Андрогенный дефицит Современный взгляд на проблему возрастного андрогенного дефицита у мужчин

Андрогенный дефицит у мужчин (мужской гипогонадизм)
— это клинический и биохимический синдром, характеризующийся снижением уровня мужских половых гормонов (прежде всего тестостерона), возникающий на фоне функциональной недостаточности яичек

Последние научные исследования убедительно доказали огромную роль дефицита основного мужского полового гормона — тестостерона — в формировании и развитии большинства урологических заболеваний у мужчин, в том числе рака предстательной железы и почек.
Существует устойчивое мнение, что проблемы, связанные с низким тестостероном, бывают только у пожилых мужчин. На самом деле это далеко не так. Современные данные показывают, что развитие андрогенного дефицита может наступить в любом возрасте.

Причины андрогенного дефицита
I. Тестикулярные причины (связанные с нарушением работы яичек). Их принято разделять на приобретённые и врождённые.
Приобретённые причины АД:
возрастное атеросклеротическое поражение сосудов тестикул;Атеросклероз сосудов тестикул
последствия воспалительных заболеваний (после половых инфекций, туберкулёза, саркоидоза, эпидемического паротита, то есть ушной свинки);
вредные привычки (злоупотребление алкоголем, никотином, наркотическими веществами);
кардиологические заболевания (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия), как следствие — нарушение тестикулярного кровотока;
перегревание яичек (постоянное посещение бань, саун, непривычные климатические условия);
состояние после лечения онкологических заболеваний — химиотерапии, лучевой терапии;
опухоли и травмы яичек.

Причины андрогенного дефицита
Врождённые причины
гипогонадизм (недоразвитие яичек);
крипторхизм (неопущение яичек из брюшной полости в мошонку);
синдром Кальмана (наследственное нарушение — недоразвитие яичек в сочетании с нарушением обоняния и снижением уровня предшественников тестостерона);
синдром Прадера — Вилли;
синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной женской половой X-хромосомы);
синдром Паскуалини (синдром «фертильных евнухов»);
гипофизарные причины — опухоли гипофиза и гипоталамуса, гиперэстрагения (повышение уровня женских половых гормонов), применение анаболических стероидов (например, в культуризме).
Другие причины АД:
резкое снижение иммунитета на фоне аутоиммунных заболеваний, в том числе на фоне ВИЧ и СПИДа;
ожирение;
хронические обструктивные болезни лёгких;
сахарный диабет;[4]
высокий уровень холестерина;
заболевания щитовидной железы;
сильный стресс и постоянное переутомление, различные перенесённые операции;
витаминная недостаточность (прежде всего, витамина D);[2]
гемохроматоз (повышенное содержание железа в крови);
хронический простатит и везикулит.[3]

Симптомы андрогенного дефицита
снижение либидо (полового влечения);
ухудшение эрекции;
снижение объёма эякулята (количества спермы, выделяемой после оргазма);
выпадение волос;
истончение и дряблость кожи;
снижение массы тела;
увеличение грудных желёз;
снижение массы костной системы, возникновение остеопороза — хрупкости костей;
постоянная усталость, снижение общей энергии;
потеря мышечной массы;
резкое увеличение жировых отложений;
немотивированные перепады настроения (депрессия, нарушение внимания, памяти, раздражительность, нарушение сна).

Если андрогенная недостаточность возникла до начала полового созревания, то тело приобретает характерную высокорослость с евнухоидными пропорциями.
При этом размах рук превышает длину тела, а ноги оказываются длиннее туловища. В результате, такие пациенты сидя выглядят низкорослыми («сидячая карликовость»), а стоя — очень высокими («стоячий гигантизм»).

Длительная андрогенная недостаточность приводит к хрупкости костей (остеопорозу), что может сопровождаться патологическими переломами позвонков и бедренных костей, болями в спине

Снижение уровня тестостерона может вызвать увеличение грудных желёз у мужчин. В большинстве случаев, гинекомастия бывает двухсторонней, очень редко — односторонней. При выраженном, особенно одностороннем увеличении, пациента направляют на маммографию для исключения рака грудных желёз.
Также важный признак — снижение или полное отсутствие способности различать запахи (вероятность синдрома Кальмана). Такие больные не способны ощущать, например, запах ванилина, лаванды и другие ароматы, но сохраняют способность различать вещества, раздражающие тройничный нерв (нашатырный спирт).

