Искусственное питание: Энтеральное питание. Кому, когда, сколько?

Виды НП:
Сиппинг - оральное потребление энтеральных диет в жидком виде (частичный, полный)
Зондовое (энтеральное) питание
Парентеральное питание (периферическое, центральное)
Нутриционная поддержка (НП)
Нутриционная поддержка – особая форма нутриентного обеспечения больного и здорового ребенка,
отличающаяся от обычного естественного питания.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Патогенетически обоснованное питание детей при острых и хронических заболеваниях на всех этапах, от обострения до ремиссии включительно.
Оральное
Энтеральное
Парэнтеральное

Не может
Не хочет
Не должен
Есть обычную пищу
или обычным способом
Показания к искусственному питанию:
если пациент

СКРИНИНГОВЫЕ МЕТОДЫ
STRONGkids (группа риска по питанию)
2006, 424 пациента ПП Госпитали Нидерландов
Детская Йоркхиллская шкала недостаточности питания (PYMS) Пошаговый алгоритм
247 пациентов 1- 16 лет ср мед персонал
Алгоритм диагностики риска развития синдрома мальнутриции (STAMP)
89 детей Израиль / Великобритания 5 шагов: оценить по баллам и в зависимости от суммы - рекомендации

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА
Анамнез (пищевой анамнез и оценка питьевого режима)
Скрининговые шкалы
Оценочные шкалы
Антропометрия (сегментарное измерение)
Лабораторная диагностика: КАК, копрограмма, биохимия крови, гормональный фон (ИФР-1), микроэлементный состав ногтей – волос, витаминно- минеральный статус – по содержанию в сыворотке крови или в моче

Диагностика
Физикальные методы: рост, масса, окружности. ИМТ, кожно-жировые складки
БИОИМПЕДАНС
Лабораторная диагностика: гемоглобин, лейкоциты, белки, альбумины, триглицериды, холестерин, трансферрин, креатинин
МЫШЕЧНАЯ МАССА – ЭТО «БАНКОВСКИЙ СЧЕТ» БЕЛКА В ОРГАНИЗМЕ
Анамнез: пищевые стереотипы семьи
Аппетит
Режимные моменты
Психологические моменты

СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ (АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ) ПОКАЗАТЕЛИ
Масса тела
Длина тела
Окружность головы
Окружность плеча (ОП)
Толщина подкожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ)
Величина окружности мышц плеча = ОП – 0,314 – КЖСТ
Рекомендуемая масса тела (РМТ) = Рост (см) – 100
Фактическая масса тела (ФМТ) = ФМТ (кг) / РМТ (кг) х 100%
Индекс массы тела (ИМТ) = ФМТ (кг) / квадрат роста (м2)

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ – МАРКЕР ДОСТАТОЧНОСТИ И АДЕКВАТНОСТИ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
Определение по центильным таблицам: крайние центильные коридоры – отклонение в развитии, требующее обследования
Соматотип: микро – мезо – макро
Определение по сигмальным отклонениям: более 3 сигмальных отклонений – нарушения в развитие, требующие обследования в условиях эндокринологического отделения

Импедансометрия

Висцеральный пул белка
Биохимические показатели: альбумин, трансферрин, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, ИФР-1,
Функциональные пробы:
мышечная сила, сила сжатия ладони, измеренная с помощью динамометра
Иммунная функция: кожная проба, общее количество лф

Белки сыворотки крови, рекомендуемые для определения статуса питания у детей

БЕЛКИ СЫВОРОТКИ КРОВИ – МАРКЕРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Абсолютное число лимфоцитов = лимфоциты (%) × количество лимфоцитов (г/л) : 100
АБ(± г/сут) = [ПБ(г) : 6,25 – АМ(г)] – 4
АБ – азотистый баланс
ПБ – потребленный белок, рассчитывается по данным сбора фактического питания и таблицам
химического состава пищевых продуктов (6,25 г белка соответствуют 1 г выделенного азота)
АМ – суточная экскреция азота мочевины с мочой (АМ = суточная экскреция мочевины : 2,14)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
Алиментарные причины
Хронические заболевания
Истощение при врожденных и наследственных заболеваниях
Истощение эндокринного генеза
Истощение, вызываемое опухолями….
Травмы, хирургические вмешательства….

Последствия заболевания
стрессовый катаболизм
повышенные потребности: лихорадка, сокращение мышц, воспаление….
мальабсорбция
анорексия
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
слабость, в т.ч. мышечная
нарушения иммунитета, функции кишечника
Лекарственная терапия
Диагностические процедуры
Выборочное питание
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ У ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Типы недостаточности питания

Недостаточность питания.
Саркопения и саркопеническое ожирение
Это дефицит или избыток питания?
Профилактика саркопении

Белковое истощение с сохранением запасов жира
Вес нормальный/повышенный
Вялое заживление ран
Сниженная иммунологическая активность
Повышенная секреция катаболических гормонов
ССВО/SIRS – выброс медиаторов воспаления
Квашиоркор – стрессовая форма голодания

Последовательность развития прогрессирующей недостаточности питания

Прогностический индекс гипотрофии (у взрослых)*
А – альбумин крови, г/л
ОП – окружность плеча, см
ПИГ(%)=100-1,5(А)-1(ОП)
ОЦЕНКА:
0-20% - эйтрофия
21 – 30 % - гипотрофия 1 ст. (мин. риск)
31 – 40 % - гипотрофия 2 ст. (сред. риск)
> 40 % - гипотрофия 3 ст. (высокий. риск)
*д.м.н. поф. Хорошилов И.Е.

