Рак пищевода

Эпидемиология
Рак пищевода в России составляет 3% всех злокачественных новообразований и занимает 8-е место в структуре онкозаболеваемости.
Индекс агрессивности опухоли (соотношение умерших и вновь заболевших больных в течение года) – 95%
>95% злокачественных опухолей пищевода – плоскоклеточный ороговевающий рак различной степени дифференцировки.

Рак пищивода является одной из основных причин смерти в мире.

10 самых распространенных диагнозов
раковых заболеваний в мире.
Неходжкинская лимфома

Эпидемиология
Самая высокая заболеваемость (>150 случаев на 100 тыс. Населения) – Иран, Туркменистан,Казахстан, Китай
- 5-летняя выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к увеличению
Соотношение заболевших мужчин и женщин – 3:1 Наиболее высокая заболеваемость в возрасте 50-60 лет

Предраковые заболевания пищевода.
Синдром Пламмера – Винсона - хронический эзофагит, обусловленный недостатком железа, с фиброзными изменениями стенки пищевода и дисфагией. Вероятность возникновения рака при этой патологии достигает 10%.
Тилоз, локальная пламмарно – плантарная кератодермия, наследственная патология, характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизистой пищевода, в котором находят ген 17g25. Риск развития рака у этих больных возрастает в 5 – 10 раз.
Ахалазия – дилятация нижнегрудного отдела пищевода вследствие нарушения моторики и дисфункции кардиального жома - в 16 – 20 раз повышает риск развития рака, опухоль возникает, в среднем, через 15 – 17 лет от начала заболевания
Рубцовые стриктуры пищевода - развитие рака происходит через 20 - 30 лет после ожога пищевода.
Папилломавирусная инфекция является одной из основных причин рака пищевода в Азии и Южной Африке
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - приводит к развитию пищевода Барретта (цилиндроклеточной метаплазии слизистой пищевода) – одной из наиболее частых причин аденокарциномы нижней трети пищевода.
Лейкоплакия пищевода.
Язвы и полипы(аденомы) пищевода.

Пищевод Барретта
это тяжелое осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая вызывается забросом содержимого желудка обратно в пищевод
Диагноз устанавливается на основании эндоскопической картины зоны гиперемии в виде очагов («языков пламени») на фоне бледно-розовой слизистой пищевода, распространяющейся на 3 см и более выше зоны пищеводно-желудочного перехода/выше уровня верхней границы нижнего пищеводного сфинктера.
Прогноз: 2-5 % переходит в рак.

Основные факторы риска
Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, зависит от локализации и гистологического типа опухоли.
Курение и злоупотребление наркотиками
Потребление алкогольных напитков
Нарушение питания – прием горячей пищи
Хронические заболевания пищевода – атрофический гастрит, язвы пищевода, доброкачественные опухоли, травмы пищевода.
Пищевод Барретта

Анатомия пищевода
Пищевод размещается кпереди от позвоночного столба.
Начинается пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща (на уровне CVI-VII).
Нижняя граница пищевода
соответствует
X-XI грудным позвонкам.
Длина пищевода
у муж. 24-28 см;
у жен. 21-23 см;
ширина 14-28мм.
И. И. Каган, С. В. Чемезов. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 672 с.

Хирургическая анатомия пищевода

Анатомия пищевода
Пищевод имеет: 3 анатомических
и 2 физиологических сужения:
1
3
2
Глоточное
Аортальное
Диафрагмальное
4) Бронхиальное 5) Кардиальное
Анатомия человека. В двух томах. Т. 1/Под ред. М. Р. Сапина. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. – 640с

Хирургическая анатомия пищевода
Изгибы и сужения

Хирургическая анатомия пищевода
Топография отделов пищевода

Хирургическая анатомия пищевода
Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация

Гистологическое строение пищевода
Стенку образуют 4 оболочки:
Слизистая
Эпителиальная выстилка (1)
Собственная пластинка (2)
Мышечная пластинка (3)
Подслизистая (4)
Кровеносные сосуды
Железы пищевода
Мышечная
Внутренний – циркулярный (5)
Наружный – продольный (6)
Адвентиция (7)

