Пациент и его самореализация, права и свободы (часть 2)

Врачебные ошибки: определение, причины и меры профилактики.
Модели взаимоотношений врача и пациента.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Вопросы:

Врачебные ошибки
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Под врачебной ошибкой принято понимать добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях при отсутствии элементов небрежности и преступной халатности.
Врачебная ошибка не является юридической категорией. В действиях врача, приведших к ошибке, не содержится признаков преступления, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия.
Ошибки надо отличать от невежественных действий врача.
Под врачебным невежеством понимается отсутствие у врача элементарных медицинских знаний, т.е. незнание тех основ медицинской деятельности, которые врач знать обязан. Невежество выходит за рамки понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как преступление.

Медицинские преступления
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Это прежде всего нарушение медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей правовых норм, направленных на охрану здоровья и жизни граждан.
За совершение преступления при оказании медицинской помощи наступает дисциплинарная, административная или уголовная ответственность в соответствии с законами РФ.
(ст. 116, 118, 172, 221 УК РФ) Организация контроля качества и безопасности медицинской деятельности предусмотрено в ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в России», ст. 85, 87, 88).

Наиболее опасные медицинские преступления, затрагивающие интересы пациента:
причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
• причинение вреда здоровью по неосторожности;
• принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;
• заражение пациента ВИЧ-инфекцией;
• незаконное производство аборта;
• неоказание помощи больному;
• незаконное помещение в психиатрический стационар;
• нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения;
• незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов;
• незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;
• служебный подлог, получение взятки.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Врачебные ошибки чаще всего выявляются:
В лечении терапевтических больных:
В процессе собирания анамнеза.
При использовании основных методов врачебного обследования больного.
В лечебно-профилактических рекомендациях.
При медикаментозном лечении:
Медикаментозная полипрагмазия (необоснованное назначение многих препаратов).
Применение лекарств в неправильных дозировках.
Недоучет возможных побочных реакций при назначении лекарств.
В профилактике:
В процессе диспансеризации.
В процессе проводимых прививок.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Врачебные ошибки: причины
Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые врач не в состоянии.
К ним относятся:
отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии);
плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ;
несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом);
недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Врачебные ошибки: причины
чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);
индивидуальные особенности организма пациента;
ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения).
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Врачебные ошибки: причины
Врачебная ошибка, в основе которой лежат субъективные причины, необходимо обозначать как «медицинский деликт».
Деликт (от лат. delictum – нарушение, вина) – то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение). Деликт – незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.
Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые врач может и обязан повлиять.
К ним относятся:
степень профессиональной подготовки врача, его квалификация, практический опыт, особенности личности врача.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Ятрогении
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.
Действия врача могут быть:
1) ошибочными, необоснованными;
2) правильными, правомерными с позиций сегодняшнего дня;
3) вынужденными, умышленно направленными на временное
создание ятрогенной патологии.

Врачебные ошибки: виды
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза;
лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов;
лечебно-технические – неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций;
организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса;
ошибки ведения медицинской документации;
ошибки поведения медицинского персонала.

В целях предотвращения врачебных ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходимы:
постоянный анализ причин врачебных ошибок, открытый разбор на различных конференциях, собраниях;
постоянное повышение профессиональных знаний и компетенции;
формирование культуры клинического мышления;
особое значение приобретает воспитание широко мыслящего, всесторонне образованного специалиста, способного разумно использовать возможности медицины, способного к устранению собственных недостатков.
«Я не постеснялся бы считать причиной
той или другой ошибки свое незнание
или свою неопытность… Я считал
своим врачебным долгом откровенно
рассказать читателям о своей
врачебной деятельности и ее
результатах, так как каждый
добросовестный человек, особенно
преподаватель, должен иметь своего
рода внутреннюю потребность
возможно скорее обнародовать свои
ошибки, чтобы предостеречь от них
других людей, менее сведущих».
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Н.И. Пирогов (1810-1881)

Модели взаимоотношений врача и
пациента:
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Патерналистская модель:
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Отношение между врачом и пациентом подобны отношениям между отцом и ребенком. Стремление помочь страдающему. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Гиперответственность врача.
Достоинства: связь между врачом и пациентом воспроизводит не только наилучшие образцы родственных отношений, но и целебность самого отношения врача к больному.
Недостатки: ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние.

