Периоды родов. Партограмма

-
Роды - это безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости (жизнеспособности)
Началом родов считают:
Появление регулярных схваток, через 10 -15 минут, которые становятся чаще и сильнее.
Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева.
Отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.
Появление плодного пузыря (передние воды).

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНЫХ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ) РОДОВ:
Одноплодная беременность
Головное предлежание плода
Соразмерность головки плода и размеров таза матери
Здоровье плода при нормальном функционировании плаценты
Доношенная беременность (38-40 нед)
Координированная родовая деятельность, не требующая коррекции
Нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу
Своевременное излитие околоплодных вод (раскрытие ш/м 6-8 см-активная фаза I периода родов)
Отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств в родах
Продолжительность родов: первородящие-7-14 часов, повторнородящие 5-12 часов
Отсутствие у ребенка гипоксических, травматических, инфекционных осложнений, аномалий развития, уродств
Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом не превышает 0,5% массы тела роженицы

РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ СХВАТОК И ПОТУГ
Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают с началом родов, способствуют сглаживанию шейки матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию маточного зева.
Потуги - к сокращению мышцы матки добавляются сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса, тазового дна и диафрагмы. Потуги возникают в период изгнания плода.

Контракция (сокращение) мышечного волокна – в паузах устраняется полностью.
Ретракция (смещение) мышечных пластов - в паузах сохраняется.
Дистракция (растяжение) нижнего сегмента матки и шейки матки, что приводит к формированию (раскрытию) маточного зева

ТРОЙНОЙ НИСХОДЯЩИЙ ГРАДИЕНТ
Водитель ритма( пейсмейкер) –группа клеток в трубных углах матки.
1. доминанта дна
2. тело матки
3. нижний сегмент матки
Реципрокность (взаимосвязанность сократительной деятельности тела, нижнего сегмента и шейки матки)
Координированность (согласованность) сокращений матки по вертикали и горизонтали

Контракционное кольцо- граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом
Внутренний пояс соприкосновения- плотно прилегающий к предлежащей части плода, охватывающий её кольцом, нижний сегмент матки.
Наружный пояс соприкосновения- граница между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз)

МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.
Первородящая.
Начинается со стороны внутреннего зева.
Наружный зев раскрывается при полном раскрытии внутреннего зева.
(когда ш/м сглаживается, отсутствует цервикальный канал)
Повторнородящая.
Одновременное раскрытие внутреннего и наружного зева

ПЕРИОДЫ РОДОВ
I период-(раскрытия) промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки
II период-(изгнания) промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода
III период-(последовый) промежуток времени от рождения плода до рождения последа(пуповина, плацента, плодные оболочки)

1 ПЕРИОД РОДОВ
Первый период родов длится от начала первых регулярных схваток (не реже 1 в 10 минут) до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 5-6 до 14 часов, а у повторнородящих от 4-5 до 9 часов.
В первом периоде выделяют три фазы:
1.Латентная
2.Активная
3.Фаза замедления

1.Латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; возможно назначение спазмолитических препаратов.
2.После раскрытия шейки матки на 4 см начинается активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства женщин составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см.
3.Третья фаза первого периода родов – фаза замедления; начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ И РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ

ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Преждевременное – до начала родов.
Раннее- до полного раскрытия шейки матки.
Своевременное-к полному раскрытию.
Запоздалое или позднее- после полного раскрытия.

ВТОРОЙ ПЕРИОД.
С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов (изгнание плода)-схватки переходят в потуги (рефлекторно возникают сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы.), который заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов головка плода проходит широкую и узкую части полости малого таза, испытывая определенное механическое давление со стороны замкнутого костного кольца малого таза, после чего она опускается на тазовое дно.

Продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30—120 мин, у повторнородящих — 15—120 мин. Обычно 8—10 схваток-потуг достаточно для рождения плода.
Во II периоде головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 30 – 40 минут у первородящих и 20 – 30 минут – у повторнородящих. Определение высоты расположения головки плода осуществляется наружными приемами или влагалищным исследованием. Потуги эффективны при головке расположенной в узкой части таза или на тазовом дне.

III ПЕРИОД – ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ (ОТДЕЛЕНИЕ) - И (ВЫДЕЛЕНИЕ) РОЖДЕНИЕ ПОСЛЕДА
Третий период родов – последовый определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. Длительность 5-20 минут.
В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения. Выделяется 100-300 мл крови.
Норма: до 400 мл или 0,55 массы тела.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА:
Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище;
Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 – 10 см от вульварного кольца;
Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Дно матки поднимается вверх, и располагается выше и вправо от пупка.
Довженко – роженице предлагают глубоко вдохнуть и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
Микулича - позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.
Клейна - удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Способ Абуладзе (29)
Способ Гентера (30)
Способ Лазаревича-Креде (31)

ПАРТОГРАММА
Это графическое изображение прогрессивного течения родов. Информация, зарегистрированная таким образом, может быть различной в разных родильных отделениях, однако такие основные моменты, как раскрытие шейки матки, опускание головки плода (измеряемое в сантиметрах выше или ниже седалищных остей), наличие мекония, частота сердечных сокращений плода и аналгезия, в целом существенно не расходятся.

