Первичный и гематогенный туберкулез. Патологическая анатомия

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но чаще патологический процесс развивается в легких.
Туберкулез имеет ряд особенностей, отличающих его от других инфекций. Они представлены:
1. Убиквитарностью (от лат. Ubique – повсюду)инфекции. Это означает, что туберкулез встречается повсеместно.

2. Двуликостью туберкулеза, который в зависимости от соотношений иммунитета и аллергии, может быть проявлением как инфицированности, так и болезни.
3. Полиморфизм (разнообразность) клинико-морфологических проявлений.
4. Хроническим волнообразным течением – чередованием вспышек и ремиссий заболевания.

Возбудитель – Mycobacterium tyberculosis. Патогенными для человека являются человеческий и бычий типы микобактерий.
Источником заражения туберкулезом является больной человек или животное, выделяющие микобактерии во внешнюю среду. Возбудитель может проникнуть в организм через дыхательные пути, реже – через желудочно-кишечный тракт, редко – через кожу, среднее ухо, конъюнктиву век, через плаценту.

Различают три основных вида патогенетических и клинико-морфологических проявлений туберкулеза:
- первичный туберкулез;
- гематогенный туберкулез;
- вторичный туберкулез.

Первичный туберкулез характеризуется:
1. Развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом.
2. Сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа.
3. Преобладанием экссудативно-некротических изменений.
4. Наклонность к гематогенной и лимфогенной генерализации.
5. Параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов и т.д.

Внедрение микобактерий туберкулеза в организм вызывает в нем сложные реактивные перестройки. До формирования специфических локальных изменений возникает бактериемия, на которую организм отвечает общими реакциями иммунной системы (период латентного микробиоза). Отмечается гиперплазия макрофагальных и плазмоклеточных элементов. Воздействие различных фракций (белковых, полисахаридных) микобактерий туберкулеза на макроорганизм сопровождается развитием сенсибилизации и иммунных реакций: гуморальной (с участием В-лимфоцитов) и клеточной (с участием Т-лимфоцитов).

Морфологическую сущность ГНТ составляет сосудисто-экссудативная реакция, возникающая при активации В-лимфоцитов, трансформации их в плазматические клетки, с накоплением антител к фракциям возбудителя туберкулеза; комплексы антител и антигена микобактерий оказывают токсическое действие на ткани. Могут возникать смешанные тканевые реакции с проявлением ГЗТ и ГНТ.
Для туберкулеза характерна постоянная смена экссудативных реакций, совпадающих с клинической вспышкой болезни, на продуктивные гранулематозные, соответствующие повышению иммунитета и затуханию процесса. Все это создает полиморфную морфологическую картину и обуславливает разнообразие клинических вариантов туберкулеза.

Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс.
В состав его входят:
1) первичный аффект – очаг поражения непосредственно в том органе, куда проникли возбудители;
2) лимфангит – пораженное специфическим воспалительным процессом лимфатические сосуды, по которым бактерии туберкулеза распространяются из первичного аффекта в регионарные лимфоузлы;
3) лимфаденит – сами лимфатические узлы с характерными воспалительными изменениями.

Варианты течения первичного туберкулеза:
1. Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса.
- Первичный легочный аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается оссификации; заживший аффект называют очагом Гона.
- На месте туберкулезного лимфангита вследствие фиброзирования туберкулезных бугорков возникает фиброзный тяж.
- Пораженные лимфатические узлы петрифицируются и оссифицируются.
- На месте туберкулезной язвы в кишке образуется рубчик.

2. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в 4-х формах: гематогенной, лимфогенной, роста первичного аффекта и смешанной.
А. Гематогенная форма прогрессирования связана с попаданием микобактерий в кровь, проявляется в двух формах:
- милиарной, для которой характерно появление в органах множественных просовидных туберкулезных бугорков;
- крупноочаговой, при которой образуются более крупные очаги.

Б. Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в туберкулезный процесс новых групп лимфатических узлов (не только регионарных): при легочном комплексе – околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и др., при кишечном комплексе – всех групп мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит).
В. Рост первичного аффекта – наиболее тяжелая форма прогрессирования, характеризуется казеозным некрозом зоны перифокального воспаления.
- Может привести к развитию лобарной казеозной пневмонии (скоротечная легочная чахотка), заканчивающейся смертью больного.
Г. Смешанная форма генерализации наблюдается у ослабленных больных.

3. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) возможно в двух ситуациях:
1) при зажившем первичном аффекте в лимфатических узлах процесс прогрессирует с поражением все новых групп; заболевание принимает хроническое течение с чередованием вспышек и ремиссий. В лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений – петрификатов со свежим казеозным лимфаденитом;
2) При образовании первичной легочной каверны и развитии первичной легочной чахотки.

Гематогенный туберкулез
Возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сенсибилизации к туберкулину).
Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема).
Выражена наклонность к гематогенной генерализации.

Разновидности гематогенного туберкулеза:
1. Генерализованный гематогенный туберкулез – наиболее тяжелая форма с равномерным высыпанием туберкулезных бугорков и очагов во многих органах – представлена:
а) острейшим туберкулезным сепсисом;
б) острым общим милиарным туберкулезом;
в) острым общим крупноочаговым туберкулезом;
г) хроническим общим милиарным туберкулезом (нередко с преимущественной локализацией в легких).

2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких может быть:
а) острым милиарным;
б) хроническим милиарным (милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема легких и гипертрофия правого желудочка сердца – легочное сердце);
в) хроническим крупноочаговым, или гематогенно-диссеминированным.

3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.
Возникает из гематогенных очагов – отсевов первичного туберкулеза.
Выделяют следующие формы-фазы:
1. Острую очаговую;
2. Острую деструктивную;
3. Хроническую очаговую;
4. Хроническую деструктивную.

Воспаление нередко распространяется под связочным аппаратом позвоночника, чаще кпереди, и спускается по межмышечной соединительной ткани, образуя «натечные абсцессы» (натечники) в паховой области. Стенка их образована постепенно рубцующейся специфической грануляционной ткани. Возможно распространение процесса и вверх, при этом сформировавшиеся натечники сдавливают трахею, аорту, пищевод. При распространении кзади и вхождении в спинномозговой канал возможно поражение оболочек спинного мозга. Разрушение нескольких соседних позвонков заканчивается формированием кифотической деформации позвоночника.

Туберкулез почек возникает из метастатических очагов в корковом слое, однако клинические симптомы проявляются лишь после того, как в воспалительный процесс вовлекаются сосочки пирамид и лоханки почек. При отсутствии специфического лечения воспалительный процесс распространяется на мочеточники, мочевой пузырь и восходящим путем на другую почку. Как и при других формах органных поражений, туберкулез почек может быть очаговым казеозно-некротическим, кавернозным и фиброзно-кавернозным. В настоящее время поражение почек часто сочетается с неспецифическим пиелонефритом.

Туберкулез половых органов (простатит, эпидидимит и сальпингит) протекает с характерными для этого заболевания морфологическими проявлениями, чаще всего с образованием специфической грануляционной ткани и небольшими очагами казеозного некроза.
Принципиально такими же являются проявления туберкулеза в надпочечниках, головном и спинном мозге и др. органах.

Макропрепарат «Туберкулезный менингит». Мягкие мозговые оболочки в области основания мозга, набухшие, тусклые, с множеством рыхлых спаек, пропитаны желатинозного вида экссудатом, содержащим фибрин и некротические массы.
Макропрепарат «Туберкулез надпочечников». Надпочечники увеличены в размерах. На разрезе определяются очаги сероватого цвета, заполненные творожистыми массами, неправильной формы, не имеющие четких границ.