Рост! (прирост костной и мышечной массы, кроветворение)
Гиперметаболизм
Аппетит
Критическое состояние: острый / хронический стресс
Гиперкатаболизм
Кишечник (трофика тканей)
Системная воспалительная реакция
Хроническая/ острая белково-энергетическая недостаточность смешанного генеза по типу: маразма, квашиоркор, смешанному типу
Цена лечения

5% массы тела
70% иммунокомпетентных клеток!!!
20% потребления кислорода
25% минутного объема кровообращения
полное обновление эпителия каждые 3 суток
наличие 2,5-3 кг микробной массы
продукция 30 гормонов
ведущая гомеостазирующая система организма
Трофика тканей кишечника
Желудочно-кишечный тракт
1 линия защиты от микробной агрессии
1 линия защиты от онкологии (tumor) агресии
Встреча с микроэлементами и витаминами (коферменты всех биохимических реакций в огранизме)
Регуляция аутоиммунного ответа
Запускает механизмы иммунологической защиты (в младенчестве)
шестой орган чувств - ЖКТ
(кожа, глаза, уши, нос, язык)

В недавних исследованиях питательных смесей с использованием меченого белка, определили, что 39% съеденного белка идет на метаболизм белков клеток кишечника*
*(Douglas G. Burrin and Teresa A. Davis, 2004).

На 1 г вводимого азота необходимо ввести не менее
80-150 небелковых ккал/энергии.
1 г азота соответствует 6,25 г белка = 25 грамм мышечной массы (взр)
Правило Вретлинда

Отсутствие энтерального питания
развитие атрофических процессов слизистой кишки
снижение активности ферментов щеточной каймы
снижение всасывания
нарушение энзиматического и иммунологического барьера слизистого слоя тонкой кишки

Кого активно кормим?
Невозможность обеспечить 60-80% рациона более 10 дней у детей старшей возрастной группы, более 5 дней – дошкольников и, более 3-х дней детей 1 года
Общее время кормления составляет более 4-х часов в день
Неадекватные прибавки роста и массы тела более 1 месяца у детей младше 2-х лет и более 3-х месяцев у детей старше 2-х лет
Физическое развитие ниже 2 центильных коридоров
Потеря массы тела более 5% на фоне терапии
Толщина КЖСТ менее 5 перцентиля по возрасту
Снижение скорости роста более 2 см/год от долженствующего
КОРМЛЕНИЕ является СТРЕССОМ для обеих сторон
Feeding children with cerebral palsy and swallowing difficulties. Pr. Joan C. Arvedson, 2014, ESPHGAN CONGRESS

Кто должен начинать нутритивную поддержку?*
Каждый специалист, если он видит у больного риск развития или имеющуюся нутритивную недостаточность
Каждый специалист, если он понимает риск голодания, и его грозные последствия, растущие с каждым днем пребывания в стационаре
Каждый специалист, осознающий фармако-экономические последствия голодания
* Шень Н.П.,2009 5 съезд ПАР

ПИТАНИЕ. Что мы получаем с пищей ?!?!

СКОЛЬКО ВЕШАТЬ В ГРАММАХ?
к а к с ч и т а т ь ?

Нутритивная поддержка детей должна осуществляться исходя из нормативных
дозировок нутриентов согласно действующих «Норм физиологических
потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения
Российской Федерации – далее в презентации «нормы…», разработанных НИИ
питания РАМН и утвержденных Главным Санитарным врачом РФ 18.12.2008 года.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ ОРГАНИЗМА
СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ
БАЗАЛЬНЫЕ ЗАТРАТЫ ЭНЕРГИИ
ЭНЕРГОЗАТРАТЫ НА ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ И СТРЕСС

Средние величины основного обмена детского населения (нормы …)

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей и подростков РФ (Нормы… табл. 5.4.)
* - потребности для детей первого года жизни в энергии, жирах, углеводах даны в расчете на г/кг массы тела.
** - потребности для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании

УРАВНЕНИЕ ХАРРИСА-БЕНЕДИКТА (1919)
Используется после 15 лет, хотя многие специалисты применяют ее у детей старше 10 лет
Базальные затраты энергии (кКал/сутки):
М = 66,473 + (13,7516 x М тела, кг) + (5,0033 x Рост) – (6,755 x возраст, годы)
Ж = 650,955 + (9,5634 x М тела, кг) + (1,8496 x Рост) – (4,6756 x возраст, годы)
Затраты энергии, связанные с физической активностью и стрессом (FA)
FА = базальные затраты X фактор коррекции в зависимости от вида физической активности или наличия стресса

ФАКТОРЫ КОРРЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СТРЕССА

Определение энергетической потребности основного обмена детей в зависимости от возраста
FAO/WHO/UNU

ВЕСО-РОСТОВОЕ УРАВНЕНИЕ SCHOFIELD
Базальные затраты энергии (мДж/сутки)
1кКал = 4,186 кДж

Вода в организме
количество воды в организме – 50-70%
72% воды в мышцах
22% в костях
62% воды внутри клеток, 38% воды вне клеток.
потребление воды в день для среднего человека до 2 л в сутки;
при интенсивной физической нагрузке затраты возрастают до 3-4 л в сутки
Вода
Потребление воды
потребление жидкостей – 60%
пища -30%
процессы метаболизма -10%
Расход воды
моча 50-60%
выдыхаемый воздух 20%
пот 15-20%
кал 5%
В условиях дегидратации нарушается передача нервного импульса, возникают хронические нейропатические боли и / или фибромиалгии
Снижение долгосрочной и краткосрочной памяти, замедление оперативного функционирования, дефицит внимания

Потребность в жидкости
0 - 10 кг – 100 мл/кг
10 - 20 кг – 1000 + 50мл/кг (свыше 10 кг)
Для допаивания применяют: оралит, регидрон, овощные отвары, каротиновая смесь, изюмный отвар
20 кг - 1500 + 20мл/кг (свыше 20 кг)
С возрастом энергопотребности на кг массы снижаются и практически совпадают с потребностью в жидкости 1 ккал на 1 мл

