Пневмонии. Заболеваемость пневмонией

ПневмониИ –
группа различных по:
этиологии,
патогенезу,
морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с
обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

1) Пневмонии

Заболеваемость пневмонией:
Общая 10-15 на 1 тыс. человек
у лиц старше 60 лет 20-25 на 1 тыс. человек
Смертность от пневмонии:
Общая 5-6-е место
среди других заболеваний
у лиц старше 65 лет
1-е место
у детей до 5 лет
смертность около 20%

Пути попадания возбудителя пневмонии в лёгкие:
1. Ингаляция аэрозоля с микробными агентами
2. Аспирация секрета ротоглотки
3. Гематогенная диссеминация из
внелегочных очагов
4. Реактивация
латентной инфекции

Классификация пневмонии:
По этиологии
Бактериальная
Вирусная
Микоплазменная
Смешанная
По клинико-морфологическим изменениям
Паренхиматозная (очаговая, долевая)
Интерстициальная
По условиям возникновения
Внебольничная
Внутрибольничная (госпитальная)
Аспирационная
У лиц со сниженным иммунитетом
По наличию осложнений: осложнённая, неосложнённая

Внебольничная пневмония Синонимы: домашняя, амбулаторная,
если признаки легочного воспаления диагностируются
во внебольничных условиях, или в первые 48 часов от момента госпитализации,
или у пациента, не находившегося ≥ 14 суток в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения.
У лиц моложе 60 лет:
У лиц старше 60 лет:
Пневмококки
(20-60%)
Микоплазмы
(5-50 %)
Хламидии
(5-15 %)
Гемофильная палочка (3-10 %)
-курильщики
-при ХОБЛ
Кишечная
палочка
(3-10%)

Госпитальная пневмония
Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная, внутригоспитальная.
Диагностируется в том случае, если признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания больного в стационаре.
Синегнойная палочка
Золотистый стафилококк
ВОЗБУДИТЕЛИ УСТОЙЧИВЫ К АНТИБИОТИКАМ. ЗАРАЖЕНИЕ ЧАСТО ПРОИСХОДИТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИВЛ

• Новые возбудители
SARS-ассоциированный
короновирус
- Вирус птичьего гриппа
- Метапневмовирус

Аспирационная пневмония
- У больных с тяжёлой алкогольной интоксикацией, ЧМТ (аспирация рвотными массами, содержимым носоглотки)
- У больных с нарушениями сознания
- У больных с нарушениями глотания (неврологические заболевания: ОНМК, миастения, рассеянный склероз и т.д.)
- Вызывается чаще анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами)
- Мокрота носит "гнилостный" характер
- Часто поражаются заднебазальные отделы лёгких
- Заболевание носит двухсторонний характер
- Летальность до 22%

Пневмония у лиц со сниженным иммунитетом
1. Больные:
- с ВИЧ
- при длительном лечении гормонами, цитостатиками
- после химиотерапии
- с сахарным диабетом и т.д.
2. "Атипичные" возбудители: легионеллы, клебсиелы, кишечная палочка, грибы и т.д.
3. Тяжёлое течение заболевания
4. Высокий (до 35%) уровень летальности

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)
термин, предложенный ВОЗ «атипичная пневмония»
Тяжелый — так как у болезни плохой прогноз;
Острый — потому что начинается, как грипп;
Респираторный — потому что затронуты дыхательные пути;
Синдром, так как человек умирает не от пневмонии, а от отека легких.
Вызвается коронавирусом.

Пути проникновения инфекции
Аэрогенный и бронхогенный – по дыхательным путям вместе с вдыхаемым воздухом.
Контактный – из очага инфекции в органах, контактирующих с легкими (перикард, плевра, брюшная полость).
Гематогенный – с кровью при сепсисе.
Лимфогенный – по лимфатическим сосудам.

Факторы риска развития ВБП
ОРВИ, в первую очередь, грипп, являются ведущим фактором риска пневмоний, облегчая активизацию бактериальной инфекции.
Курение
Нарушения иммунитета
Наличие в анамнезе некоторых профессиональных
факторов
Пациенты, получающие внутривенные инъекции,
инъекционные наркоманы

проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань (ингаляционным, бронхогенным путем, или аспирация ротоглоточной инфекции, гематогенным – при сепсисе, непосредственное распространение инфекции в легкие из соседних органов (абсцесс печени, почек и т. д.), лимфогенным путем
изменение системы местной бронхолегочной защиты – состояние мукоцилиарного транспорта, бронхолегочной иммунной системы, факторы неспецифической резистентности ( IgA, интерферон, система сурфактанта)
развитие локального воспалительного процесса
и его распространение по легочной ткани, что зависит от вида возбудителя

Клиника пневмонии:
Подозрение на пневмонию при наличии не менее 3-х респираторных симптомов:
Вновь появившийся или усиливающийся кашель
Одышка
Боль в грудной клетке связанная с дыханием
Слизисто-гнойная или гнойная мокрота
Лихорадка выше 38

Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани
Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха.
Осмотр грудной клетки: некоторое отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено при крупном пневмоническом очаге, расположенном поверхностно.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: бронховезикулярное дыхание, влажные мелко – и среднепузырчатые звучные хрипы, локализованные на определённом участке.
Бронхофония усилена.

Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха (I и III стадия), лёгочная ткань плотная безвоздушная (II стадия).
Альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.
Осмотр грудной клетки: отставание “больной“ половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация: болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено (I и III ст.), значительно усилено (II стадия).
Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в I и III стадию, тупость во II стадию (плотное безвоздушное лёгкое).
Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани
pneumonia cruposa

Аускультация:
ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком в I и III стадию,
бронхиальное во II стадию.
Начальная крепитация (crepitatio indux) в I стадию, крепитация разрешения (crepitatio redux) в III ст.
Бронхофония несколько или значительно усилена.
Возможен шум трения плевры.

Динамика аускультативной картины при пневмонии (графическое изображение).
В порядке убывающей надежности и специфичности, получится следующий ряд:
бронхиальное дыхание, усиленная шепотная речь, крепитация, звучные влажные хрипы (их преобладание в аускультативной картине определяется стадией воспалительного процесса).

3. Внелегочные проявления пневмонии:
цианоз (особенно носогубного треугольника);
тахикардия;
herpes labialis;
конъюнктивит

4. Интоксикационный синдром:
лихорадка с ознобом;
миалгии;
немотивированная слабость, утомляемость,
головная боль,
анорексия, тошнота, рвота,
сильное потоотделение по ночам.

5. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы:
спутанность сознания,
боли в верхних отделах живота,
диарея.

Клиника долевой (крупозной) пневмонии
1. Начало заболевания – острое, внезапное.
Жалобы
Озноб.
Лихорадка – 39-40оC.
Плевральная боль в грудной клетке.
Сухой кашель.
Слабость, снижение работоспособности и др. симптомы интоксикации.

2. Разгар болезни.
Лихорадка постоянного типа с критическим снижением.
Боли в грудной клетке (плевральные).
Кашель с отделением мокроты.
Особенности мокроты: вязкая, коричневого или красного цвета, объем не более 50-100 мл, без запаха.
Одышка инспираторного или смешанного типов.
Симптомы интоксикации.
Диффузный цианоз, гиперемия лица.
Herpes labialis.
Учащенное поверхностное дыхание.
Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: боль и усиление голосового дрожания над очагом пневмонии.
Перкуссия легких: стадия микробного отека – притупленно-тимпанический звук; стадия опеченения – притупленный или тупой звук; стадия разрешения – притупленно-тимпанический звук.
Аускультация легких: стадия прилива – ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация; стадия опеченения – бронхиальное дыхание; стадия разрешения – жесткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, звучная крепитация.

Клиника очаговой пневмонии
Начало заболевания – постепенное, в течение 3-4 дней, часто предшествует клиника острого бронхита.
Лихорадка – 38-39оC.
Сухой кашель.
Симптомы интоксикации.

2. Разгар болезни.
Лихорадка неправильного типа с литическим снижением.
Боли в грудной клетке висцеральные, тупые, ноющие, не интенсивные.
Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, объемом не более 50-100 мл без запаха.
Одышка инспираторного или смешанного типов – редкий симптом.
Симптомы интоксикации.
Диффузный цианоз (редко), гиперемия лица.
Учащенное дыхание.
Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: незначительное усиление голосового дрожания над очагом пневмонии
Перкуссия легких: притупленно–тимпанический или притупленный звук
Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация выявляется редко

Особенности пневмонии у пожилых пациентов
Лихорадка не достигает высоких цифр
Скудная аускультативная симптоматика
Кашель малопродуктивный
Выражена одышка
Потливость
Часты апатия, сонливость, заторможенность
На первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Особенности клиники пневмоний, вызванных атипичными возбудителями
(микоплазма, хламидия, легионелла, гемофильная палочка)
Преобладание внелегочных проявлений, интоксикации
Отсутствие синдрома уплотнения легочной ткани

Клиника
В дебюте фарингит, трахеит, часто диагностируется конъюнктивит, лимфаденит, возможна везикулярная или папулезная сыпь.
Объективно – стойкая тахикардия, склонность к гипотензии, над легкими звучные мелкопузырчатые хрипы, при пальпации живота - гепатоспленомегалия.
Микоплазменная пневмония чаще поражает лиц юношеского возраста, характерны эпидемические вспышки осенью и весной в тесно взаимодействующих коллективах

Пневмония от Chlamydia pneumoniae
Возникает у лиц, имевших профессиональный или бытовой контакт с домашней птицей, часто семейные или групповые вспышки
Клиника
острое начало, высокий уровень интоксикации не соответствует поражению дыхательных путей
Об-но: относительная брадикардиия, аускультативная картина над легкими скудная.

