Острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях

Определение
Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, приводящих к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости, экскретируемых почками (Клин. рекомендации).
ОПН – состояние потенциально обратимое, поскольку почечная ткань обладает высокой регенераторной способностью.
ОПН большей частью осложняет тяжелые неотложные состояния (ИТШ, ДВС и др.) у 14% больных и сопровождается высокой летальностью (до 40-50%).

Анатомо-физиологические особенности почек
Для нормального функционирования почек необходим интен-сивный кровоток в них. Масса почек равна 1/200 массы тела, однако почки получают ¼ минутного объема крови (1,2-1,5 л).
На долю коркового слоя приходится основная масса протекающей через почки крови (85-90%), на медуллярный кровоток – остальная часть.
Сосудистая сеть клубочка образована приводящей артериолой (v.afferens) , она в капсуле Шумлянского-Боумена распадается на капилляры, которые сливаясь, образуют отводящую артериолу (v.еfferens), просвет её составляет ¼ сечения приводящей артериолы. За счет сужения v.еfferens обеспечивается высокое гидростатическое давление (ГД) и фильтрация в клубочке (фильтрационное давление у здоровых – 25 мм.рт.ст.).
Почки участвуют в поддержании гомеостаза посредством клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции и синтеза биологически активных веществ.

Фильтрационная функция почек
Основным звеном в патогенезе ОПН выступает ишемия почки (тубулорексис) или нефротоксикоз. Для сосудов коркового слоя почек свойственна склонность к вазоконстрикции, что связано с активацией ренин-ангиотензина.
В области сосудистого полюса клубочка располагается юкстагломерулярный аппарат. Вырабатываемый этими клетками гормон – ренин превращается в сильный вазоконстриктор – ангиотензин II, способствует продукции надпочечниками альдостерона. Этот аппарат регулирует тонус гломерулярных артерий, почечный кровоток и фильтрацию.
Величина фильтрационного давления определяется рядом факторов: ФД= ГД – (КД+ОД), где ГД – гидростатическое давление в капиллярах клубочков= 70 мм.рт.ст. при А/Д 100 мм.рт.ст., КД – внутрикапсулярное давление в капсуле Шумлянского, не>15 мм.рт.ст., ОД – онкотическое давление плазмы,=30 ммртст. Итого ФД у здорового человека =25ммртст.
Снижение ГД в капиллярах при гипотензии или повышении капсулярного давления при нарушениях оттока мочи приводит к падению фильтрации в клубочках.

Поражение канальцевого эпителия вызывает нарушение канальцевого транспорта, в 1-ю очередь, натрия. Повышение концентрации натрия в жидкости, поступающей в дистальный каналец, стимулирует секрецию ренина, что приводит к спазму афферентных артериол с уменьшением клубочковой фильтрации в нефроне.
Одновременно страдает и канальцевый аппарат почек, тубулярные клетки чувствительны гипоксии, повреждаются быстро, от зернистой дистрофии до тубулонекроза.
После отторжения некротизированного эпителия, обнажается базальная мембрана, при разрыве ее (тубулорексис), через стенку канальцев происходит утечка ультрафильтрата в интерстиций,→ к снижению диуреза, повышению интерстициального отека и внутрипочечного давления до «почечной глаукомы», сдавливая сосуды и элементы нефрона, больше нарушает их функции.
Функции канальцевого аппарата почек

Реабсорбционная функция почек
В каждой почке по 1 млн нефронов, общая длина канальцев – 70-100 км. Через мембраны этих клеток за сутки всасывается 180 л воды, 1 кг NaCl, 40г NaHCO3, 200г глюкозы.
Канальцевая реабсорбция является процессом актив-ным, АТФ-зависимым. Она наиболее актуальна для натрия, кальция, аминокислот, хлоридов и бикарбонатов, реабсорбирующихся после фильтрации на 99%, калий и магний на 90%. Реабсорбция воды завершается в собирательных трубочках.
Канальцевая секреция, также активный процесс, имеет значение для выделения ионов водорода, аммония, калия. Многие ксенобиотики, являющиеся слабыми кислотами и основаниями, также выделяются путем канальцевой секреции.
В почках вырабатываются ренин, эритропоэтин, активная форма витамина D, простагландины, брадикинин, урокиназа (синтетическая функция почек).