Потребности в пищевых белках

Потребности в белках у здоровых детей от 1 года
г/кг массы тела

Потребности в белках у здоровых детей до 1 года (особенности при грудном вскармливании) г/кг массы тела

Средневозрастные дозировки белка в перерасчете на МТ/сутки
первый год жизни - 2,5
1-2 года – 2,2
3-6 лет – 2,0
7-11 лет – 1,8
12-15 лет и старше – 1,5
не менее 30 небелковых на каждый грамм введенного с рационами белка (соотношение жиры/углеводы = 1:1)

1 - белки молока и яиц
Организм человека способен «выправлять» аминограмму этих белков за счет фонда незаменимых а/к.
2 - белки говядины, рыбы, сои
Наилучшее содержание незаменимых а/к и высокая биологическая ценность.
3 - белки зерновых культур
Хуже набор а/к, низкая биологическая ценность.
4 - белки гемоглобина и желатина
«Нулевая» биологическая ценность.
Категории белков:

Этапы переваривания и усвоения белков
пищевые протеины
пепсин
полипептиды
+
аминокислоты
трипсин
химотрипсин
эластаза
карбопептидаза
А и В
олигопептиды
+
аминокислоты
щеточная
кайма
энтероцита
пептидаза
кровь - а/к

Cывороточный протеин – самый усваиваемый и полезный.
В сравнении с казеином, содержит в 7 раз больше цистеина, ? синтез глутатиона ? антиоксидантные свойства
Глутамин – основа мышечной ткани в организме и главный пул белка = «банковский счет»
Белковый компонент имеет значение!

Белок – наименее ценный источник энергии
Избыток белка - замедление восстановления и превращение добавочных калорий в жир
Белок, используемый как источник энергии (20-30% всех калорий расход на усвоение)
+
Глюконеогенез, сжигание в качестве источника энергии выделение аммиака, соединения серы интоксикация

1г. Жиров – 9 ккал
Жир – энергия, клеточные оболочки, жировые прослойки
Усвоение белков и углеводов требует большее количество энергии (увеличение термического эффекта пищи)
«Смазка растущих поверхностей»
Энергия для расщепления белков и синтеза новых белков
Жиры

Потребности в жирах
Основа мембраны клеток
Короткоцепочечные 1 - 5
Среднецепочечные 6 - 12
Длинноцепочечные от 14 - 26
Незаменимые жирные кислоты:
W-6 линолевая (гамма-линоленовая, арахидоновая)
W-3 альфа-линоленовая (эйкозопентаеновая, докозопентаеновая, докозогексаеновая)
Оптимальное соотношение:
W-6 : W-3 = 5-10 : 1
0.75 – 1г/кг в сутки (1/3 растительные жиры) = 25 – 35% энергоценности

Потребности в жирах у детей до 1 года, г/кг массы тела
Потребности в жирах у детей от 1 года, г/кг массы тела
Потребности в жирах

Пищевые источники липидных медиаторов
Ω - 3
Противовоспалительные медиаторы
Провоспалительные медиаторы
Ω – 6
энергия, структура мембраны
синтез липидных медиаторов

Этапы переваривания и усвоения жиров
Желудочная
липаза
Поджелудочная
липаза
дцт
кцк
сцт
Ди- и моно- глицериды +
Жирные кислоты
мицеллы
желчь
Хиломикроны
Витамины
А, К, Е,D
лимфа
Воротная
вена

Углеводы
потребности 4 – 6 г/кг в сутки
50-60% энергоценности рациона
70% потребности ЦНС
наиболее легко и быстро утилизируемый источник энергии
классификация:
простые (моно и дисахариды) и сложные (перевариваемые и непереваримые)
переносимость молочного сахара – лактозы
Увеличение углеводов в рационе ведет к увеличению расхода тиамина В1, при этом увеличивается расход витаминов В2 и С
(Шилов П.И Яковлев Т.Н., 1974, Спиричев В.Б. 2004. Present knowledge. 1996, Vitamine 1997)

Углеводы, калораж, г/кг массы тела
Углеводы, энергоценность

Дополнительные нутриенты в составе смесей для энтерального питания

Не входят в состав белков
Орнитин (3-5г/сут) – стимулирует гормон роста, активирует метаболические процессы
Карнитин (200-1000 мг/сут) – способствует «сжиганию» жира, мощный анаболический эффект Ацетил-l-карнитин (торговое название Ацетаболан) значительно ускоряет рост массы и силы
Парааминобензойная кислота (ПАБК, витамин Н1). Стимулятор роста
Аминокислоты

L – карнитин (витамин В5)
Образуется в печени из лизина и метионина при участии витаминов В, С, железа
20 -25 г содержится в организме, в основном в мышцах
Истощается при беременности, вегетарианстве, спортивных нагрузках, физическом и умственном напряжении
Содержится в составе говядины и баранины 300 – 500 г
Функции карнитина в организме:
Транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии клетки (получение энергии).
Удаление из клетки конечных продуктов окисления жиров.
Иммуномодулирующее действие

Содержание L-карнитина
в организме человека (всего 20-25 г)
Миокард
Почки
Гр.
Говядина
Курица
Овощи
Яйца
мг на 100 г
Содержание L-карнитина
в продуктах питания

Показания к искусственному питанию: если пациент
Не может
Не хочет
Не должен
есть обычную пищу или обычным способом

