Отклонения от нормы при исследовании вульвы

Физиологические выделения
Физиологические выделения (бели) появляются почти исключительно в препубертатном периоде за 1—2 года до наступления менархе.
Их причиной являются чрезмерное выделение секрета железами шейки матки, транссудация жидкости во влагалище и слущивание эпителия как следствие начавшейся ациклической продукции эстрогенов. Микрофлора влагалища при этом нормальная и представлена в основном лактобациллами.

Физиологические выделения
Лечение
Врачу достаточно объяснить девочкам причину белей и правила ухода за половыми органами. Нередко это оказывается более действенным, чем беседа с матерью, которая может не знать особенностей процесса полового созревания, в частности о возможном появлении пременархальных белей.

Вульвит
Наиболее частыми заболеваниями в детской гинекологии являются вульвит и вульвовагинит, которые обычно связаны с эстрогенной недостаточностью.
В период полового созревания воспалительные изменения в области вульвы встречаются реже и иногда сочетаются с кандидозным вагинитом.

Вульвит
10-летняя девочка, осмотренная в связи с жалобами на зуд в области гениталий, Густой секрет между половыми губами. Недостаточная гигиена половых органов! Существует опасность развития вульвита,

Неспецифический вульвовагинит
Неспецифический бактериальный вульвовагинит является наиболее распространенной формой бактериальных вульвовагинитов. Он особенно часто встречается в возрасте от 1 года до 8 лет, соответствующем периоду гормонального покоя.

Неспецифический вульвовагинит
Неспецифический острый вульвит, о - диффузное покраснение инфантильной вульвы; б - абсцедирующий вульвит, выраженный отек вульвы.

Неспецифический вульвовагинит
суперинфекция при склерозирующем лишае;

Неспецифический вульвовагинит
Причины
Причиной острого и хронического воспаления при неспецефическом вульвите является недостаточная гигиена половых органов.

Неспецифический вульвовагинит
Виды неспецифического вульвовагинита
Песочный вульвит
Пеленочный дерматит
Вульвит барелин

Неспецифический вульвовагинит
пеленочный дерматит

Неспецифический вульвовагинит
Диагностика
Если вульвит сопровождается выделениями из влагалища, их подвергают микробиологическому исследованию. Выделения берут из верхней трети влагалища, а еще лучше — из заднего свода.
При обильных выделениях из влагалища следует обязательно выполнить кольпоскопию для исключения инородного тела влагалища.

Неспецифический вульвовагинит
Клинические проявления
Обычно вагинит имеет вторичный характер и развивается при вульвите вследствие распространения инфекции на влагалище.
Для острой стадии характерны гиперемия вульвы и преддверия влагалища, не имеющая четких границ, воспалительный отек малых половых губ и девственной плевы, желтоватый липкий налет, экскориации, остатки каловых масс в перианальной области, значительное скопление смегмы в складках между малыми и большими половыми губами и под крайней плотью клитора.
При хронической стадии кожа вульвы светлорозовая, на ней имеются следы расчесов, корки, попадаются также неизмененные участки. Перианальная область слегка гиперемирована, причем зона гиперемии имеет относительно четкие границы.

Неспецифический вульвовагинит
. Неспецифический острый вульвит, о - диффузное покраснение инфантильной вульвы; б - абсцедирующий вульвит, выражен­ный отек вульвы.
Неспецифический хронический вульвит, о - суперинфекция при склерозирующем лишае; б - пеленочный дерматит.

Неспецифический вульвовагинит
Жалобы
Зуд
Жжение
Дизурические явления
Выделения из половых путей
Общий дискомфорт

Неспецифический вульвовагинит
Важно следить за чистотой и сухостью половых органов, носить свободное нижнее белье из хорошо вентилируемой ткани. Это достигается механической очисткой кожи после стула, подмыванием и высушиванием кожи собственным полотенцем (лучше бумажным), отказом от ношения нижнего белья из синтетической ткани.
Целесообразно применение сидячих ванн (например, с бледно-розовым раствором перманганата калия по 5 мин 3 раза в день, отвар ромашки.). При кольпи­те для быстрого разрешения воспалительного процесса необходима местная терапия введением во влагалище с помощью одноразового мочевого катетера неспецифической антисептической мази, например тетрациклиновой (террамициновая мазь), поливидонйодного геля, а также противогрибковой мази или крема (нистатиновый крем).
При рецидивах показано непродолжительное лечение эстрогенсодержащими мазями.

