Ревматическая лихорадка

План:
Введение
Тактика введения
Лекарственная терапия
Профилактика
Литература

Введение
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А , в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ развивается, как правило, у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Тактика лечения
Лечение ревматизма проводят в 3 этапа
• При острой ревматической лихорадке показана госпитализация При подозрении на ревмокардит обязателен постельный
режим. Основа лечения - противовоспалительные средства
• Второй этап - восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационногоцентра (санатория). Контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда.Периодически проводят исследование крови, ЭКГ и эхокардиографию (по показаниям)
• Третий этап - диспансерное наблюдение у лечащего врача или в ревматологическом центре(диспансере) и профилактические мероприятия (в т.ч. и антибиотико-профилактика).

Лекарственная терапия
Бензилпенициллина натриевая соль 300 000 ЕД в/м каждые 4ч в течение 10 дней, затем ежемесячноевведение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД в течение 3 лет. При наличии противопоказаний к назначениюпенициллина применяют эритромицин по 0,25 г 4 р/сут или клиидамицин 0,3 г 3 р/сут в течение 10 дней.
• НПВС в течение 3,5-4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови,мочи, функциональные пробы печени)
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — взрослым: по 1 г 3-4 р/сут; детям и подросткам — в начальнойдозе 60 мг/кг/сут в 4 приёма; если через день нет улучшения, дозу повышают до 90 мг/кг/сут, в последующиедни — до 120 и 180 мг/кг/сут (можно принимать в 5-6 приёмов). При появлении симптомов интоксикации(шум в ушах, головная боль, одышка) или снижают дозу, или отменяют препарат
• Индометацин по 50 мг 3 р/сут
• Диклофенак натрий (ортофен) по 50 мг 3 р/сут.

Лекарственная терапия
Назначение глюкокортикоидов наиболее обосновано
при тяжёлом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности. Одна из схем лечения — преднизолон 40-80 мг/сут (0,5-2 мг/кг/сут) каждые 6 или 12 ч; при сохранении воспалительного процесса через 2 дня суточную дозу повышают до 120-160 мг и принимают её до сохранения нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед; после чего дозу снижают в 2 раза в течение недели, а затем на 5 мг каждые 2 дня. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед после прекращения его приёма назначают лечебную дозу аспирина.

Лекарственная терапия
При хорее может возникнуть необходимость в назначении галоперидола.
Беременность. Активация ревматического процесса наиболее вероятна в периоды 32-38 нед беременности и на 5-7 сут после родов.

Профилактика
Профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика(бициллин-5 500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели в/м).Длительность вторичной профилактики — не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки. Больных предупреждают, что при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Первичная профилактика
Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает в себя первичную и вто­ричную профилактику.
Первичная профилактика состоит в следующем.
1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблаго­приятным условиям внешней среды (раннее закали­вание; полноценное, богатое витаминами питание; максимальное пребывание на свежем воздухе; заня­тия физкультурой и спортом; борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, шко­лах, училищах, вузах, общественных учреждениях; са­нитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования кол­лективов, особенно детских).

Первичная профилактика
2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки — тонзиллита (ангина) и фарингита.
В типичных случаях острый БГСА-тонзиллит характеризуется острым началом с повышением температуры до 37,5—39°С, познабливанием или ознобом, головной болью, общим недомоганием, болью в горле, усиливающейся при глотании, нередко наблюдаются артралгии и миалгии. Развернутая клиническая картина появляется, как правило, на 2-е сутки заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным желтовато-белым налетом. Он рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — лейкоцитоз (9—12-10'/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40—50 мм/ч), появление СРБ. Длительность периода разгара болезни (без лечения) — 5—7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в минда­линах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10—12 дней.

Вторичная профилактика
Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента индивидуальна и в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:
• возраст больного;
• наличие ХРБС;
• время от момента первой атаки ОРЛ;
• число предыдущих атак;
• фактор скученности в семье;
• семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС;
• социально-экономический и образовательный статус больного;
• риск стрептококковой инфекции в регионе;
• профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скучен­ности).

Вторичная профилактика
Длительность вторичной профилактики должна составлять:
• для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• для больных с пороком сердца (в том числе пос­ле операции) — пожизненно.