Цели нутритивной поддержки
Дать необходимое количество калорий, макронутриентов и микронутриентов
Защитить функцию кишки и предупредить атрофию слизистой кишки – РАНЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Тяжесть состояния больного
Исходный трофологический статус
Выраженность и характер метаболических нарушений
Сохранность глотательной функции
Морфофункциональное состояние пищеварительной системы
Обеспеченность стационара препаратами для НП
Подготовка медперсонала
Критерии выбора тактики и объема НП

Алгоритм выбора метода НП - 1
Оценка состояния питания пациента
Нормальное
питание
Назначение
лечебного
питания
Нормальное
питание, НО высокий
риск его недостаточности
Пониженное
питание
Показана активная
нутритивная поддержка

Алгоритм выбора метода НП - 2
нет
функционирование
ЖКТ
да
да
возможно
естественное
питание
нет
частично
полное
парентеральное
питание
зондовая
полуэлементная
диета + периферическое
парентеральное питание
зондовая
полимерная
диета
смеси методом
сиппинга

Пути введения энтерального питания
ЭНТЕРАЛЬНОЕ
ПИТАНИЕ
обычное
питание
зондовое
питание
дополнительное
питание
питание
смесями
зонд в желудок
зонд в
12-перстной кишке
зонд в тощей
кишке
назогастральный
зонд
фарингостома
эзофагостома
гастростома
назодуоденальный
зонд
расширенная
гастростомия
назоинтестинальный
зонд
хирургическая
еюностомия
чрескожная
эндоскопическая
(ЧЭГ)
хирургическая
открытым
доступом
чрезигольная
катетерная
(ЧКЕ)
расширенная
гастростомия

СПОСОБЫ ДОСТАВКИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ СМЕСИ
Чрескожные,
Эндоскопические,
Хирургические
Назоэнтеральные (назогастральные).
Оптимальный способ доставки энтерального питания определяется
предполагаемой длительностью нутритивной поддержки.

Можно ли кормить по-старому ?

Отсутствие энтерального питания
развитие атрофических процессов слизистой кишки
снижение активности ферментов щеточной каймы
снижение всасывания
нарушение энзиматического и иммунологического барьера слизистого слоя тонкой кишки

Стандарт качества cовременной энтеральной смеси
Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл)
Безлактозная или низколактозная
Адаптированные - в 1.5 литрах смеси содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности
Низкая осмолярность не более 300 – 340 мосмоль
Не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики
Для содержащих соевый белок- генетический тип сои (генетическая модификация)

Продукты для нутритивной поддержки
полимерные стандартные (1 мл смеси обеспечивает 1 ккал);
полимерные стандартные с пищевыми волокнами;
полимерные гиперкалорийные (1 мл смеси обеспечивает 1,5–2 ккал);
гиперкалорийные с пищевыми волокнами;
полуэлементные смеси (на основе гидролизатов белка, желательно со среднецепочечными триглицеридами);
элементные смеси
ВАЖНО – БЕЗЛАКТОЗНЫЕ!!!
Сорвачева Т.Н. ,Пырьева Е.А., Евдокимова Т.А. Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки. Учебно-методическое пособие. М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. – 46 с.
ВЫБОР ПРОДУКТА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА, ТЯЖЕСТЬЮ НУТРИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ЖКТ

Выбор смесей для энтерального питания
недостаточность
питания
полуэлементные
смеси,
модули
смеси:
“Почечные”
“Печеночные”
“Диабетические”
“Легочные”
“Иммунные”
стандартные
полимерные
смеси
нарушения
пищеварения
и всасывания
нарушения
метаболизма
и иммунитета

Принципы назначения энтеральных смесей:
Пациентам с нарушением пищеварения – «полуэлементные диеты»
при нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции)
используются в случаях при необходимости создания покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы
при непереносимости цельного белка
Пациентам с сохранной функцией пищеварения рекомендовано назначение смесей на
основе цельного белка
стимуляция нормального соко- и желчеотделения
доступность в цене

Выбор смеси для искусственника с АБКМ

новая технология получения пептидов, способствующая оптимизации аминокислотного состава и улучшению вкуса
наличие противовоспалительных липидов (DHA/GLA) обладающих противовоспалительной активностью
включение в состав СЦТ – легкодоступного источника энергии
добавление нуклеотидов - более быстрое восстановление слизистой
Место гидролизатов белков коровьего молока
тяжелая гипотрофия/недоношенность
послеоперационное питание

Особенности смеси ГГБКМ
Быстрое всасывание СЦТ не зависит от состояния ферментных систем кишечника, функции печени и поджелудочной железы1
СЦТ используется для синтеза АТФ в печени (универсальный источник энергии для всех клеток всех живых организмов)
Высокий уровень СЦТ помогает эффективно обеспечить организм легкодоступной энергией и снизить риск жировой мальабсорбции3-4 при неспособности кишечника усваивать жиры
СЦТ не участвуют в воспалительных или иммунных (аутоиммунных) реакциях2 и служат только в качестве быстрого источника энергии для репаративных процессов
Ruppin DC, Middleton WRJ. 1980. Clinical use of Medium Chain Triglycerides. Drugs (20) 216-224.
Mizock. BA. (2001) Nutritional Support in Acute Lung Injury abd Acute Respiratory Distress Syndrome .NCP .16:319-326
Wanten GJ, Naber AH. 2004. Cellulare and Physiological Effects of Medium-Chain Triglycerides. Mini-Reviews in Medicinal chemistry. (4)847-857.
Symerski T. Vu, MK. Fröolich M., Biemond I., Masclee, AAM. 2002. The Effect of equicaloric mediumchain and long-chain triglycerides on pancreas enzyme secretion. Clin. Physiol. & Functional Imaging. (22) 307-311pp.
СЦТ
синтез
АТФ
в печени
энергия для
органов
и тканей
Всасывание
в кишечнике
среднецепочечные триглицериды (СЦТ) и мальтодекстрин – легко усваиваемые источники энергии
Мальтодекстрин
Обладает низким осмолярным эффектом, снижая частоту возникновения диареи, синдрома мальабсорбции и некротического энтероколита
Переваривается глюкоамилазой, хорошо представленной в кишечнике новорожденного