Нарушения водно-электролитного баланса
При ОПН чаще развивается внеклеточная дегидратация, обусловленная ↑ проницаемости сосудов, потерей жидкости при рвоте, сопровождается гемоконцентрацией (↑ гематокрита, эритроцитов, отсутствием отеков).
Внеклеточной дегидратации сопутствует клеточная гипергидра-тация больше всего из-за снижения Na в крови.
Электролиты участвуют во многих ферментативных процес-сах, в регуляции КЩР; определяют постоянство вне- и внутри-клеточной жидкости, которая везде одинакова и = 290 мм/л.
Основными ионами плазмы являются Na, Cl-, бикарбонаты, в межуточной жидкости ионы как в плазме, внутриклеточная жидкость содержит калий, магний, сульфаты, фосфаты, белки.
Важное значение имеет дискалиемия. Он является основным элементом клеточных структур. Участвует в проведении нервного импульса, в синтезе макроэргических соединений. Дефицит калия спровоцирует атонию, избыток – гипертонус мышц и возникает при гиперкатаболизме, дегидратации, ацидозе.

Водные сектора
Вес = 70 кг
Общая вода
(вес х 0,6) = 42 л
Внутриклеточная Внеклеточная (вес х 0,4) ( вес х 0,2)
28 л 14
Интерстициальная Внутрисосудистая
вес х 0,15 вес х 0,05
10,5 л 3,5 л

Классификация ОПН
Преренальная (ишемическая), обусловленная острым нарушением почечного кровотока (около 55% случаев).
Ренальная (паренхиматозная), возникшая вследствие поражения почечной паренхимы (у 40% больных).
Постренальная (обструктивная), развивающаяся вследствие острого нарушения оттока мочи (отмечается в 5% случаев).
Четко дифференцируется постренальная ОПН. В клинике инфекционных болезней встречаются пре- и ренальная ОПН.
Ренальная ОПН м.б. первичной и вторичной. При быстром восстановлении гемодинамики функция почек восстанав-ливается и купируется ОПН. При тяжелом, продолжитель-ном шоке после его купирования остаются проявления ОПН, это уже ренальная ОПН.

Преренальная острая почечная недостаточность (причины)
Системная вазодилатация (ИТШ при инфекционных заболеваниях, сепсисе, анафилаксия, применении вазодилататоров).
Обезвоживание при длительной рвоте, профузной диарее, длительном применении диуретиков или слабительных ЛС, ожогах, гипертермии.
Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения, особенно акушерские).
Заболевания печени с развитием печеночно-почечного синдрома.
Ингибиторы АПФ, сепсис; реноваскулярные болезни; рентгенконтрастные препараты.

Патогенез преренальной острой почечной недостаточности
Гипоперфузия почечной ткани в зависимости от выраженности и продолжительности вызывает обратимые и иногда необратимые изменения.
Гиповолемия приводит к стимуляции барорецепторов, что закономерно сопровождается активацией симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секрецией АДГ .
Включается почечный механизм ауторегуляции: снижается тонус афферентной артериолы и повышается тонус эфферентной артериолы, возникает дисбаланс в сторону афферентной вазоконстрикции с ишемией коркового слоя почки и снижением скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Ренальные факторы развития ОПН
Постишемическая ОПН развивается в ситуациях, перечисленных в этиологии преренальной ОПН; является неблагоприятным исходом преренальной ОПН при усугублении артериальной гипертензии (АГ) и ишемии почек.
Экзогенные интоксикации.
Гемолиз или рабдомиолиз.
Поражения почечных сосудов.
Травмы или удаление единственной почки.
Воспалительные заболевания почек, в том числе в рамках инфекционной патологии (ГЛПС, лептоспироз, малярия).
При инфекционно-токсической почке (ГЛПС) вирус поражает сосуды почек и выводится через почки.