Функциональная анатомия
Анатомия человека. В двух томах. Т. 1/Под ред. М. Р. Сапина. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. – 640с

Ранний рак пищевода
( у 15% - метастазы в регионарные лимфатические узлы)
Поражение злокачественным процессом слизистой пищевода и подслизистого слоя.
Выделяют 5 форм раннего рака пищевода:
Полиповидную
Типа «плато»
Плоскую
Эрозивную
Язвенную

Запущенный рак пищевода
Поражение стенки пищевода глубже подслизистого слоя.
Выделяют 4 формы запущенного рака:
Узловую (полиповидную и в виде узла)
Язвенную
Язвенно-инфильтративную (стенозирование)
Диффузно-инфильтративную (стенозирование)

Классификация рака пищевода
по характеру роста
4. Смешанные формы роста.
Экзофитный
(узловой, грибовидный, пилломатозный);
Эндофитный
(язвенный);
3. Инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма).

TNM Классификация
Т1 – поражение слизистой и подслизистого слоев
Т2 – поражение слизистой, подслизистого и мышечного слоев
Т3 – поражение всех слоев стенки пищевода
Т4 – Прорастание опухоли в окружающие ткани и органы
N1 – поражение параэзофагиальных лимфоузлов соответствующего отдела пищевода.
N2 - поражение параэзофагиальных лимфоузлов следующего отдела пищевода или глубоких лимфоузлов соответствующего отдела
М0 – отсутствие отдаленного метастазирования
М1 – наличие отдаленных лимфогенных (шейные, Вирховские, надключичные, подмышечные) или гематогенных (печень,лекие,почки) метастазов.

Классификация рака пищевода

Классификация рака пищевода

Классификация рака пищевода

Классификация рака пищевода

Группировка по стадиям

Клиническая картина рака пищевода
Нарастающая дисфагия
(обусловленная обтурацией просвета пищевода) NB! При распаде опухоли внезапно исчезает
Регургитация пищи (сразу после приема пищи)
Пищеводная рвота (через достаточно длительный промежуток времени после приема пищи – выраженное престенотическое расширение стенки пищевода)
Гиперсаливация – рефлекторная реакция для улучшения прохождения пищи по пищеводу
Неприятный запах изо рта – распад опухоли и разложение пищи в расширенной части пищевода

Вторичная симптоматика при Т4
Синдром Горнера
– птоз + миоз + энофтальм(при прорастании рака шейного отдела пищевода в симпатический ствол)
Парез голосовых связок –
(прорастание опухоли в возвратный
гортанный нерв)
Кашель, одышка – пищеводно-трахеальный или бронхиальный свищ – с аспирационной пневмонией и абсцессами легкого
Гнойный медиастинит – при прорастание в средостение
Брадикардия – при вовлечении в опухолевый процесс блуждающего нерва
Кровотечение (лоток крови) – прорастание в аорту

Основные методы исследования

Рентгенологический метод
Т. 1. Болезни пищевода и желудка. Под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева , А. А. Шептулина. М.: Медицина, 1995. 672 с.

Для исследования используется раствор – бариевая смесь, которая в зависимости от основных целей готовится в разной консистенции, водорастворимые контрастные вещества.
Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100г порошка сульфата бария и 100 мл воды).
Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Руководство для врачей. Под ред. Антонович В. Б. М.: Медицина, 1987. 399с.

Порядок рентгенологического исследования

Обзорное рентгенологическое исследование
в боковой проекции

Фазы заполнения и опорожнения пищевода
Т. 1. Болезни пищевода и желудка. Под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева , А. А. Шептулина. М.: Медицина, 1995. 672 с.

Определяют характер акта глотания, симметричность заполнения, длительность остановки контрастной массы, положение, форму, очертания и функцию сегментов пищевода

Получают снимки, отображающие все фазы деятельности пищевода: релаксацию (раскрытие) при поступлении контрастного вещества, пневморельеф, контракцию (сокращение) и фазу полного спадения.