Особенности состава смесей для ЭП в зависимости от характера заболевания

Выбор продукта: Лечебные специализированные смеси
Гидролизат белка: Пептамен, Пептамен – юниор, Нутриен – элементаль , Пептикейт, Нутрилон эдванс пептисорб, Нутризон эдванс протизон,
Видоизмененный белковый компонент: Нутриен- гепа
Видоизмененный углеводный компонент: Диазон, Нутриен – диабет, Глюцерна, Нутрикомп -диабет
Видоизмененное соотношение Б:Ж:У: Ренилон, Нутриен – нефро, Нутрикомп – ренал, Нефродиал,
Нутриен – пульмо, Оксепа, Нутриен – фтизио
Обогащение минорными компонентами: Импакт, Ресурс, Изосурс, Нутриен – остео, Нутриен – иммун, Нутрикомп – иммун,
С неспецифическим фактором роста слизистой кишечника - Модулен
Обогащенные пищевыми волокнами или без них – Изосурс, Ресурс

Детские лечебные смеси после года
(на 100мл) (безлактозные)

300 ККАЛ
полноценный обед
МОЛОЧНЫЙ БЕЛОК
1 ст молока
ПРАВИЛЬНЫЕ УГЛЕВОДЫ
200 г гречневой каши
ЖЕЛЕЗО
100 г вареного мяса индейки
ЙОД
50 г семги
КАЛЬЦИЙ
100 г сельдерея
ВИТАМИН Д
100 г говяжьей печени
ОМЕГА 3
в идеальном соотношении к Омега 6
Порция Энтерального питания– полноценный сбалансированный прием пищи в одной бутылочке
Без лактозы, без глютена, без ГМО
Без красителей и консервантов
Готовая к употреблению форма. Полноценное сбалансированное питание для детей с 1 до 11 лет
Только высококачественные легко усваиваемые натуральные молочные белки
(белок молочной сыворотки – наиболее биологически ценный протеин и казеин высокого качества 20% \ 80%)
Омега 3 – Омега 6 жирные кислоты
29 витаминов и минералов
Заменяет полноценный прием пищи
Сбалансирован по составу под потребности детского организма
Вкусы: ваниль, клубника, шоколад

Почему жидкие готовые к употреблению формы?
Стабильный состав
(КАК РАЗВЕДЕТ?)
Стабильная осмолярность
(КАК И КОГДА РАЗВЕДЕТ)
Отсутствие контаминации
(ВОДА?, РУКИ? АТМОСФЕРА?)
ИСКЛЮЧАЕМ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР!
ТОЛЬКО МЕДЛЕННО ВВЕДИ В ЗОНД/ СТОМУ
ДЛЯ РАЗВЕДЕНИЯ СУХИХ ФОРМ НЕОБХОДИМО ОТДЕЛЬНОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
ШЕЙКЕР / МИКСЕР
ОЧИЩЕННАЯ ВОДА

Преимущества специализированного питания перед традиционной диетотерапией
точное знание химического состава и питательной ценности;
содержание всех необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях;
наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической ценностью (полным набором аминокислот в оптимальных количествах);
отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена расширяет возможности использования такого питания у различных категорий пациентов.

Снижение частоты инфекционных осложнений
Инфекции дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и кожи
Р < 0,02
Риск - 41 %
Группа контроля
Лечебное питание
Bunout et al. JPEN 2004:28:348-354

Различают несколько путей введения ЭП:
1) орально (метод сипинга, т. е. дробного питья смеси малыми порциями);
2) внутрижелудочно (назогастральный зонд, гастростомия);
3) внутрикишечно (в тощую кишку, jejunum) — назоеюнальный зонд, гастроеюнальный зонд, еюнальный зонд (применяется у детей крайне редко, только при наличии хирургических заболеваний ЖКТ).
Введение специализированных смесей перорально или через зонд в различные отделы ЖКТ

Алгоритм постановки назогастрального зонда
Оснащение для введения назогастрального зонда:
назогастральный зонд
пробка
зажимы
язычные шпатели
шприц Жане
фонендоскоп
лейкопластырь
перчатки
вазелиновое масло
фартук влагонепроницаемый
водостойкий маркер (шариковая ручка)
контейнер для дезинфекции
Подготовка к процедуре введения назогастрального зонда:
при наличии матери, осуществляющей уход, необходимо объяснить ей (а если ребенок в сознании и старше 3–4 лет, то также и ему) цель и ход предстоящей процедуры, особенности поведения ребенка во время постановки зонда.
Затем следует вымыть руки с мылом или с антисептиком и осушить их, надеть поверх медицинского халата непромокаемый фартук (у больного возможна рвота) и медицинские перчатки.

Алгоритм постановки назогастрального зонда
Выполнение процедуры:
1. Определить глубину введения зонда. Для этого наконечник зонда совместить с мочкой уха ребенка, затем протянуть его до кончика носа и далее к мечевидному отростку грудины. Нанести на зонд метку, до которой его следует вводить.
2. Ввести зонд в нос изогнутым концом вниз, предварительно смазав зонд вазелиновым маслом на длину 12–15 см. Направление введения зонда – вниз и назад (после носа – в носоглотку, глотку, пищевод, желудок). Если появились признаки нарушения дыхания, цианоз или кашель, немедленно извлечь зонд обратно (возможно, он коснулся входа в трахею).