Микотический вульвовагинит
Наиболее частым возбудителем грибковой инфекции является Candida albicans.

Микотический вульвовагинит
Причины
Инфекция передается от матери ребенку при рождении. Локализуется воспалительный процесс в основном в полости рта и в области наружных половых органов. В дальнейшем происходит распространение инфекции, которому способствуют:
длительная влажность кожи (использование непромокаемых штанишек, нейлонового белья, наличие выраженных кожных складок);
сахарный диабет;
кортикостероидная терапия;
ослабление местного иммунитета;
лечение антибиотиками;
иммуносупрессивная терапия;
тяжелая общая инфекция.

Микотический вульвовагинит
Клинические проявления
Мучительный зуд,
мокнутие и покраснение кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища,
часто белые творожистые наложения,
резко очерченные границы пораженной зоны

Микотический вульвовагинит
Грибковый вульвит, о - выраженный кандидозный вульвовагинит у грудного ребенка; б - хронический кандидозный вульвит у 9-летней девочки,

Микотический вульвовагинит
Лечение
Местно: кремы нистатиновый, миконазоловый, эконазоловый, клотримазоловый, изоконазоловый.
Внутрь (при генерализации инфекции): нистатин или противогрибковый препарат широкого спектра действия (например, кетоконазол в дозе 2,5—5 мг/кг в течение 1—3 нед).

Микотический вульвовагинит
Диагностика
Нативный препарат обрабатывают 20% раствором едкого кали, который, разрушая клетки тела, позволяет легко обнаружить нити гриба.
Культуральное исследование путем инокуляции материала в агар Сабуро, среду Никерсона, а так­же экспресс-тестов Mikro-Stix и Fungi-Quick.

Трихомоноз
Передача инфекции
Инфицирование происходит в основном втиранием. Новорожденная может заразиться от матери. В постпубертатном периоде передача инфекции происходит в основном половым путем.

Трихомоноз
Клинические проявления
Белые пенистые выделения со сладковатым запахом, часто, хотя и не всегда,
зуд, не столь мучительный, как при кандидозе.
В основном поражается эстрогенизированный эпителий, хотя грибковый вагинит возможен и в период гормонального покоя. Чаще инфекция бывает смешанной (грибы с кокками и кишечными бактериями) и клинически проявляется картиной гранулезного кольпита.

Трихомоноз
Диагностика
В нативном препарате из влагалищного секрета легко выявить грушевидные клетки с подвижными жгутиками, толчкообразное перемещение отдельных клеток.

Трихомоноз
Лечение
Местное применение или назначение внутрь метронидазола или тинидазола.

Гарднереллез
Передача инфекции
Инфекция передается в основном половым путем.
возбудитель Gardnerella vaginalis

Гарднереллез
Клинические проявления
Сам по себе возбудитель Gardnerella vaginalis не вызывает воспаления, но, изменяя рН среды влагалища, способствует размножению его микрофлоры. При нанесении раствора едкого кали на нативный препарат появляется характерный рыбный запах

Гарднереллез
Лечение
Лечение, как и при трихомонозе, заключается в местном применении производных имидазола.
Важно лечить также полового партнера.

Хламидиоз
Передача инфекции
Клиническое значение хламидиоза столь же велико, как и гонореи. Эти два заболевания имеют одинаковые пути передачи инфекции.

Хламидиоз
Клинические проявления
Существуют различные серотипы хламидий (A—L). Клиническая форма поражения зависит от серотипа возбудителя.
Так, серотипы А—С вызывают трахому, серотипы D—К — конъюнктивит новорожденных, уретрит, цервицит, сальпингит, а серотипы L1— 3 — венерическую лимфогранулему. Для детского гинеколога имеет значение коньюнктивит новорожденных, симпо-томы которого напоминают бленнорею, хотя воз­можно также поражение влагалища.

Хламидиоз
Диагностика
Диагностика основывается на выявлении специфического антигена с помощью ПЦР.

