Миома матки

Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия .
Миома встречается у 15 -17 % женщин старше 30 лет . Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) .
Термин “ миома матки “ является наиболее признанным
и широко употребляемым . так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки .
Другие названия этой опухоли ( “ фиброма “ ,” фиброми-
ома “ ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения .

Каждая миома матки является множественной . поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла .
Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен . Но достоверно установлено . что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль :
эстрогены стимулируют рост опухоли
прогестерон его подавляет .

Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно:
Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ) , а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию
У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего
при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол , а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона

В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов
У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т - , так и В - клеточного звена иммунитета
выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток
В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999 год )
Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед ) и у женщин с рецидивами миомы

Все это указывает на определенную роль иммунной системы в генезе опухолевого роста миомы матки .
Своеобразным иммуногенетическим маркером миомы матки является лейкоцитарный белок р53

Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки .
Выделяют 2 варианта :
больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем ) .
больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др . )

Топография :
узлы миомы матки поражают тело и дно матки (92 -95 % )
перешеек ( 4 -8 % )
влагалищную часть шейки матки - 1 %
межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 %
В структуре матки -
интерстициальные миомы - 45 %
подслизистые ( субмукозные ) - 20 %
субсерозные - 16 %
смешанные формы - 15 -20 %
шеечные узлы - 1 -2 %
Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность . Нет ни одной миомы , похожей на другую .

Макроскопически зрелая миома матки -
имеет псевдокапсулу
четко отграничена
не инфильтрирует близлежащие ткани
на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета
Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов
Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев
Но должна быть онкологическая настороженность -
более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме )
а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой .

Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу:
простая миома . развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии .Митозы отсутствуют .
пролиферирующая миома . обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия . Патологические митозы 25 % .
предсаркома . данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии .Патологические митозы достигают 75 % .

Симптоматология и клиническое течение .
Жалобы на циклические и ациклические кровотечения .
боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера . дизурические расстройства . запоры . бесплодие .
бели . анемию и слабость .
Основные симптомы -
патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея . у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах
полипах эндометрия и гиперплазии его .
вторичная железодефицитная анемия
боли у 50 -70% больных
бесплодие у 30% больных

Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры
нарушения функции смежных органов : запоры . дизурические расстройства при миомах больших размеров .
развитие гидроуретера . гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы
рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания .Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли . злокачественное ее перерождение . развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока .

Осложнения:
риск злокачественного перерождения до 1% ( в постменопаузе - 2.6 -3.7% )
в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% )
с раком молочных желез ( 1.3 -5.7% )
с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )

Диагностика миомы матки .
Дифференцировать -
маточная беременность
рак и саркома матки
воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования
старая нарушенная внематочная беременность
опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др . )
аппендикулярным абсцессом
нефроптозом ( тазовая почка )
опухоли забрюшинного пространства
опухоли . кисты и рак яичника

Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию .
Дополнительные методы исследования -
УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме )
гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия )
гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии )
рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки . желудка . кишечника

Вспомогательные методы исследовния -
лапароскопия
КТГ или ЯМР
пробное чревосечение

Группы риска по онкологической настороженности .
Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес .
Группы риска - больные . имевшие бесплодие эндокринного генеза
с миомой матки в период климакса и менопаузы
имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии
наследственная предрасположенность
с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий
больные . имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах

Лечение .
В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения . а также в качестве предоперационной подготовки с целью -
уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства
снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю
В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно . так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства . и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия .

В качестве адьювантной терапии больных миомой матки
широко используется антипрогестин - мифепристон . Клинический эффект препарата связывают со снижением
уровней прогестероновых рецепторов . экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ) .
Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного
воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата . что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние 20 лет в мировой гинекологической практике при миоме матки успешно применяется метод эмболизации маточных артерий ( ЭМА ) . Процедура заключается в проведении тазовой артериографии с последующей селективной эмболизацией мелких ветвей маточной артерии , кровоснабжающих миоматозные узлы . Как эмболизат .используют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 микрон . В миоматозных узлах происходит инфаркт . склерозирование и гиалинизация .

Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются -
быстрый рост опухоли
размеры опухоли до 12 -13 нед у женщин в возрасте до 40 лет
рост опухоли в период менопаузы
Субмукоз
шеечная миома
Перешеечные
рождающийся или родившийся субмукоз
субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту

интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов
некроз миоматозного узла любой локализации
миома с нарушением функции смежных органов
Менометроррагия
сочетание миомы матки и генитального эндометриоза
сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями )
сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии
сочетание миомы с раком гениталий любой локализации

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной . сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов .
При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии.
При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии .

На протяжении длительного периода гистерэктомия остается единственной рассматриваемой тактикой хирургического лечения больных миомой матки старше 40 – 45 лет . Это обоснованное лечение в данной ситуации и направлено на сохранение здоровья больной .
Отдельные авторы высказываются более определенно:
патогенетически обоснованным методом лечения больных миомой матки следует считать хирургическое вмешательство . В перименопаузальном периоде возникает необходимость выбора между тотальной и субтотальной гистерэктомией . Риск развития рака шейки матки после субтотальной гистерэктомией варьирует в пределах 0.5-1%.

Показания к гистерэктомии должны быть четко сформулированы и обоснованы с учетом возможностей современных технологий , составляющих альтернативу удалению матки (Давыдов А.И. Стрижакова М.А. 2009 год )

Спасибо за внимание