3. Продвигать зонд в желудок медленно, постепенно до соответствующей метки. При этом попросить больного немного наклонить голову вперед и делать глотательные движения по мере продвижения зонда (если пациент в сознании). У детей раннего возраста трудно добиться согласованных с медперсоналом действий. В этих случаях медицинской сестре следует продвигать зонд глубже именно тогда, когда маленький ребенок самостоятельно делает глотательные движения, до того момента, когда отметка на зонде достигнет края ноздри, через которую он введен.
4. Проверить правильное положение зонда в ротовой полости, шпателем открыв больному рот.
5. Проконтролировать место нахождения зонда в желудке. Для этого подсоединить шприц Жане с 20 см3 воздуха к назогастральному зонду и ввести воздух, одновременно аускультируя звуки в желудке при помощи фонендоскопа (должны быть слышны булькающие звуки).
6. Закрепить зонд. Для этого пережать зажимом дистальный конец зонда, закрепив его лейкопластырем за ушной раковиной, затем закрыть зонд пробкой, снять зажим.

ЗОНД / СТОМА?
Зонд
пролежни
диапедезные кровоизлияния
зияет кардиальный отдел
затрудняет носовое дыхание
НЕ БОЛЕЕ МЕСЯЦА!!!!
Стома (PEG) или ЧЭГ = Чрезкожная эндоскопическая гастростома
Кормление паллиативных пациентов более месяца!!!

РЕЖИМЫ ЭП
1. Болюсное, или фракционное, введение - определенное количество смеси медленно вводится с помощью шприца за определенный отрезок времени: по 100-200 мл 4-6 раз в сутки, скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Метод используется, если пациент неспокоен или невозможно использование насоса.
2. Гравитационное (периодическое) питание проводится медленно, каплями в течение 24 ч с интервалами для отдыха - введение 100-200 мл питательной смеси обычно чередуется с интервалом 1,5 ч.
3. Непрерывное (продленное) - питательная смесь вводится непрерывно в течение 16-24 ч с использованием специальных насосов с предварительной настройкой скорости введения.

По скорости введения:
Капельное / непрерывное
Крайняя степень истощения. Срыгивания/ рвоты.
Базис – болюсное: есть ночной перерыв, есть перерывы между кормлениями, но приближено к капельному введению
Болюсное введение – физиологично
СИПИНГ / цикличное ночное питание
ПРЕИМУЩЕСТВА НЕПРЕРЫВНОГО ВВЕДЕНИЯ В ПРОТИВОВЕС БОЛЮСНОМУ
1) Меньше случаев диареи, вздутия и аспирации;
2) Требуется меньше времени для ухода, что сопряжено с меньшим числом ошибочных действий;
3) Снижаются энергозатраты на утилизацию питательных сред;
4) Постоянное введение в равной степени, как и болюсное, способствует оттоку желчи, предупреждая холестатическую желтуху и сладжирование желчи в пузыре.

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГРАВИТАЦИОННОГО ЭП
1. В первый день дается 25 % от рассчитанного объема питания.
2. Суточный объем питания необходимо разделить на 5-8 кормлений.
3. Расширение объема питания следует проводить каждый день, увеличивая его на 25 %.
4. Время одного кормления должно составлять не менее 15 -30 мин.
ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОДЛЕННОГО ЭП
1. Начальная скорость введения питательной смеси составляет 1-2 мл/кг/ч.
2. Увеличение объема питания проводят постепенно, со скоростью 0,5-1,0 мл/кг/ч в течение 8-24 ч до тех пор, пока планируемый объем не будет достигнут.

НАЧАЛЬНАЯ И МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ ЭП У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

Определись:
Биологический возраст
Состояние ЖКТ
Сопутствующая патология

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ СМЕСИ

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭП
Клинически выраженный шок
Ишемия кишечника
Кишечная непроходимость
Несостоятельность кишечного анастомоза
Неукротимая рвота
Анурия
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭП
Частичная обструкция кишечника
Тяжелая неукротимая диарея
Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 300-500 мл/сутки
Деструктивный панкреатит и киста поджелудочной железы
Индивидуальная непереносимость составляющих энтеральной смеси

Клинико-лабораторный мониторинг состояния тяжелобольных детей, получающих энтеральное питание

«Не усвоение» ЭП в течение 24 часов (А.В.Харькин)
Мотилиум (2,5 мл/10 кг 3 раза в день)
Добавление пищеварительных ферментов («Креон», Solvay Pharma)
Метоклопрамид/ондансетрон
Уменьшение объема кормления на 2,5 мл/кг
Капельное введение смеси
Разведение смеси в 2 раза
Стимуляция кишечника при парезе (М-холиномиметики, лактулоза, клизмы)
Добавление эубиотиков («Примадофилюс») при АБ-терапии более 14 сут
«Энтерол»/«Смекта» при диарее, синдроме раздраженной кишки

Принципы назначения энтеральных смесей:
Пациентам с нарушением пищеварения
«полуэлементные диеты»
используются в случаях при необходимости создания покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы;
при нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции);
при непереносимости цельного белка
Пациентам с сохранной функцией
пищеварения:
рекомендовано назначение смесей на основе цельного белка;
стимуляция нормального соко- и желчеотделения,
доступность в цене
Минимум 3 месяца!!!!
Nutritional assessment and management of children with cerebral palsy. Dr. Kristie Bell, 2014 ESPHGAN CONGRESS

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГРАВИТАЦИОННОГО ЭП
правило
1. В первый день дается 25 % от рассчитанного объема питания.
2. Суточный объем питания необходимо разделить на 5-8 кормлений.
3. Расширение объема питания следует проводить каждый день, увеличивая его на 25 %.
4. Время одного кормления должно составлять не менее 15 -30 мин.