Патогенез ренальной ОПН
Повреждающее влияние на почки вируса, цитокинов к ↑ проницаемости сосудов, плазморее, интерстициаль.отеку, сдавлению канальцев, приводящих артериол, к ишемии почек (больше в корковом веществе) и ↓фильтрации мочи;
Уменьшение доставки натрия и воды к дистальным канальцам, стимулирует секрецию ренина в macula densa, продукцию ренина, ангиотензина, к спазму гломерулярных артерий, нарастанию ишемии почек, ↓ почечного кровотока;
На фоне ишемии и гипоксии некроз эпителия дистальных канальцев, разрыв базальной мембраны, выход ультра-фильтрата в интерстиций, ↑отека («почечная глаукома»);
Параллельно ДВС-синдром с тромбозом капилляров клубочков и нарушение микроциркуляции в почках.
Фаза восстановления характеризуется медленной регене-рацией канальцевого эпителия почек, сопровождается развитием фазы полиурии.

Постренальная острая почечная недостаточность
Внепочечная обструкция: окклюзия мочеиспус-кательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом; случайная перевязка мочеточника во время операции.
Задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической нефропатии или в результате применения М-холиноблокаторов или ганглиоблокаторов).

Патофизиологическая характеристика ОПН
Состояние уремической интоксикации вследствие нарушения азотовыделительной функции почек
Нарушение водного баланса: общая гипергидратация, осмотическая гипотония, отечный синдром
Нарушение электролитного баланса : гиперкалиемия, гипокальцемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия
Нарушение КОС - метаболический ацидоз,
Нарушение нормотонии- гипотония в начальной стадии, тенденция к гипертонии в последующем ,
Прогрессирующая анемия -гемолиз, снижение резистентности эритроцитов, нарушение эритропоэза.

Стадии ОПН
лихорадочный (начальный) - 1-4 дня;
олигоанурический - 5-10-12 дни болезни;
полиурический период – 11-13 - 21 дни болезни;
период ранней реконвалесценции (восстановленного диуреза) - с 22 дня болезни.

Креатинин как критерий ОПП
Креатинин экскретируется только почками путем фильтрации, не подвергаясь реабсорбции, тем самым указывает на глубину поражения почечной паренхимы.
Концентрация креатинина в сыворотке крови является малочувствительным индексом.
Отчетливое нарастание уровня сыв. креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое.
Особенности кинетики креатинина в организме таковы, что рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением СКФ

Критерий диагностики и стратификации тяжести ОПП - диурез
Величина объема мочи (диурез) - интегральная, но малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, поскольку зависит от целого ряда экстраренальных и ренальных факторов.
Появление анурии является несомненным признаком тяжелого повреждения почек (выделение за сутки менее 5 мл мочи/кг массы тела) .
Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг как минимум следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови.

Лихорадка постепенно снижается (при ГЛПС), однако интоксикация нарастает: усиливается головная боль, сухость во рту, жажда, рвота, икота,
При значительной уремии появляется жидкий стул, может быть динамическая кишечная непроходимость, острые язвы желудка и кишечника.
Появляются боли в пояснице, животе, снижается диурез, ухудшается зрение.
Характерны пастозность век, одутловатость лица, бледность кожных покровов, полостные отеки на фоне гипергидратации,
Нарастает фаза гипокоагуляции ДВС: кровоизлияния в склеры, кожу, носовые кровотечения,
брадикардия, гепатомегалия, положительный симптом «поколачивания» по пояснице, олигоанурия.
Азотистые продукты угнетают иммунную систему, на этом фоне м.присодиниться вторичные инфекции (пневмония)
Клиника олигоурического периода ОПН 1

Период олигоурии ОПН 2
Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;
Гиперкалиемия проявляется нечасто, изменениями со стороны ССС (тупые боли, на ЭКГ острый зубец Т, расширение QRS, нарушение ритма и проводимости);
Клинические проявления азотемии – анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;
метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,
некардиогенный отек легких, ОРДС у взрослых,
умеренная анемия на фоне угнетения гемопоэза и гемолиза эритроцитов,

Период олигоурии 3
Профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),
Активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита) развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП.
Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран;
генерализованные инфекции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидозным сепсисом.