Легионеллезная пневмония
В естественных условиях легионеллы живут в пресных водоемах. Оптимальной температурой для их размножения являются 40-60°C.
Человек заболевает при вдыхании водных аэрозолей, содержащих возбудитель.
Эти аэрозоли образуются при работе кондиционеров воздуха, ультразвуковых распылителей воды, увлажнителей, систем вентиляции легких или в банных душах, ваннах, фонтанах и подобных акведуках.
Кроме того, легионелла часто обживает резиновые шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования.

Клиника
Характерны групповые вспышки с резким повышением температуры
Острое начало, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгия, артралгия.
Объективно: брадикардия, влажные хрипы, шум трения плевры.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой – чаще у курильщиков и у больных ХОБЛ,
выраженный бронхообструктивный синдром.

Осложнения пневмонии
Легочные :
– экссудативный плеврит;
– абсцесс и гангрена легкого;
– бронхообструктивный синдром;
– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

Внелегочные:
– острое легочное сердце;
– инфекционно-токсический шок;
– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
– менингит, менингоэнцефалит;
– ДВС-синдром;
– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);
– анемии.

Методы диагностики
Анамнез
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

■ Соберите эпидемиологический анамнез:
выезжал ли пациент недавно за пределы города, куда?
Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
■ Вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

Общий план обследования
А. Исследования, обязательные для всех больных
клинический осмотр больных;
анализ крови клинический;
рентгенография легких в двух проекциях;
бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;
посев мокроты с определением ее чувствительности к антибиотикам;
общий анализ мочи.

АНАЛИЗЫ КРОВИ
1) Клинический анализ крови
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или – реже – лейкопения
лейкоцитоз более 10-12 х10⁹ /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции
Повышается СОЭ.
2) Увеличение концентрации С - реактивного белка.

Тяжелобольным следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин.).

Микробиологические исследования мокроты:
бактериоскопия с окраской по Граму
посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.

При сборе мокроты соблюдать следующие правила:
• собирать утром до приема пищи (по возможности до начала антибактериальной терапии);
• перед сбором - туалет полости рта;
• необходимо глубоко откашляться;
• сбор мокроты производить в стерильные контейнеры;
• продолжительность хранения собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Экссудат в просвете альвеол – обязательный признак пневмонии - получает отображение на рентгенограмме

Рентгенограммы грудной клетки в норме

Бронхопневмония

Правосторонняя нижнедолевая пневмония с явлениями экссудативного плеврита.

Б. Исследования, проводимые по показаниям
• исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции;
• исследование газов крови и КЩР у больных с дыхательной недостаточностью;
• плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости;
• томография легких;
• серологические тесты (выявление антител к возбудителю);
• биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц > 60 лет;
• фибробронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровохаркании;
• иммунологический статус у лиц с признаками иммунодефицита;
• сцинтиграфия легких — при подозрении на ТЭЛА.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных S. Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp
В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila и S. pneumoniae.

Иммунохроматографическое выявление антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в моче

Критерии диагноза
Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии
острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры;
появление кашля и отделение мокроты гнойного характера;

укорочение легочного звука, появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого;
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или – реже – лейкопения;
выявляемый с помощью рентгенологического метода инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Основные методы лечения пневмонии
1. Антибиотики
2. Бронхолитики
3. Муколитики и мукомодуляторы
4. Кортикостероиды
5. Иммуномодуляторы
6. Инфузионная терапия
7. Кислородотерапия
8. Вспомогательная вентиляция легких
9. Плевральная пункция
10. Бронхоскопия
11. Экстракорпоральные методы
12. Физиотерапия, ЛФК и другие методы восстановительной медицины

Изменение традиционных подходов в тактике лечения пневмоний связано с:
1. Расширением спектра патогенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, как вне больницы, так и в стационаре,
2. Увеличением частоты атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы),
3. Появлением и распространением штаммов пневмококка с резистентностью к пенициллинам и цефалоспоринам,
4. Увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями.

Объективные трудности получения этиологического диагноза
1. Трудно получить адекватную пробу мокроты,
2. Отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля,
3. Длительность проведения бактериологического исследования,
4. Сложность оценки полученных результатов.
ПОЭТОМУ: Антибактериальная терапия пневмоний в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе.

Эмпирический подход к лечению пневмонии основан на учете:
1. Условий возникновения пневмонии,
2. Эпидемиологической обстановки,
3. Течения пневмонии,
4. Дополнительных факторов (возраст больного, тяжесть пневмонии, сопутствующие заболевания),
5. Исследования мокроты по Граму.
Даже при правильно проведенном бактериологическом исследовании в 30% случаев не удается выделить возбудитель и этиология пневмонии остается неуточненной.

Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически
∙ Антибиотик должен быть назначен не позже
4 часов после установления диагноза пневмонии
∙ При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности
∙ При выборе препарата целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму
∙ Исследовать гемокультуру не позже, чем в течении 24 часов после госпитализации

При выборе препарата следуют учитывать : тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания. Кроме того следует учитывать аллергологический анамнез
Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов с учетом резистентности микробной флоры
Нельзя часто менять антибиотики (о клинической эффективности можно судить не ранее, чем через 48-72 часа)
∙ Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний

Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях
Из-за высокого уровня резистентности пневмококка категорически не следует использовать:
гентамицин
ко-тримоксазол
цефазолин
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.)
ампициллин внутрь из-за низкой (40%) биодоступности ( у амоксициллина – 90%)
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний

При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры и положительной динамики основных клинических показателей
Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмонии

У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и предполагаемую грамотрицательную флору
При наличии факторов риска серьезных осложнений целесообразно придерживаться деэскалационной тактики применения антибактериальных препаратов
∙ По возможности следует использовать метод ступенчатой терапии
∙ Продолжительность антимикробной терапии не менее 14-20 дней
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний

Критерии эффективности антибактериальной терапии
Температура тела ниже 37,5о
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности
Улучшение общего состояния
Нормализация количества лейкоцитов в крови
Отсутствие гнойности мокроты
Положительная динамика физикальных и рентгенологических данных

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной терапии и замены АМП
Стойкий субфебрилитет
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной терапии и замены АМП
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме
Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной терапии и замены АМП
Сухой кашель
Может сохраняться в течение 1-2 месяца после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ.

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной терапии и замены АМП
Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной терапии и замены АМП
Ускорение СОЭ
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционнй астении

Технология ступенчатой терапии внебольничных пневмоний

Преимущества технологии
ступенчатой терапии
Для стационара:
1.Снижение стоимости лекарственной терапии
2.Снижение затрат на парентеральной лечение
3.Экономия рабочего времени мед.персонала
4.Снижение сроков госпитализации
5. Снижение риска внутрибольничного инфицирования
Для пациента
1.Более короткая нетрудоспособность
2. Лечения дома
3. Нет риска развития флебитов из-за длительной
внутривенной терапии
4. Снижение риска госпитальной инфекции

Нормализация дренажа бронхиального дерева
и коррекция нарушений микроциркуляции
Бронхолитики ( фенотерол, ипратропий)
Муколитики (амброксол, АЦ)
Дыхательная гимнастика
Массаж грудной клетки
Аэрозольтерапия
Бронхологическая санация
УВЧ, ДМВ, СМВ, индуктотермия и др.

Профилактические мероприятия
Систематическое проветривание жилых и рабочих помещений
Систематическое закаливание и занятие физкультурой
Предохранение от перегреваний и переохлаждений
Полноценное и рациональное питание
Борьба с курением
Своевременное и правильное лечение острых бронхитов, трахеитов и других респираторных заболеваний
Вакцинация

Целевые группы для проведения вакцинации против гриппа и его осложнений
Лица старше 50 лет
Лица, проживающие в домах для длительного ухода для престарелых
Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Популяции, которым рекомендована вакцинация пневмококковой вакциной
Пациенты в возрасте ≥65 лет
Лица в возрасте ≥2 и <65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени, сахарным диабетом, алкоголизмом, ликвореей
Лица в возрасте ≥2 и <65 лет с функциональной или органической аспленией

Популяции, которым рекомендована вакцинация пневмококковой вакциной
Лица в возрасте ≥2 и <65 лет, живущие в определенных условия окружающей среды или из особой социальной среды
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте ≥2 лет, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, лейкемией, болезнью Ходжкина, множественной миеломой, генерализованными злокачественными новообразованиями, на иммуносупрессивной терапии, хронической почечной недостаточностью, нофротическим синдромом, органной недостаточностью или трансплантантом костного мозга