Хламидиоз
Лечение
У детей препаратом выбора является эритромицин. Следует лечить хламидиозный цервицит у матери ребенка.

Сращение половых губ (синехии)
Сращения половых губ в детском возрасте наблюдается относительно часто.

Сращение половых губ (синехии)
При сращениях половых губ речь идет о склеивании малых половых губ, которое может имитировать аномалию развития. Полное склеивание вызывает картину ложного урогенитального синуса.

Сращение половых губ (синехии)
Причины
Причиной сращений половых губ бывает воспалительный процесс, приводящий к склеиванию малых половых губ.
Подобные изменения при рождении не наблюдаются, они обычно появляются в возрасте от 1 года до 6 лет.
Воспалительные изменения, которые приводят к склеиванию малых половых губ, часто остаются незамеченными матерью. Образованию сращений способствуют слишком редкая смена пеленок и избыточное применение кремов, содержащих оксид цинка.

Сращение половых губ (синехии)
Клинические проявления
Как и при высокой девственной плеве, при сращениях половых губ моча во время мочеиспускания может затекать непосредственно во влагалище и после его завершения вытекать каплями какое-то время. Это может послужить основанием для ошибочной диагностики пузырно-влага-лищного свища.

Сращение половых губ (синехии)
Сращения половых губ.
о - вид промежности при частом смазывании кремом, содержащим оксид цинка, и недостаточном туалете кожи;
б - небольшое отверстие в сросшихся малых половых губах;
в - фотография промежности той же девочки, что и на рис, б, сделанная через 2 нед после применения эстрогенсодержащего крема.

Сращение половых губ (синехии)
. 4-летняя девочка: сращение малых половых губ.

Сращение половых губ (синехии)
Лечение
Лечение заключается в местном применении эстриолсодержащих кремов, которые осторожно втирают в область половых губ и сращений. Нередко уже при первом обращении к врачу удается осторожным отведением половых губ большими пальцами устранить сращения между ними.
После этого необходимо лечение эстрогенсодержащими кремами для профилактики новых сращений. Рассекать сращения приходится чрезвычайно редко, хотя, к сожалению, в некоторых руководствах рекомендуют делать это.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Причины
Склерозирующий лишай наблюдается преимущественно в постменопаузальном периоде, однако характерная для этого заболевания атрофия кожи перианальной области и вульвы возможна также в детском и юношеском возрасте. Причина заболевания не известна.
Недостаточная выработка эстрогенных гормонов у девочек скорее является способствующим фактором. У девочек, больных склерозирующим лишаем, часто обнаруживают дисгенезию гонад.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Склерозирующий лишай у 6-летней девочки. Отек в области крайней плоти и малых половых губ, кровоизлияния и следы расчесов с обеих сторон.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Клинические проявления
Наиболее ярким симптомом заболевания является мучительный зуд. При осмотре отмечаются выраженное истончение кожи («пергаментная» кожа) вульвы, отсутствие на ней складок и легкая ранимость. Из-за расчесывания на коже могут появляться петехии.
Другой формой заболевания является гиперпластический дистрофический лишай с кератозом вульвы, ее отеком, утолщением кожи, истончением малых половых губ и сращениями между ними.
Заболеванию иногда сопутствует грибковая инфекция, вызванная Candida albicans, которая вначале бывает единственной причиной зуда, а сохранение симптомов заболевания нередко рассматривают как неэффективность терапии. С началом выработки эндогенных эстрогенов в течении склерозирующего лишая намечается улучшение.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Склерозирующий лишай у девочки 2 лет 6 мес. Видны наметившиеся сращения половых губ и петехии.

Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Лечение
Для лечения применяют 1—2% прогестероно-вую мазь (прогестерона 1,0, жирной мази Нерибас до 100,0).
Применение кортикостероидных мазей должно быть по возможности недлительным, после уменьшения симптомов заболевания их следует заменить инертными мазями
(Эуце-рин рН5, Бепантен), при этом важен тщательный уход за половыми органами.

Остроконечные кондиломы
Иногда у детей и подростков встречаются характерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности папилломатоз вульвы и остроконечные кондиломы. Возбудителем этих заболеваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).