Субсклеральные кровоизлияния, симптом «красных вишень»

Клиника олигоанурии
ЦНС: головная боль, тяжесть, заторможенность, энцефалопатия, сонливость, отек мозга от гипергидратации, нейропатия, застойные соски зрительного нерва,
Сердечно-сосудистая система: Гиперволемия, гипергидратация, повышение АД, ЦВД,ОЦК, недостаточность миокарда, перикардит, анемия, снижение эритропоэза.
Система дыхания - гиперпноэ,интерстициальный отек легких, гидроторакс, бронхопневмонии, аттелектазы, выделительный трахеобронхит,
ЖКТ: рвота, диарея, стоматит, гингивит, глоссит, гастрит, энтерит, колит, эрозии желудка
Иммунодефицит: снижение клеточного и гуморального иммунитета.
ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции (изменения в гемостазе и геморрагический синдром)

ОАК - Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, плазматические клетки
ДВС - Тромбоцитопения, удлинение ВСК, АЧТВ, маркеры ДВС-синдрома - ПДФ, РФМК.
ОАМ - Протеинурия («белковый выстрел»), микро-, макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского
ОПН – Олигоанурия, нарастающая азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз
Лабораторные критерии олигоурического периода

Инструментальные исследования
ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.
Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).
УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях.

Появляется полиурия (5-10 л в/с), никтурия. Прекращается рвота, исчезают боли в пояснице и животе.
Нарастает сухость во рту, жажда, общая слабость. Сохраняется геморрагический синдром, могут присоединиться бактериальные наслоения.
Показатели креатинина и мочевины в крови постепенно нормализуются, дисэлектролитемия: гипонатриемия; гипокалиемия (риск аритмии); гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).
В пробе Зимницкого - гипоизостенурия, никтурия, может быть пиурия.
Клиника периода полиурии
(12-21 дни болезни)

Клиника периода ранней реконвалесценции
Наступление периода раннего выздоровления (с 22 дня болезни, при легкой форме– раньше), характеризуется уменьшением суточного диуреза до нормы.
Однако сохраняется постинфекционная астения, боли в пояснице, никтурия;
Могут быть гипертензия, бактериальные наслоения.

Программа интенсивной терапии в начальной стадии ОПН
Коррекция гиповолемии, выведение из шока: инфузионно-трансфузионная терапия под контролем ЦВД, АД, ЧСС, Нв, рО2, рСО2, диурез >50 мл /ч.
Инотропная поддержка: повышение СВ, ОЦК, при АД < 80 мм рт ст -допамин 2-5 мкг/кг, добутрекс -5 мкг/кг,
Коррекция газообмена:при SpО2 < 85% (N 94-98%) перевод на ИВЛ
Коррекция водно-электролитного баланса: Са, Na,Сl, коллоиды, кристаллоиды, полиионные растворы,
Коррекция КОС: при рН < 7,2 = бикарбонат Na 0,3-0,5 мэкв/л х (-ВЕ) х Вес тела (кг). Вводить 1/2 расчетной дозы.
Улучшение почечного кровотока: эуфиллин 6-8 мг/кг, допамин 2-3 мкг/кг, пентамин 0,5-1,0 мг/кг, Трентал 3-5 мг /кг, Курантил 2-3 мг/кг
Стимуляция диуреза: Лазикс 2-4 мг/кг.

Проводится комплексная терапия с учетом периода ОПН и выраженности основных патогенетических синдромов – интоксикации, ОПН, ДВС и развившихся осложнений, а также сопутствующих заболеваний.
Ранняя госпитализация - до 3-4 дня болезни.
Щадящая транспортировка.
Соблюдение постельного режима в соответствии с тяжестью болезни до конца периода полиурии.
Строгий учет водного баланса (в дневниках).
Рекомендуется щадящая диета без ограничения соли.
В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии они необходимы
Лечение острой почечной недостаточности