Оценивают положение, форму, величину и очертания пищевода

Контур тени контрастного вещества позволяет судить о состоянии внутренней поверхности пищевода.

Анализ рентгенограммы пищевода
Т. 1. Болезни пищевода и желудка. Под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева , А. А. Шептулина. М.: Медицина, 1995.

Рентгенологические признаки
Наличие дефекта наполнения
Изменение рельефа слизистой пищевода
Циркулярное сужение стенки
Отсутствие перистальтики стенки в области поражения стенки
Супрастенотическое расширение пищевода
Деформация контуров органа
1
2
3

Диагностические признаки рака пищевода.
Дефект наполнения.
Сужение и
Супрастенотическое расширение
Изъеденность внутреннего контура
1
2

Рак пищевода.
Классификация по распространенности.
Шейный отдел
Грудной отдел
Абдоминальный отдел

Симптом асимметричного опорожнения глотки.
Проксимальная часть пищевода деформирована, имеет неровные изъеденные контуры.
Рак пищевода. Классификация по распространенности.
Рак гортаноглотки

Рак пищевода по характеру роста.
Эндофитный рак пищевода
Изъязвленный рак (симптом песочных часов).
Плоский изъязвленный рак (симптом штриха).
Инфильтративная форма рака

Эндофитный рак пищевода
Ограниченное циркулярное сужение с обрывом одной из складок слизистой оболочки.
Воронкообразное сужение пищевода, мелкая изъеденность контуров, супрастенотическое расширение расположенных выше отделов.
Стеноз пищевода

Рак пищевода по характеру роста.
Экзофитный рак пищевода
Симптом ступеньки.

Экзофитный рак пищевода
Дефект наполнения с четкими, неровными, полициклическими контурами. (полипообразная форма рака)
Овальной формы изъязвление, окруженное широким валом с четкими контурами. (блюцеобразный рак)

Эндоcкопия в диагностике опухолевых поражений пищевода
Эзофагоскопия
Основная цель: объективная оценка наличия ,характера, выраженности, расположения, протяженности, особенностей и местных осложнений опухолевого поражения при первичном раке и вторичных опухолевых поражениях пищевода

Эндоcкопия в диагностике опухолевых поражений пищевода
Эзофагоскопия с витальной окраской слизистой оболочки пищевода
Контрасные красители (индигокармин)
Абсорбирующиеся красители
2-3% раствор Люголя
Раствор метиленового синего
Раствор толуидинового синего

Хромоскопия с испльзованием витальных красителей

Эндоcкопия в диагностике опухолевых поражений пищевода
Трахео-бронхоскопия
Направлена на поиск вовлечения стенок трахеи и бронхов в опухолевый инфильтрат, а также пищеводно-респираторной фистулы

Эндоcкопия в диагностике опухолевых поражений пищевода
Комбинированная эзофаго- и трахеобронхоскопия с применением красителей Даннаая методика применяется для диагностики пищеводно-респираторных свищей. Появление красителя в просвете трахеи и бронхов (даже при отсутствии визуализированного свища) – прямой эндоскопический признак его существования.

Роль КТ и МРТ в диагностике рака пищевода

Рак средне-грудного отдела пищевода T3N0М0. 3 стадия.(2)
Концентрическое утолщение стенки пищевода
Опухоль тесно прилежит к стенке аорты, нельзя исключить инвазию
Протяженность рака средней трети пищевода по длине

Рак средне-грудного отдела пищевода
T3N0M0. 3 стадия. (2)
Неравномерное утолщение стенок пищевода
Опухоль тесно прилежит к стенке аорты, нельзя исключить инвазию

Рак верхней и средней трети пищевода Т3NxM0 (2)
Умереннодифференцированная аденокарцинома.
Ассиметричный циркулярный рост
Вдавление левого и правого главных бронхов
Сохранена жировая прослойка между опухолью пищевода и нисходящей аортой, что указывает на отсутствие инвазии.

