Неотложная помощь детям при острых хирургических состояниях

Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание. Операции при остром аппендиците составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств

Патогенез острого аппендицита у детей
Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке: нервно-сосудистая и теория застоя.

Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется проницаемость слизистой оболочки с последующим развитием воспаления.
Нервно-сосудистая теория

Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки

Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином.
В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение.

Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — некроз стенок отростка.

Признаки острого аппендицита у детей
Боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна.

Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения.
Температурная реакция в пределах до 38 °С.
Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.

Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.
Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.
Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.
Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.

Особенности острого аппендицита у детей первых трех лет
Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.
Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе
Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.
Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.
Рвота, которая носит многократный характер.
Повышение температуры тела до 38-39 °С.
Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что облегчает диагностику.

Лечение острого аппендицита у детей

При невозможности подтвердить или снять диагноз острого ап­пендицита после первичного обследования осуществляется диа­гностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осущест­вляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагности­ческой лапароскопии.

Этапы лечения:
— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в за­висимости от степени воспалительного процесса:
— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;
— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалитель­ных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);
— аппендэктомия:
— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;
— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

Это наиболее частая форма непроходимости кишечника у детей, особенно до двухлетнего возраста, опасная по своим последствиям. Инвагинация — острое внедрение одного участка кишечника в другой, соседний, с соответствующей частью брыжейки.

При этом происходит сдавливание кровеносных сосудов брыжейки, венозный застой с отеком, кровоизлиянием в стенке внедренной петли, с последующим некрозом и гангреной. Внедрение при инвагинации чаще всего илеоцекальное, когда часть узкой подвздошной кишки внедряется в более широкую гипотоническую слепую, реже тонкая кишка в тонкую и толстая в толстую.

Причина инвагинации — неправильная усиленная перистальтика кишок, иногда в грудном возрасте при прикорме (порция непереварившейся плотной пищи), большая подвижность слепой кишки при длинной брыжейке, общей с соседней частью подвздошной кишки, реже наличие каких-либо аномалий.

Симптомы:
внезапное острое начало среди полного здоровья, большей частью у упитанного ребенка грудного возраста;
приступы резких болей в животе. Ребенок пронзительно кричит, извивается, сучит ножками, сжимает кулачки, на лице выражение страха, страдания. Колики обусловлены бурными перистальтическими сокращениями пораженных отделов кишечника. По стихании болей ребенок лежит спокойно, с боязливым выражением лица, иногда на несколько минут засыпает до рецидива колик;
шоковое состояние (вызванное сильными болями), бледно-серая окраска лица, расширенные зрачки, сильное беспокойство;
рвота однократная (или повторная), появляющаяся только после начала болей;
отказ от еды. Температура большей частью нормальная;
прекращение отхождения газов и стула (в первый час еще может быть каловый стул);
появление, если ребенок тужится, вместо каловых масс небольшого количества крови (редко обильное) или слизи, смешанной с кровью («смородинное желе»).

При установлении диагноза инвагинации, а также при подозрении на нее необходима немедленная госпитализация. Основное лечение — срочная операция. Преимущество оперативного лечения: устранение инвагинации под непосредственным контролем зрения и возможность выяснить и устранить причинный фактор заболевания. В ранних стадиях производят дезинвагинацию. При более позднем поступлении резецируют пораженный участок кишки.

Ущемленная паховая грыжа

Ущемленная паховая грыжа — одно из самых острых хирургических заболеваний в раннем детском возрасте. Грыжа живота — выхождение из брюшной полости внутренностей, покрытых пристеночной брюшиной, в наружные отделы брюшной стенки (наружная грыжа) или в карман брюшной полости (внутренняя грыжа). Паховая грыжа чаще бывает косая, справа. Становится заметной в первые недели и месяцы в виде выпячивания паховой области. Увеличивается при беспокойстве, крике ребенка. Самостоятельно или при легком надавливании с урчанием вправляется.

Самое опасное осложнение любой грыжи — это ущемление, характеризующееся внезапным сжатием в грыжевом кольце вышедших внутренностей. Нарушаются кровообращение и функция ущемленного органа (преимущественно кишечных петель). Без соответствующего лечения быстро происходит омертвение отрезка кишки и перитонит.

Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления. Когда грыжевое кольцо расширяется, через него проникают ближайшие кишечные петли. После прекращения действия брюшного пресса грыжевое кольцо благодаря своей эластичности снова суживается и сдавливает выпавшие кишечные петли.

Реже бывает каловое ущемление вследствие скопления в кишечных петлях грыжевого мешка значительного количества испражнении и последующего сдавливания отводящей кишечной петли вместе с брыжейкой. Иногда сочетается каловое и эластическое ущемление.

Причины ущемления: напряжение при дефекации, при тяжелом приступе кашля, нередко при отсутствии ясного повода.

Симптомы:
Внезапно появляющиеся боли. Ребенок непрерывно пронзительно кричит, сучит ножками, тужится. По временам боли ослабевают и ребенок успокаивается;
тошнота и рвота — постоянные ранние симптомы. Иногда рвота с каловым запахом (при ущемлении петель тонкого кишечника);
неотхождение газов и испражнений (непостоянный признак);
постепенное усиление вздутия живота;

Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Ввиду большой эластичности тканей у детей и нестойкости спазма ущемленная грыжа иногда сама вправляется. У детей, поступающих в отделение в первые 12 часов после ущемления, особенно у слабых и истощенных или в возрасте первых 6 месяцев жизни, если удается консервативный способ вправления, рекомендуется временно отложить операцию на несколько дней для того, чтобы исчезла местная реакция тканей.

Глистная непроходимость.

Закупорка просвета кишечника клубками аскарид наблюдается нередко у детей ввиду значительного процента зараженности аскаридами, узости кишечного просвета, слабого развития мышечного слоя кишечной стенки. Аскаридоз вызывает механическую форму непроходимости (закупорка клубком аскарид) и смешанную (закупорка просвета и спазм кишечной стенки, реже внедрение и заворот).

Лечение в больнице. клизмы,, массаж живота, противоглистное лечение. Неэффективность этих мероприятий является показанием к срочной операции.

Переломы у детей

Статистика детского травматизма свидетельствует о том, что переломы костей у детей возникают при нетяжелой травме и банальных обстоятельствах - в быту, на улице, на спортивной площадке, например при падении с большой высоты, во время бега или ходьбы и т.п. Переломы костей рук у детей встречаются в 2 раза чаще, чем ног. Наиболее частым местом переломов является локтевой сустав и кости предплечья. К счастью, тяжелые множественные травмы у детей встречаются не часто, и составляют 2,5% - 10% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

Особенности переломов костей у детей

Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным
Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.
У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.