Возрастной андрогенный дефицит
Патогенетические звенья возрастного андрогенного дефицита у мужчин запускаются, прежде всего, атеросклеротическими факторами, которые постепенно облитерируют (заращивают) заинтересованные сосуды. Это приводит к снижению кровотока в мужских гонадах, соответственно — к уменьшению синтеза тестостерона клетками Лейдига.
По мере прогрессирования процесса увеличивается чувствительность заднего отдела головного мозга — гипоталамуса — к тестостерону.
Параллельно, происходит увеличение концентрации в крови гонадотропинов, что ещё более усугубляет ситуацию.
Патогенез андрогенного дефицита
Патогенез андрогенного дефицита многообразен и зависит от конкретных причин. Рассмотрим основные моменты патогенеза андрогенной недостаточности.

Стрессовые факторы
В стрессовых ситуациях в организме происходит перенапряжение симпатоадреналовой системы, в коре надпочечников вырабатывается большое количество различных гормонов и биологически активных веществ:
мужские и женские половые гормоны (тестостерон и эстрогены);
минералкортикоиды (альдостерон);
катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин);
глюкокортикоиды (кортикостерон и кортизол).
Кортизол синтезируется при стрессовых ситуациях, которые сочетаются с неудовлетворительным питанием и сопутствующими физическими перегрузками, пытается поддержать уровень глюкозы в крови.
В случае затяжного хронического стресса образуется повышение его физиологической концентрации, что негативно отражается на основном мужском гормоне — тестостероне — и резко уменьшает его концентрацию в крови.

Классификация и стадии развития андрогенного дефицита
По уровню основного мужского гормона тестостерона:
абсолютная андрогенная недостаточность — снижение общего тестостерона ниже 12 нмоль/л;
относительная андрогенная недостаточность — постепенное снижение уровня основного мужского гормона в динамике (по годам), не выходящее за нижние нормальные значения. Термин также применим, если нарушено соотношение тестостерона и ГСПГ.
По характеру поражения:
первичный;
вторичный.

С учётом времени выявления по отношению к половому созреванию:
препубертатный (до и в течение полового созревания);
постпубертатный (после завершения полового созревания).
В зависимости от причины:
врождённый;
приобретённый;
идиопатический (вне зависимости от других поражений).
По преимуществу клинических проявлений:
с преобладанием сердечно-сосудистой симптоматики;
с психоневрологической симптоматикой;
с эндокринными нарушениями;
с нарушениями мочеполовой сферы.

Осложнения андрогенного дефицита
При отсутствии полноценной терапии больного с андрогенным дефицитом симптоматика усугубляется, и те симптомы, которые проявлялись в лёгкой степени, становятся прямыми осложнениями нарастающего андрогенного дефицита.
К осложнениям андрогенного дефицита относятся:
снижение половой активности;
эректильная дисфункция (вплоть до импотенции);
снижение работоспособности, плохая устойчивость к стрессам;
утрата вторичных мужских половых признаков и появление женских (гинекомастия);
остеопороз (ломкость костей);
алопеция (выпадение волос);
гиперэстрогения (увеличение женских половых гормонов в организме);
сексуальные перверсии (отклонения);[8][9][10][11]
когнитивные нарушения (снижение интеллекта, нарушение памяти, неспособность сконцентрироваться);
психические нарушения (раздражительность, депрессии, суицидальные настроения);
заболевания сердечно-сосудистой системы;[7]
преждевременное старение;
сокращение срока жизни.[6]

Диагностика андрогенного дефицита
Анамнез заболевания
Обращается внимание на снижение общего тонуса организма, плохой рост бороды и усов, отсутствие спонтанных утренних и ночных эрекций, ослабление сексуального влечения и эротических фантазий.
Выясняется, какими заболеваниями болел пациент на протяжении жизни, были ли травмы, повреждения яичек, имелись ли подобные проблемы у родителей и близких родственников.
Нужно знать, какие лекарственные препараты принимал и принимает сейчас пациент, подвергался ли он внезапным термическим и химическим воздействиям.
Также следует учитывать интенсивность физических нагрузок и вредные привычки (курение, пристрастие к алкоголю).