АЛГОРИТМ:
Гастростома показана:
Ребенку с нарушениями жевательной,
и / или глотательной функций, нарушениями гастроинтестинальной моторики показана гастростома
Если длительность кормления составляет более 4 часов в сутки,
Если прогрессирует нутритивная недостаточность, не смотря на хороший аппетит (с позиции ухаживающего)
Длительное стояние назогастрального зонда
При этом, если сохранена глотательная функция, мы не отказываемся от педагогического кормления естественным путем – через рот!

АЛГОРИТМ:
При отсутствии положительной динамики физического развития детей с тяжелой патологией, находящихся на полном ЭП через назогастральный зонд или гастростому, рекомендован перевод с полимерной смеси на полуэлементную (гидролизованный белок или аминокислоты с обогащением смеси среднецепочечными триглицеридами, безлактозную)
Детям со среднетяжелой, тяжелой БЭН, и сохранной глотательной функцией, рекомендована диетологическая дотация смесями для энтерального питания методом сипинга (через коктейльную трубочку), как дополнение к обычному питанию

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний
Симптоматическая терапия (ферменты, витамины, про- и пребиотики)
Организация рационального режима, ухода, воспитания
Проведение массажа и гимнастики, при стабильном наборе веса
Параллельно проведению нутриционной поддержки:

Мониторинг нутритивной поддержки:
Антропометрия:
Окружность плеча
КЖС
Альбумин
Трансферрин
Мочевина
Креатинин
Электролиты
Глюкоза
Гемоглобин
Повышение физической активности
Положительный эмоциональный фон
Адекватное реагирование на медикаментозную терапию по основному или сопутствующему заболеванию
Возможность вертикализации
и продолжения реабилитационных мероприятий
Paediatric enteral feeding. Guidelines & operational policy (Infants & Children )

ГАСТРОСТОМА
ПРАКТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

БАЛЛОННАЯ ГАСТРОСТОМА
УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ОДНОКРАТНО
ВОЗМОЖНО, НЕОБХОДИМ НАРКОЗ – 1 РАЗ ПРИ
ПОСТАНОВКЕ ПЕРВИЧНОЙ ТРУБКИ
При замене – наркоз и госпитализация НЕ НУЖНЫ
Каждые 4- 6 месяцев замена

ЧЭГ
Замена раз в 1,5- 2года

Уход за гастростомой
Ежедневно оценивать правильность установки наружной фиксации «не утонула» ли? – 2- 3 мм над поверхностью кожи
Запрещены окклюзионные повязки поверх гастростомы! – инфекция, пролежни. Грануляции
Профилактика воспалений вокруг стомы
Балон – желательно воздух, можно и стерильная вода
Промываем трубку после каждого кормления и введения лекарств (еще дополнительное получение жидкости пациентом!)
Промывание болюсное – 20 – 40 мл ! (младенцы 10 мл)
Ежедневно проворачиваем на 360 градусов - ПРОФИЛАКТИКА НАРАСТАНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ!
Ежедневно мойте теплой водой с мылом кожу вокруг гастростомы и под устройством внешней фиксации
Тщательно высушите кожу вокруг
Тальк противопоказан!
Можно мирамистин водный, хлоргекисдин – водные растворы!

Кормление
Руки персонала!!!!
Обработать все части гастростомы и соединения ПЕРЕД
КАЖДЫМ КОРМЛЕНИЕМ – они чаще инфицируются!
После высыхания антисептика – можно присоединять
коннектор или шприц.

После кормления
Медленно промыть трубку водой струйно (через 20- 30 мин)
Перекрыть зажим
Лекарства – растворяют в воде, и только после вводят в стому!

Закупорка гастростомы
Теплая кипяченая вода
Газированная вода, кока кола, свеже выжатый ананасовый сок – экспозиция в трубке 20 мин

Грануляции
Розо- красный пупырчатый кант,
+ ткань, слизистое отделяемое,
Может подкравливать
Мазь со стероидами, желательно в комбинации а/б и противогрибковый препарат – тридерм
До мази – вымыть, и антисептик , типа мирамистина

НЕЙРОДИЕТОЛОГИЯ
проведение нервных импульсов
улучшение времени реакции
снижение времени реакции
лабильность настроения
приступы агрессии
вспышки ярости
синдром хронической усталости
когнитивные расстройства
недостаток в питании
кальций
витамин Д
белки
витаминотерапия
омега 3 ПНДЦТ
витамин С
пищевые волокна
железо
фолиевая кислота
избыток потребления
сахар
жиры
насыщенные жиры
алкоголь
соль
жир, сахар, алкоголь: ожирение
жир, мясо
глютен, БКМ

Учим пользоваться ложкой
Кормление тяжелобольного пациента

Что может питание?
правильный прием пищи помогает детям с ДЦП (или пациенту после инсульта) научиться говорить!
Какой ложкой есть,
Как научить жевать
Что делать, если ребенок / взрослый не глотает
ПИТАНИЕ ДОЛЖНО ПРИНОСИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОБЕИМ СТОРОН ПРОЦЕССА

ПОЛОЖЕНИЕ РЕБЕНКА ВО ВРЕМЯ КОРМЛЕНИЯ
Первое, на что следует обратить внимание — положение ребенка за столом.
Как сидят за столом взрослые? Мы сидим на стуле прямо, опираясь на вертикальную спинку — на этом мы должны основываться и в посадке ребенка. Он должен принимать пищу в максимально похожем положении.
Бёдра с ногами должны составлять прямой угол, спина должна быть прямая, ноги на полу или на подставке, голова продолжает линию спины и она может быть чуть наклонена вперед.
Руки расположены впереди на подушке, либо опираются на стол.