Рак грудного отдела пищевода, T3N0Mо.
55,2 мм
Концентрическое сужение пищевода.
Супрастенотическое расширение.

Рак межаорто-бронхиального сегмента
Утолщение стенки пищевода
Сохранена жировая прослойка между опухолью пищевода и нисходящей аортой, что указывает на отсутствие инвазии.

Рак кардиоэзофагального перехода с распространением на н/3 грудного отдела пищевода
Стенки наддиафрагмального сегмента пищевода неравномерно циркулярно утолщены до 1,0 см на протяжении до 4,2 см со стенозированием просвета, неоднородно накапливают контрастный препарат.

Рак нижне/средне-грудного отдела пищевода
Значительное утолщение стенок пищевода.
Циркулярное сужение пищевода, с неровными, «изъеденными» контурами.
Мягко тканный компонент вокруг пищевода в жировой клетчатке с гиподенсивными зонами
Увеличенные лимфатические узлы

Рак дистальных сегментов пищевода
- А - аорта
- Н - печень - Т - опухоль пищевода
- L - селезенка
Циркулярное стенозирующее утолщение стенок
Прилежащая внутрибрюшная жировая клетчатка умеренно инфильтрирована (прорастание), содержит увеличенные лимфатические узлы

Рак с\3 пищевода pT3N0M0.
Сужение просвета пищевода с неровными контурами, обрывом складок.
Незначительное утолщение стенки пищевода.

Рак грудного отдела пищевода Т3N1М1. 4 стадия. (2)

Ультразвуковое эндоскопическое исследование
(эндосонография)
Визуальная оценка патологических изменений
Распространенность опухолевого поражения
Материал для морфологического исследования
Подготовка к исследованию
12ч не принимать пищу; 4ч – жидкость Премедикация перед исследованием включает холинолитики с целью снижения саливации, спазмолитики и седативные средства

Применеие ЭСГ для определения глубины инвазии (Т-стадирование)
и оценки регионарных лимфатических узлов (N-стадирование)

Эндосонограммы

ПЭТ в диагностике и оценке распространенности рака пищевода

Хромоскопия с использованием витальных красителей
0,5% раствор метиленового синего

Лечение рака пищевода
Хирургический метод
Лучевая терапия
Комбинированное лечение (хирургический+лучевой)

Хирургическое лечение
Радикальные операции
1. Рак средней трети пищевода – Экстирпация пищевода
а) одномоментная с пластикой пищевода ( правой половины ободочной кишки
б) двухэтапная операция Добромыслова-Торека хирургическая операция иссечения грудного и нижнего шейного отделов пищевода доступом
через правую плевральную полость
При двухэтапном методе питание больного
осуществляется через гастростому
Рак в нижней трети пищевода – резекция
пищевода с эзофагогастроанастомозом в грудной полости
Палиативные операции – гастростомии/обходной эзофагоанастомоз

Виды гастростом
Стебельчатые (формирование питающей трубки из стенки желудка)
Трубчатые
По Кадеру
Положение больного такое же, как и при предыдущей операции. Выполняют небольшую верхнесрединную лапаротомию, как описано выше. Желудок выводят в рану. Ближе к кардиальному отделу делают в желудке сквозное отверстие, куда вставляют трубку на глубину 5 см
По Витцелю
Положение больного - на спине с валиком под спиной на уровне мечевидного отростка грудины. Кожный разрез начинают от середины левой прямой мышцы живота у реберной дуги и проводят отвесно на протяжении 8 - 10 см. Прямую мышцу живота рассекают продольно, а поперечную мышцу - поперечно, по ходу разреза рассекают брюшину и попадают, таким образом, непосредственно на переднюю поверхность желудка.

Лучевая терапия
Дистанционное облучение
Внутриполостная терапия
Радикальная программа лучевой терапии СОД 60-70 Гр
Предоперационная лучевая терапия СОД 36-40 Гр
Химиотерапия малоэффективна