Физикальное обследование
При осмотре пациента необходимо обращать внимание на клинические проявления андрогенного дефицита (выпадение волос, снижение массы тела, увеличение грудных желёз и т. д.).
Яички в норме имеют плотную консистенцию. В отсутствии стимулирующего действия ЛГ и ФСГ они становятся мягкими. Объём яичек определяют пальпаторно и сравнивают с шариками определённых размеров (орхидометр Прадера).
У здоровых мужчин объём каждого яичка составляет в среднем 18 мл и колеблется от 12 до 30 мл. Уменьшение объёма яичек может говорить о наличии андрогенного дефицита.
Половой член при гипогонадизме, возникающем до начала полового созревания, остаётся очень маленьким (инфальтильным). Если же гипогонадизм с андрогенным дефицитом возник после полового созревания (пубертата), то размеры полового члена уже не меняются. У мужчин европейской расы длина полового члена в состоянии эрекции колеблется от 11 до 15 см.
Предстательная железа при ректальном исследовании (через задний проход) имеет гладкую поверхность и форму каштана. При дефиците андрогенов объём железы остаётся малым и с возрастом не увеличивается. Тестообразная мягкая консистенция указывает на простатит, общее увеличение — на доброкачественную гиперплазию, бугристая поверхность и твёрдая консистенция — на рак.

Вспомогательные методы диагностики
Ультразвуковое исследование мошонки (УЗИ) позволяет получить изображение содержимого мошонки, не оказывая вредного воздействия на яички.
УЗИ мошонки
Нормальные яички и их придатки на эхограмме выглядят гомогенными (однородными) структурами.
С помощью ультразвука можно достоверно установить объём яичек, что очень важно. По формуле объёма эллипсоида получают точные результаты, имеющие большое значение для контроля лечения (например, при лечении гипогонадизма гонадотропинами).
Доплеровская эхография позволяет оценить кровоток в яичке и семенном канатике.
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы применяется в дифференциальной диагностике андрологических заболеваний. ТРУЗИ применяется в диагностике простатита, гиперплазии простаты и рака. С помощью трансректального исследования можно обнаружить кисты, фиброз, камни внутри железы и другие образования.
Термография позволяет выявить повышенную температуру на стороне повреждённого яичка, перегревание его в результате венозного застоя и на фоне варикоцеле (варикоза яичковой вены). Термографию производят с помощью термочувствительной плёнки или портативным датчиком с термоизмерителем непрерывно на протяжении 24 часов.
Измерение минеральной плотности костей (денситометрия) позволяет с помощью ультразвука или рентгена выявлять даже минимальные потери костной массы (до 2%).

Лабораторная диагностика
Тестостерон — основной мужской гормон. В норме его содержание в крови составляет 12-40 нмоль/л. Концентрация тестостерона в сыворотке крови на 20–40% выше в утренние часы, чем в вечерние. Поэтому следует проводить как минимум две пробы на уровень тестостерона. Кратковременные и интенсивные физические нагрузки сопровождаются повышение тестостерона в крови, тогда как длительная тяжёлая работа или изнуряющие тренировки снижают уровень гормона. Тестостерон можно определить и в слюне. Норма — 200-500 пмоль/л. Концентрация гормона в слюне коррелирует с уровнем свободного тестостерона в сыворотке. Особенно это удобно для контроля заместительной терапии тестостероном самим пациентом.
ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) — белок, с которым связывается тестостерон. На долю свободной фракции тестостерона приходится всего 2%. Поэтому очень важно знать уровень ГСПГ. В норме он равен от 17 до 68 нмоль/л. После чего по специальной формуле рассчитывается уровень свободного и биологически доступного тестостерона.
Витамин D — группа биологически активных веществ, скорее провитамины (в том числе холекальциферол и эргокальциферол). В последнее время доказано его большое значение в синтезе тестостерона. Пограничный уровень 25-гидрокси-холекальциферола в крови составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).
Ингибин В — отражает секрецию клеток Сертоли, вырабатывается ими же, участвует в регуляции гипофизарного ФСГ. В норме равен 147-365 пг/мл.
ЛГ (лютеинизиирующий гормон) — продукт секреции передней доли гипофиза, стимулирует клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон. В норме равен 1–10 мМЕ/мл.

