морфологическое исследование: демиелинизация и некроз, в основном в центральной части нерва; иногда – образование кист.

Клиника
Миелит
Пара- и тетрапарезы, потеря чувствительности, практически симметрично с двух сторон и нарушение тазовых функций, такие как дисфункция сфинктеров
В 1/3 случаев ремиттирующего ОМ: радикулярные боли, пароксизмальные тонические спазмы и симптом Лермитта.
Поражение ствола ГМ (17%):
Непрекращающаяся икота, тошнота и неукротимая рвота
Головокружение, потеря слуха, слабость лицевой мускулатуры, тригеминальные боли, диплопия, птоз и нистагм
Другие проявления (15%)
Задняя возвратная энцефалопатия, эндокринопатии (аменорея, галакторея, гиперпролактинемия)

Диагностические критерии оптического невромиелита(по: D. H. Miller и соавт, 2008)
Большие критерии : оптический неврит с поражением одного или обоих глаз;
поперечный миелит с клинической картиной полного или частичного поражения поперечника спинного мозга и гиперинтенсивным очагом в Т2-режиме МРТ, распрострненным на три и более сегмента спинного мозга;
отсутствие данных за саркоидоз, васкулиты, системную красную волчанку, синдром Шегрена или другое объяснение имеющимся проявлениям.

Малые критерии(по крайней мере один должен иметь соответствие):
МРТ головного мозга в норме или с изменениями, не удовлетворяющие полностью критериям Barkhof и МсDonald: отсутствие изменений при МРТ головного мозга при дебюте заболевания (на МРТ при ОМ могут выявляться: неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям, очаги в дорзальных отделах продолговатого мозга, или смежные, или не смежные с очагами в спинном мозге; очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга, «линейные» перивентрикулярные очаги или очаги в бледном шаре, не круглой формы и не распространяющиеся в паренхиму гемисфер в форме пальцев Доусона.)
позитивный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на NMO-IgG/антитела к аквапорину- 4;
Диагностические критерии оптического невромиелита(по: D. H. Miller и соавт, 2008)

Дифференциальная диагностика

Лечение
Иммуносупрессивная терапия
Глюкокортикостероиды
Цитостатики
Препараты антител (ритуксимаб)
Плазмаферез
Терапией выбора считают комбинацию преднизолона и азатиоприна
Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии у пациентов с ОМ формально не изучена. Имеются противоречивые сведения как об эффективности ИФНβ-1b, так и о его возможном негативном воздействии в отношении учащения
Обсуждается возможность использования новых иммуномодулирующих препаратов : токлизумаб, лаквинимод
Обсуждается возможность применения при ОМ внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больная Н., 1992 г. р.
Поступила в неврологическое отделение 16.08.15 с жалобами на пульсирующую головную боль, слабость в правых конечностях, онемение левой половины тела, жалобы появились 10.08.15 и нарастали постепенно.
Из анамнеза заболевания известно, что в июне 2015 года перенесла ретробульбарный неврит справа лечилась стационарно по месту жительства без существенной динамики.

шейного лордоза
18.08.15г
Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника до Th7 с контрастным усилением
На полученных МР- томограммах определяется снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвоночных дисков С4-5, С5-6, Тh2-3, Тh4-5, Тh5-6, Тh6-7, выпрямление шейного лордоза.
Спинной мозг на уровне С2-7 и Т2-6 утолщен, имеет неоднородный повышенный сигнал на Т2 – ВИ и пониженный сигнал на Т1-ВИ, толщиной в шейном отделе 0.9 см, в грудном 0.6 см
Отмечается компрессия дурального мешка на уровне протрузии межпозвонковых дисков.
После внутривенного введения контрастного вещества отмечается слабоинтенсивное негомогенное повышение сигнала на Т1 – ВИ от описанных изменений в спинном мозге.

18.08.15г
Головной мозг
На полученных МР – томограммах очаговых изменений в структурах головного мозга не выявлено.
Срединные структуры головного мозга не смещены.
Левый боковой желудочек головного мозга умеренно расширен. Правый боковой желудочек головного мозга и субарахноидальное пространство не изменены.
Ствол головного мозга, мозжечок, гипофиз – без особенностей.

11.09.15
Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника до Th9 с контрастным усилением
На полученных МР - томограммах по сравнению с исследованием от 18.08.15 отмечается отрицательная динамика – увеличился размер ранее описанных изменений в спинном мозге (два фокуса соединились между собой)
После в/в контрастного вещества отмечается повышение сигнала на Тh1-ВИ в спинном мозге на уровне С2-С6 позвонков, протяженностью 6,8 си и толщиной до 0.7 см (на уровне С4-С5 позвонков) на уровне Тh2-6 позвонков отмечается повышение сигнала на Тh1-ВИ местами.
В большей степени соответствует воспалительным изменениям в спинном мозге описанной локализации. Нельзя полностью исключить опухолевый процесс.
Без контраста
С контрастом

Зрение на правый глаз снижено, полуптоз верхнего века правого глаза.
OD: диск глазного нерва бледен, границы стушеваны
OS: диск глазного нерва бледно розовый, границы четкие.
Заключение:
Миопатия средней степени обоих глаз. Частичная атрофия зрительных нервов, более выраженная справа.
OD
OS

10.12.15
Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника до Th6
На полученных МР-томограммах определяется снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвонковых дисков: С5-6, Тh3-4, Тh4-5, Тh5-6.
Шейный лордоз сглажен.
Выявляется протрузия межпозвонкового диска С5-6 кзади. В спинном мозге на уровне С1-С6, а также Тh2 и ниже определяются зоны повышенного сигнала на Т2-ВИ, без четких границ.
Отмечается небольшая компрессия дурального мешка на уровне протрузии межпозвоночных диска.

10.12.15.
Головной мозг
На полученных МР - томограммах в стволе мозга справа, ножках мозга (больше справа), в таламусах, в валике мозолистого тела, в левой затылочной доле определяются зоны повышенного сигнала на Т2-ВИ, без четких границ.
Срединные структуры мозга не смещены.
Левый боковой желудочек головного мозга умеренно расширен. Субарахноидальное пространство не изменено. Мозжечок, гипофиз - без особенностей. Отмечается пристеночное усиление сигнала на Т2 – ВИ в основной и лобных пазухах, клетках решетчатого лабиринта, а также в клетках и пирамидке правой височной кости.

Антитела к аквапорину 4

29.12.15.
Головной мозг
На полученных МР-томограммах пониженного качества из-за артефактов от движения по сравнению с исследованием от 10.12.2015 г МРТ картина без существенной динамики: сохраняются описанные изменения в структурах головного мозга прежних размеров и локализации. Отмечаются признаки сфеноидита, левостороннего мастоидита и мезотимпанита.