КАКИЕ ДАННЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПАРТОГРАММУ?
Паспортные данные роженицы (ФИО полностью, количество беременностей и родов, дата и время поступления, время отхождения вод, время б/в периода)
Данные о состоянии плода (сердцебиение, состоянние околоплодных вод, конфигурации головки плода)
Данные о состоянии роженицы (раскрытие шейки матки, маточные сокращения, пульс, АД, температура, моча: протеин, ацетон, объем)
Данные о применяемых лекарствах

КОГДА И КАК ВНОСЯТ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ?
Паспортные данные вносятся полностью, без сокращений в верхний раздел партограммы

КОГДА И КАК ВНОСЯТ СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ПЛОДА?
Частота сердечных сокращений плода фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой (●). Жирные горизонтальные линии по отметкам 120 и 160 обозначают пределы нормы. Нахождение точки выше 160, говорит о тахикардии плода, ниже 120 – о брадикардии.

КОГДА И КАК ВНОСЯТ СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ПЛОДА?
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании, каждые 4 часа:
О – плодный пузырь цел
С – околоплодные воды светлые, чистые
М – воды с меконием
К – примесь крови в водах
В – патологические выделения воспалительного характера
Конфигурация головки:
0 - конфигурации нет
+ - швы легко разъединяются
++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ - швы находят друг на друга, не разъединяются

КОГДА И КАК ВНОСЯТ СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РОЖЕНИЦЫ?
Раскрытие шейки матки
Если при поступлении открытие шейки матки от 1 до 3 см, отмечать * в см относительно вертикальной оси ПГ. – в части латентной фазы 1 периода родов, с 4 см - на линии бдительности. (По вертикали, каждая цифра означает раскрытие шейки матки в сантиметрах. Внизу по горизонтали - каждое разделение означает 1 час)
Если при поступлении роженицы открытие 2 см, а при повторном осмотре через 4 часа - больше 4 см, то перенести * на линию бдительности пунктиром и продолжать наблюдение.
Если при поступлении роженицы открытие шейки 4 см и более, то * нужно поставить на линии бдительности.

ПРОХОЖДЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА ОЦЕНИВАЮТ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА ПРИ ПОМОЩИ ПРАВИЛА 5-5

КОГДА И КАК ВНОСЯТ СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РОЖЕНИЦЫ?
Маточные сокращения
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности.
Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение.
Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток:
точки - слабые схватки продолжительностью до 20 сек.
косая штриховка - умеренные схватки продолжительностью 20-40 сек.
сплошная штриховка - сильные схватки продолжительностью ≥ 40сек

КОГДА И КАК ВНОСЯТ СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РОЖЕНИЦЫ?
Пульс каждые 30 минут отмечается точкой (•)
Артериальное давление фиксируется каждые 4 часа
Температура фиксируется каждые 4 часа
Моча
Количество, качество и цвет мочи: записывается при каждом мочеиспускании
Протеин, ацетон: записывается при патологических родах

КОГДА И КАК ВНОСЯТ ДАННЫЕ О ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛЕКАРСТВАХ?
Доза окситоцина и скорость введения
При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут
Полученные лекарства
Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств

ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ
Признаки, указывающие указывающие на удовлетворительное течение первого периода родов:
– регулярные схватки с прогрессирующим увеличением их частоты и продолжительности;
– скорость раскрытия шейки не менее 1 см. в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки на или левее линии тревоги);
– шейка хорошо прилежит к предлежащей части
Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение первого периода родов:
– Нерегулярные и редкие схватки после завершения латентной фазы;
– ИЛИ скорость раскрытия шейки меньше 1 см в час в течение активной фазы родов (раскрытие шейки справа от линии тревоги);
– ИЛИ шейка плохо прилежит к предлежащей части.

ТЕЧЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ
Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов:
– постоянное опускание плода по родовому каналу;
– начало фазы изгнания (потужного периода).
Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение второго периода родов:
– отсутствие продвижения плода по родовому каналу;
– нарушение нарушение изгнания изгнания в течение течение поздней поздней (потужной потужной) фазы.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
Если частота частота сердечных сокращений плода патологическая <100 или > 180 ударов в мин. Можно предположить дистресс плода
Положение или предлежание плода, отличное от переднего вида затылочного предлежания с нормально ориентированным теменем, рассматривается как неправильное положение плода или неправильное предлежание
Если наблюдается неудовлетворительное течение родов или затяжные роды, постарайтесь устранить причину медленного прогресса в родах

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИНЫ НА НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ДИСТРЕССА:
Если пульс женщины учащается, можно предположить обезвоживание или наличие сильных болей. Необходимо убедитьсч, что женщина получает достаточное количество жидкости перорально или внутривенно и обеспечить адекватную анальгезию
Если у женщины снизилось артериальное давление, можно предположить кровотечение
Если в моче женщины присутствует ацетон, можно предположить недостаточное питание и перелить декстрозу в/в