Контрактная модель:
Взаимодействие врача и пациента осуществляется на принципах общественного договора.
Каждая сторона берет на себя определенные обязательства и достигает определенной выгоды.
Пациент ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения соответствующих врачебных рекомендаций и правил.
Для реализации контрактных отношений существенно важны принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости.
Достоинства: четкая юридическая и медицинская определенность и регламентация услуг, определяющих взаимные обязательства врача и пациента.
Недостатки: формальная сторона (юридическая) может возобладать в отношениях между врачом и пациентом, что влечет за собой принижение роли ценностей гуманистического характера.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Техническая (инженерная) модель:
Пациент воспринимается врачом как безличный механизм.
Задача врача – исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме.
Основное внимание обращается на методы диагностики: оценка физиологических параметров, биохимии, рентгена и др.
Достоинства:
стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки.
Недостатки:
деперсонализация – уход от личности пациента в работе врача;
следование принципу «лечить болезнь, а не больного»;
пациент не участвует в обсуждении процесса лечения.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Коллегиальная модель:
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Равноправие врача и пациента. Максимальное информирование пациента, совместное принятие всех решений, разделение ответственности.
Достоинства: создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога.
Недостатки: этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели.

Модели взаимоотношений врач - больной
(по К. Бери (Великобритания)):
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Родитель:
врач принимает решение вместо пациента;
полное послушание пациента;
недостаточное информирование пациента.
Борец с болезнью:
сотрудничество врача и пациента в рамках терапевтических отношений;
максимальное лечение и оптимальная забота о больном человеке - основная формула этой модели.

Модели взаимоотношений врач - больной
(по К. Бери (Великобритания)):
Хороший инженер-технолог:
личностный контакт врача и пациента слабый;
непродолжительность общения врача и пациента;
врач - это специалист узкого профиля;
перед врачом - не личность пациента, а его болезнь.
Подрядчик:
врач - субъект деловых взаимоотношений, при которых каждая сторона имеет свои права и обязанности.
Учитель:
врач - специалист, он преподает пациенту науку о здоровье и здоровом образе жизни с целью профилактики заболеваний.
Договор о взаимной преданности:
вовлеченность врача и пациента в процесс лечения;
отношения врача и пациента строятся, как правило, на основе заинтересованного участия в лечебном процессе, на основе взаимодоверия.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Выводы по теме:
Развитие современной медицины и потребности общества в качественной медицинской помощи выявляют научную и практическую необходимость четкого определения и регулирования следующих моментов:
пределы компетенции медицины по охране здоровья человека - ее лечебно-диагностические, медико-профилактические и фармацевтические аспекты;
основные этико-юридические понятия, которые в настоящее время широко применяются, но по-разному трактуются;
врачебное и медицинское вмешательство;
врачебные, фельдшерские, сестринские действия и процедуры;
единые правила ведения медицинской документации;
реальные права медицинского и фармацевтического персонала и их обязанности;
порядок получения информированного согласия пациента и его оформление в медицинских документах;
правомерность различного рода расписок пациентов, практикующихся в настоящее время.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Рекомендации:
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
При изучении данной темы следует обратить внимание на то, что большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья пациента, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают.
В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных.
Пациентам безразличны политические, экологические и социально-культурные аспекты здравоохранения, когда они приходят к врачу.
Пациент хочет получить квалифицированную конкретную помощь, знать свои права и обязанности, а также права и обязанности медицинского работника. То есть речь идет прежде всего о взаимоотношения пациента и медицинского работника, которые имеют свою регламентацию.

Рекомендуемая литература:
1. Кассирский И.А. О врачевании. – М., 1970, - 272 с.
2. Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М., 2005, - 395 с.
3. Крылова Н.Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссии, поиск решений. Изд. «Инфа-М», 2006, - 254 с.
4. Лоун Б. Утраченное искусство врачевания. – М., 1998, - 368 с.
5. Магазаник Н.А. Искусство общения с больным. - М., 1999, - 112 с.
6. Пашинян Г.А. и др. Правовая грамотность врачей стоматологов. – М., 2004, - 232 с.
7. Сергеев Ю.Д. Медицинское право. – М., 2007.
8. Свердлин Д.С., Шляпникова М.Н. Дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы//Биоэтика, 2008, №1.
9. Ушаков Е.В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. – М., 2004.
10. Шишов М.А., Нестеренко Ю.М. Врач: права, обязанности, ответственность. Изд. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2008. 220 с.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского