Принципы безопасности применения йодсодержащих контрастных препаратов в медицинской визуализации

-Достаточно ли мы знаем о принципах безопасности применения контрастных препаратов?-Кто из специалистов радиологов, занимающихся КТ и МРТ визуализацией знаком с рекомендациями ACR и ESUR?-Проводится ли в ваших клиниках или частных центрах обучение среднего персонала принципам безопасности при работе с контрастными препаратами?-Как грамотно оценивать риски пациентов при проведении исследований с контрастными препаратами?

Любое радиологическое исследование несет в себе определенный риск здоровью и жизни пациента, особенно этот риск возрастает при применении радиологических внутривенных контрастных препаратов.
Эта тема очень подробно освещается и разбирается уже много лет ведущими радиологическими ассоциациями Северной Америки и Европы, рекомендации и общие положения безопасности применения пересматриваются каждые несколько лет.

Особый интерес представляют собой рекомендации Европейскогo Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) и Радиологической Ассоциации Северной Америки (ACR).
-European Society Of Uroradiology ESUR
http://www.esur.org
-Americal College of Radiology ACR
http://www.acr.org/

Рекомендации ESUR были разработаны Хенриком Томсеном, председателем комитета по безопасности применения контрастных препаратов при ESUR, на основании его книги: Контрастные средства - основы безопасности и рекомендации ESUR. Второе издание было опубликовано издательством Springer в 2009 году.

Последняя версия ESUR Contrast Media 7.0 рекомендаций была пересмотрена в 2009 году и переведена на русский язык проф. В.М. Буйловым и В.Е. Синициным, за что им огромная благодарность и признательность.
Скачать и посмотреть эти рекомендации можно по ссылке: http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html

Американская Ассоциация Радиологов ACR разработалa свое руководство по безопасности применения контрастных препаратов, последний пересмотр был в 2010 году.
Ознакомиться и скачать эти рекомендации можно по ссылке:
http://www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/contrast_manual.aspx

Данным вопросом в ACR занимается отдельная комиссия, которая состоит из нескольких ведущих врачей радиологов USA & Canada, состав комиссии постоянно обновляется и пополняется. Отдельно существует комиссия по безопасности при МРТ визуализации. N.B. В силу особенности законодательства США и "засилье" адвокатов, ACR рекомендации более подробные и содержат в себе много пунктов и информации по техническому оснащению и методике работы радиологических кабинетов, для обеспечения полной безопасности пациентов при работе с контрастными веществами.

ACR Committee

Побочные Эффекты Контрастных Препаратов:
Почечные
Внепочечные
Острые - возникающие в течении 1 часа после введения препарата (по степени тяжести - тяжелые, умеренные, легкие)
Поздние - возникающие в течение от одного часа до одной недели после введения контрастного препарата
Очень поздние - возникающие после первой недели от введения препарата (тиреотоксикоз и нефрогенный системный фиброз после приема гадолиния)

ACR 7.0

ACR - Побочные эффекты и реакции в зависимости от органа поражения:-Надпочечники: гипертензия/гипертонический криз у пациентов с феохромоцитомой при внутри артериальном введении контрастных препаратов-Головной мозг: головная боль, нарушение/спутанность сознания, головокружение, судороги, нарушение зрения-Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, кишечные спазмы-Сердце: гипотензия, нарушения ритма (асистолия, желудочковая фибрилляция, тахикардия), Pulseless electrical activity PEA, острая сердечная недостаточность

-Почки: олигоурия, гипертензия, контраст-индуцированная нефропатия CIN-Поджелудочная железа: отек, панкреатит -Дыхательная система: отек гортани, бронхоспазм, острый отек легких-Слюнные железы: отек, паротит -Кожные покровы и мягкие ткани: боль, отек, покраснение, эритема, сыпь, парестезии, зуд, крапивница, синдром локального сдавливания (при экстравазациях), системный нефрогенный фиброз-Щитовидная железа: утяжеление тиреотоксикоза-Сосудистая система: кровоизлияния, тромбофлебит

Внепочечные Побочные Эффекты и Oсложнения
Данный вопрос хорошо освещен в обоих руководствах, заострим внимание на основных положениях, особенно что касается тяжелых форм, требующих неотложной медицинской помощи.

ESUR

ACR

ESUR

ACR

ESUR &
ACR

ESUR
&
ACR

ESUR
&
ACR

ESUR
&
ACR
CODE BLUE - СИНИЙ КОД!

ESUR

Премедикация - Делать или Нет?
Данные по тактике и эффективности применения премедикации у пациентов с повышенным риском противоречивы.
Назначение кортикостероидов на данный момент рекомендовано за 4-6 часа до исследования, предпочтительно в оральной форме.
Если этот период не удается выдержать, предпочтение отдается Н1 блокаторам в/в

ACR

ACR

Примеры схем проведения премедикации:
1. Преднизон 50 мг per os за 13, 7 и 1 час до введения контрастного препарата + дифенгидрамин в/в, в/м или per os за 1 час до введения контрастного препарата.
2. Метилпреднизолон 32 мг per os за 12 и 2 часа до введения контрастного препарата + дифенгидрамин в/в, в/м или per os за 1 час до введения контрастного препарата.
Если пациент не может принимать кортикостероиды per os, его можно заменить на в/в введение 200 мг гидрокортизона (Greenberger protocol)

Ургентная премедикация:
Метилпреднизолон 40 мг или гидрокортизон 200 мг в/в
ACR

ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
ESUR

СКФ (eGFR)
СКФ - скорость клубочковой фильтрации (eGFR) определяется, как объем плазмы, очищенный от идеального вещества за единицу времени (обычно выражается в мл/мин.).
«Идеальное вещество» – то, которое свободно фильтруется через клубочки и не секретируется, не реабсорбируется почечными канальцами.

СКФ (eGFR)
Определение приблизительного уровня клубочковой фильтрации, основывается на сложной формуле Cockcroft & Goult
Учитывается уровень креатинина крови, возраст, пол и раса пациента, рассчитывается в мл/мин/1.73 кв.м поверхности тела
eGFR is estimated Glomerular Filtration Rate, usually based on serum Creatinine level, age, sex, and race
eGFR is estimated GFR calculated by the abbreviated MDRD equation : 186 x (Creat / 88.4)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if black)

СКФ Калькулятор
Специальные программы для ПК, Андроид и iOS (iPhone, iPad)
http://mdrd.com
http://www.patient.co.uk/doctor/Estimated-Glomerular-Filtration-Rate-%28GFR%29-Calculator.htm
http://www.pace-med-apps.com/gfrcalc.htm
http://www.davita.com/gfr-calculator/

ESUR

МЕТФОРМИН
Метформи́н — таблетированное сахароснижающее лекарственное средство класса бигуанидов для приёма внутрь. Этот препарат применяется при лечении сахарного диабета 2-го типа, особенно у лиц с избыточным весом и ожирением, и при этом сохранённой нормальной функцией почек.
Метформин противопоказан у людей с любыми состояниями, которые могут увеличить риск развития лактатацидоза, включая заболевания почек - уровень креатинина более 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл), хотя это условная граница, лёгких и печени, алкоголизм.

ESUR

ESUR

ESUR

ESUR

ESUR

Опросник
-При назначении исследований с введением йодсодержащими контрастными препаратами заполняется лечащим или направляющим врачом.
-В частных центрax допустимо заполнение самим пациентом после уточнения медицинской информации у направлявшего врача по телефону.

ESUR

Осложнения в процессе введения контрастного препарата

Профилактика:
Поддержка нормального технического состояния инжектора, постоянный контроль исправности аппарата
Обучение персонала правильному применению авто-инжектора
Выбор венозного доступа - предпочтение отдается более крупным венам (локтевая вена)
Обеспечение венозного доступа катетерами должного диаметра (20-18G; Ангио KT - 16G)
Контроль во время введения препарата - первые 15 секунд введения (пальпация пальцем места установки катетера)

Профилактика (ACR)

Осложнения:
Экстравазация контрастного вещества !

ACR

ESUR

Экстравазация контрастного вещества
Синдром сдавливания (compartment syndrome), реже выраженное воспаление мягких тканей и изъязвления кожных покровов.
Лечение - компрессы на место экстравазации.
Нет точных данных в пользу предпочтения использования холодных или горячих компрессов. Tакже нет достоверных данных о эффективности введения в место экстравазации лекарственных препаратов (стериоды и т.п.).
Консультация хирурга - при больших объемах.
Пациент должен быть предупрежден о необходимости обратится к лечащему врачу при проявлениях синдрома сдавливания (парестезии, etc...) или изьязвлений кожных покровов.

Осложнения:
Воздушная эмболия !

ACR

Воздушная эмболия
Редкое осложнение, может быть фатальным при введении больших объемов.
Лечение - кислород, кардио-легочная реанимация при тяжелых формах