Лабораторная диагностика
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) — важнейший показатель мужской плодовитости. Его основная функция — сперматогенез, выработка спермы, способной к оплодотворению. Деятельность мужских половых органов невозможна без этого гормона. Норма — 3,5-12,5 мМе.
Пролактин — в основном, женский половой гормон. Берётся при условии неясных случаев эректильной дисфункции, увеличении грудных желёз, подозрении на аденому гипофиза. Он влияет на уровень эрекции, продолжительность полового акта, принимает участие в синтезе спермы. Норма — 53-360 мЕд/л.
Эстрадиол — женский гормон, образующийся путём трансформации тестостерона и андростендиона, вырабатывается в мужском организме в значительно меньшем количестве, чем в женском, однако имеет свои важные функции. Он также участвует в синтезе спермы, половом акте, отвечает за влечение к противоположному полу. Норма — 10-50 пг/л.
ХГ — хорионический гонадотропин, отвечает за половое развитие мужчин, стимулирует работу яичек, отвечает за уровень тестостерона и зрелых сперматозоидов. Норма — 0-5 мЕд/м.
ТТГ, Т3, Т4 — показатели работы щитовидной железы (тиреотропный гормон и другие), находятся в тесной связи с тестостероном и другими гормонами.
Глюкоза в крови, уровень инсулина, гликозированный гемоглобин, С-пептид, лептин — показатели углеводного обмена, усвояемости глюкозы и промежуточных продуктов.
Липидный спектр крови — соотношение липопротеидов высокой, средней и низкой плотности, определяет уровень атеросклероза, важен при старении и ожирении.[5]

Лечение андрогенного дефицита
Основная цель лечения — улучшение самочувствия пациента и его сексуального здоровья путём восстановления уровня тестостерона в крови до нормальных значений.
Выбор метода терапии определяется формой заболевания, факторами риска и планами пациента по рождению ребёнка.
Следует иметь в виду временное снижения уровня тестостерона на фоне острых или хронических заболеваний, которые должны быть исключены при тщательном обследовании и повторном измерении уровня андрогенов.

Терапия складывается из назначения:
препаратов тестостерона;
заместительной витаминной терапии (особое место занимает витамин D);
препаратов ХГЧ — хорионического гонадотропина человека.
Тестостеронотерапия
Показания для назначения препаратов тестостерона:
мужчины с признаками андрогенного дефицита;
дисгенезия (врождённые хромосомные аномалии) тестикул на фоне доказанного снижения уровня тестостерона;
гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность) на фоне нарушение функции передней доли гипофиза.
Противопоказания к назначению заместительной терапии тестостероном:
рак предстательной железы;
рак грудной железы;
выраженные нарушения спермограммы (снижение общего количества сперматозоидов, их подвижности, уменьшение концентрации нормальных форм спермиев);
выраженная гемоконцентрация (при гематокрите свыше 50%);
выраженная обструкция нижних мочевых путей при гиперплазии предстательной железы последних стадий;
уровень ПСА (простатспецифического антигена) более 4 нг/мл;
синдром сонного апноэ (нарушения дыхания).

Принципы терапии
Выбор препарата тестостерона должен быть осознанным решением пациента. Лечащий врач должен показать больному преимущества и недостатки различных форм заместительной терапии и остановиться на оптимальном варианте.
Тестостероны короткого действия могут быть эффективнее пролонгированных форм на начальном этапе заместительной терапии.
Для возмещения андрогенного дефицита существуют различные формы препаратов тестостерона:
таблетированные формы ("Галотестин", "Андриол", "Провирон", "Метандрен");
инъекционные препараты ("Небидо", "Сустанон 250", "Омнадрен 250", "Деластерил", "Тестостерона пропионат");
накожные (трансдермальные) гели, мази и пластыри ("Андрогель", "Тестодерм", "Андромен", "Андрактим");
подкожные импланты тестостерона

Прогноз. Профилактика
При вовремя начатом лечении прогноз благоприятный (за исключением наследственных форм андрогенной недостаточности и критических стадий возрастного андрогенного дефицита).
К методам профилактики андрогенного дефицита относятся:
физическая и сексуальная активность;
полноценное питание с необходимым витаминным балансом;
постоянное пребывание на свежем воздухе, регулярный приём солнечных ванн, контроль уровня витамина D;
контроль массы тела, уровня сахара и холестерина в крови;
своевременное лечение хронических заболеваний;
контроль уровня тестостерона в крови — 1 раз в год;
регулярное ежегодное посещение врача-андролога, уролога.