Общее количество вводимой жидкости до 5-6 д/б может превышать объем выводимой на 750 мл, на фоне ОПН - на 500 мл
5-10% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, физ.раствор с эуфиллином, реополиглюкин (1 раз) или растворы ГЭК (инфукол, хейстерил), гелофузин.
Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, убихинон).
Профилактика и лечение ИТШ, ДВС-синдрома.
Дезинтоксикационная терапия
(начальный период ОПН)

Коррекция уремической интоксикации
Инфузионная терапия: 10-20 % раствор глюкозы с инсулином, физ. раствор с эуфиллином, дисоль, 4% раствор соды, аскорбиновая кислота,
При тяжелых формах – альбумин, СЗП, ингибиторы протеаз, при показаниях - гемодиализ.
Не показаны реополиглюкин, ГКСТ только при коллапсе, отеке легких и мозга (возможно эрозирование слизистой ЖКТ)

Коррекция водно-электролитного баланса и КЩС в олигурический период
Объем вводимой жидкости не должен превышать объем потерь (моча, рвота, стул) не более, чем на 500 мл, «лучше не долить, чем перелить»
При олигоанурии на фоне стабильной гемодинамики лазикс в дозе 160-300 мг в/в после введения 4% р-ра гидрокарбоната натрия, СЗП.
При + ответе (100-200 мл мочи) повторно через 8-12 часов в той же дозе. При отсутствии эффекта после 2 введений указанных доз лазикса – перевод на гемодиализ.
При гиперкалиемии –глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10 % 20-30 мл/сутки

Показания на гемодиализ
(8-12 д/б)
Клинические: олигоанурия до 2-4 дней, анурия в течение суток,
токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, отек легких.
Лабораторные: азотемия- мочевина более 26-30 мм/л, креатинин более 400-600 мкм/л;
гиперкалиемия 6,0 ммоль/л и выше,
метаболический ацидоз с ВЕ-6 ммоль/л и выше, рН 7,35 и ниже.

Терапия в полиурическом
периоде ОПН
Коррекция водно-электролитного баланса –инфузионная (трисоль, дисоль, хлосоль, если потери более 5% от массы тела) и
пероральная регидратационная терапия (цитроглюкосолан, регидрон);
Препараты калия - калия хлорид 4 % до 20-60 мл/сут, панангин, аспаркам, «калийная» диета;
Коррекция ДВС-синдрома (ангиопротекторы, микроциркулянты);
Выявление и лечение бактериальных осложнений (пиелонефрит, пневмония)

Коррекция гиперкалиемии
1.На принципе физиологического антагонизма:
Глюконат кальция 10%-50 мл (в/в медленно). В 10 мл =93 мг
Хлористый кальций 10%-5-15 мл, в/в медл. В 10 мл=272 мг
2. Стимуляция диуреза (экскреции), применение лазикса в стадию функциональной ОПН
3. Миграция ионов между секторами:
-коррекция метаболического ацидоза под контролем рН и - ВЕ
-поляризующий р-р: глюкоза 40% -60, вит.В1, инсулин 10 ед
4.Применение ионообменных смол: ризониум А, Кейксилат 15-20 г., гемодиализ, ультрагемофильтрация.

Общеукрепляющая терапия (поливитамины, метаболические средства, ноотропы
Ангиопротекторы (аскорутин, дицинон, отвар плодов шиповника, клюквы)
Микроциркулянты (курантил, трентал).
Антибактериальная терапия (при бактериальных наслоениях)
Иммуностимулирующие (имунофан, ИФН-альфа, амиксин, циклоферон, галавит)
Лечение в периоде ранней
реконвалесценции

Астенический синдром ( 75%)
Сердечно-сосудистый синдром (25%)
Почечный синдром у 30-40% реконвалесцентов (боли, гипостенурия, пиелонефрит, тубулоинтерсти-циальный нефрит)
Неполный метаболический синдром (13%) –гиперин-сулинемия, дислипидемия, гиперурикемия
Гипоталамический несахарный диабет (0,5-1%)
Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС до 2 лет: 1 кв. - ежемесячно, далее – ежеквартально, 2-й год – 2 раза, каждые 6 месяцев
Последствия ГЛПС (по данным диспансерного кабинета ИКБ№4)