ПОЛОЖЕНИЕ ВЗРОСЛОГО
При кормлении ребёнка с ограниченными возможностями всегда присутствует взрослый, его положение не менее важно, чем положение ребёнка.
Взрослый находится впереди, либо сбоку от ребёнка. Обязательно на одном уровне с ним.
Когда взрослый находится в таком положении, он видит лицо ребёнка, его мимику, может следить за дыханием.
Важно следить за темпом кормления. Он должен быть не слишком быстрым. Человеку необходимо время для того, чтобы сглотнуть. Часто случается, что взрослые дают ребёнку одну ложку за другой, а он не успевает их проглатывать, соответственно, нервничает, давится и никакого удовольствия от приема пищи не получает.

ПОДДЕРЖКА
Ребенку, которому трудно удержать себя в статичном положении, необходимо помочь организовать позиционирование в коляске.
Если ребенку сложно самостоятельно удерживать голову, мы можем помочь ему следующим образом: рука взрослого проходит за головой ребенка, его затылок оказывается лежащим во внутренней стороне локтя сопровождающего, указательным и средним пальцами взрослый помогает закрывать ребенку рот, если это необходимо. Эта поддержка подробно описана в книге Нэнси Финни «Ребенок с церебральным параличом: помощь, уход, развитие».
Так мы обеспечиваем более стабильное положение головы и можем оказать ему необходимую помощь в соответствующей ситуации, например, наклонить голову вперед, если ребенок подавился.

КОРМЛЕНИЕ С ЛОЖКИ
Как правильно кормить ребенка взрослому, если ребёнок не имеет возможности есть самостоятельно?
Взрослый находится спереди или сбоку от ребёнка. Подносит ложку с едой по центральной линии в рот, когда ребёнок закрывает его, вытаскивает ложку горизонтально. Пищи на ложке должно быть не больше чем две трети ее объема.
Важно, чтобы ложка не уходила изо рта вверх, потому что когда мы горизонтально вытаскиваем ложку, ребёнок учится снимать верхней губой пищу.

КОРМЛЕНИЕ «РУКА В РУКЕ»
Если ребёнок может удерживать ложку в руке и дотягивать её до рта при помощи взрослого, можно воспользоваться поддержкой «рука в руке».
Ребёнок держит ложку в руке. Рука взрослого всё время лежит сверху на кисти руки ребёнка и помогает ему на тех этапах, на которых эта помощь требуется. Его рука становится продолжением руки ребёнка.
Взрослый придаёт усилие в тот момент, когда это требуется. Если у ребёнка, например, трудности с зачерпыванием еды, то вы помогаете ему именно в этот момент, дальше он несёт руку с ложкой ко рту самостоятельно, но ваша рука всё равно лежит на руке ребёнка, вы её не отрываете. Так как для многих детей важно чувствовать присутствие взрослого телесно, и когда вы оставляете руку подопечного, он может потеряться и забеспокоится.
В дальнейшем, когда вы видите, что ребёнок какие-то действия выполняет более самостоятельно, постепенно убавляйте свои усилия в тот момент, когда это не требуется.

ГЛОТАНИЕ
Очень важно следить за тем, как ребенок
глотает. Чтобы любому человеку проглотить одну ложку с пищей, порой, необходим не один глоток, а два или даже три. У детей с тяжелыми множественными нарушениями, этот процесс требует хорошо скоординированных движений, и им требуется немного больше времени, чем нам с Вами.
У некоторых детей может быть такая особенность — они не могут проглотить всю порцию еды, которая попала им в рот. Вы ему дали ложку с едой, а он не может собрать кусочки еды, распавшиеся по ротовой полости. Здесь можно дать ребёнку пустую ложку без еды, это поможет ему сделать глоток.
Если ребенок держит пищу во рту и не глотает, можно попробовать дать ему пустую ложку без еды, иногда это помогает и он автоматически сглатывает.

Диагностика дисфагии2
В остром периоде логопедическую работу при дисфагии следует начинать как можно раньше для минимизации риска развития медицинских осложнений: аспирационной пневмонии, гиповолемии (дегидратации), нарушения энергетического обмена, недостаточности питания (синдрома мальнутриции), истощения (кахексии) и смерти.
В целях предупреждения проникновения в дыхательные пути жидкой и твердой пищи рекомендуется следующая последовательность применения:
А. Консистенции тестового материала:
1) загущение жидкости до состояния «окутывает вилку, но быстро стекает» (вилочный тест);
2) жидкость;
3) загущение жидкости до состояния «держится на вилке» (вилочный тест).
Б. Объёма тестового материала:
- 5 мл / 10 мл / 20 мл / 100 мл
По результатам диагностики логопед дает рекомендации с указанием:
Возможности кормления – «через рот» / «ничего через рот» (НЧР);
Консистенции твердой пищи;
Степени загущения жидкости;
1. Данные экспертного Совета МЗ РФ
2. Клинические рекомендации для логопедов. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде - 2016, 12-13
Дисфагия – это обозначение нарушения функции глотания, при котором отмечается дискомфорт или затруднение продвижения пищи изо рта в желудок. При дисфагии также нарушается психический статус больного, вплоть до развития тяжелых депрессий.
Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и усугубления инвалидизации. Она значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного1
Дисфагия

Ресурс Тикен Ап Клиа - это продукт специализированного диетического профилактического питания на основексантановой камеди для использования в питании для детей старше 3 – х лет и взрослых с затруднением глотания(дисфагией). Растворимый загуститель для еды и напитков.

Принципы здорового питания
1.Количественная адекватность питания энергетическим и пластическим затратам организма.
2.Качественная адекватность питания.
- Соответствие потребностей организма химическому составу потребляемой пищи,
- Соответствие питания ферментативной активности пищеварения.