Вирусные капельные инфекции

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ- большая группа заболеваний, вызванных различными серотипами энтеровирусов.
Характеризуется полиморфизмом клинической картины

Классификация энтеровирусов
Современная классификация энтеровирусов была разработана в 2000 году на основании накопленных к этому времени данных о генетической структуре и филогенетических взаимоотношениях разных представителей рода Enterovirus. В данный род входит семейство Picornoviridae, которое, в свою очередь включает 5 видов неполиомиелитных энтеровирусов, а именно Enterovirus А, В, С, Д, Е. Полиовирусы по данной классификации составляют отдельный вид в составе рода Enterovirus.
В состав вида А входят вирусы Коксаки А2–8, 10, 12, 14, 16 и энтеровирус 71.
Вид Enterovirus В является самым многочисленным и включает все вирусы Коксаки В и ЕСНО, за исключением ЕСНО 1, а также вируса Коксаки А9 и энтеровирусов 69, 73, 77, 78-го типов.
Вид Enterovirus С объединяет оставшихся представителей вирусов Коксаки А, в том числе 1, 11, 13, 15, 17–22, 24-го типов.
Виды Enterovirus D и Е сравнительно немногочисленны и включают 2 (Enterovirus 68 и 70) и 1 (А2 plaque virus) представителя соответственно. Кроме того, в состав рода входит значительное количество неклассифицируемых энтеровирусов. Таким образом, род Enterovirus включает в себя более 100 опасных для человека вирусов. Они распространены повсеместно и высокоустойчивы к воздействиям физико-химических факторов.

Устойчивость во внешней среде
Энтеровирусы довольно быстро погибают при температурах свыше 50оС. Тем не менее, при температуре 37оС вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4о - +6оС) - в течение нескольких недель, а при комнатной температуре - на протяжении нескольких дней. Они выдерживают многократное замораживание и оттаивание без потери активности.
Энтеровирусы длительно сохраняются в воде (вирусы ECHO 7 в водопроводной воде выживают 18 дней, в речной – 33 дня, в очищенных сточных водах – 65 дней, в осадке сточных вод – 160 дней).
Энтеровирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении. Быстро инактивирует вирусы раствор йода. Устойчивы в кислой среде (рН 3-5). Этиловый спирт (70% и более высокой концентрации) и формальдегид (0,3%) могут применяться для дезинфекции в отношении энтеровирусов при экспозиции не менее 3-х часов.

УСТОЙЧИВОСТЬ
ранее
Выдерживают замораживание несколько лет
В морской воде 10-18 дней
рН до 3,0
Разрушаются 0.1 % раствором HCl
Кипячение 20 минут

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции – вирусоносители и больные люди
Механизм передачи – фекально-оральный и воздушно-капельный
Возможна трансплацентарная передача
Наиболее восприимчивы дети до 10 лет
Характерна весенне-летняя сезонность

ПАТОГЕНЕЗ
Внедрение-подслизистый слой носоглотки или кишечника
Регионарные лимфоузлы
Первичная вирусемия-3-й день
Вторичная вирусемия

Характерна персистенция в организме хозяина
Тропизм к мышечной ткани и ЦНС, но могут поражать и многие другие органы

Клинические формы ЭВИ по Х Международной классификации болезней

классификация
По типу:1. Типичные:
а) изолированные:
герпангина;
эпидемическая миалгия;
поражение нервной системы (серозный менингит, энцефалит, паралитическая форма, энцефаломиокардит новорожденных);
энтеровирусная лихорадка;
энтеровирусная экзантема;
кишечная форма;
мезаденит
респираторная форма;
поражения сердца (миокардит, перикардит);
гепатит
поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит);
геморрагический цистит
орхит, эпидидимит
б) комбинированные:
2. Атипичные: стертая; бессимптомная.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.
По течению (по характеру):
1. Гладкое.
2. Негладкое (с осложнениями)

Один и тот же энтеровирус может вызывать несколько различных клинических синдромов, так же как и один синдром может вызываться энтеровирусами нескольких типов

Энтеровирусы типов 68-71 и 73
Пневмония (тип 68)
Острый геморрагический конъюнктивит (тип 70)
Параличи (типы 70 и 71)
Асептический менингит и менингоэнцефалит (типы 70 и 71)
Экзантема полости рта и конечностей (тип 71)
Лихорадка с конвульсиями (тип 73)
Летальный отек легких (тип 71)

Серозный менингит энтеровирусной этиологии
Вслед за остро возникшими лихорадкой и интоксикацией на 1-2-й день от начала болезни появляются менингеальные симптомы.

Различают формы
мозжечковую
стволовую (бурное начало с нарушением сознания и замедленной регрессией неврологической симптоматики, иногда до 5-6 недель )
полушарную
церебеллиты (протекают легче всех)
тяжелые ромбоэнцефалиты
полиоэнцефалиты
энцефалиты с поражением лимбической системы (психотические расстройства)
Энцефалит

Hand-Foot-and-Mouth Disease
(везикулярный фарингит с экзантемой)
наиболее характерная клиническая форма ЭВИ
Коксаки А16, ЭВ 71, Коксаки В2,5
везикулярные (характерные) высыпания на языке, слизистой щек, задней стенки глотки, деснах и губах
одновременно высыпания везикулезные на руках, стопах, кожи верхних и нижних конечностей
продолжительность заболевания 7 дней

Hand, foot, and mouth disease
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2311.htm, 2312.htm

Hand, foot, and mouth disease
маленькие болезненные пузырьки с венчиком гиперемиии, на ладонях и подошвах
легко эрозирующиеся пузырьки на слизистой полости рта
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2940.htm

Эпидемическая миалгия
Приступы миалгии продолжаются 5-10 мин и возобновляются через 30-60 мин. Чаще отмечается поражение мышц груди, живота, спины и конечностей.

Энтеровирусная экзантема
Сыпь появляется на 2-3 день лихорадки и интоксикации, локализуется преимущественно на лице, туловище, конечностях, стопах.

Диагностика энтеровирусной инфекции включает 4 основных метода:
1) серологический;
2) иммуногистохимический;
3) молекулярно-биологический;
4) культуральный.

Материал для исследования
Материалом для исследования служат испражнения больных в течение первой недели, смывы из носоглотки не позднее третьего дня, кровь, ликвор, моча не позднее пятого дня, сыворотка крови в первый и 14 дня; в случае смерти - кусочки мозга, внутренних органов, лимфоузлы. Стул берут в пенициллиновые флаконы, эмульгируют в растворе Хэнкса, центрифугируют и добавляют эфир и антибиотики. Смывы из носоглотки получают путем двукратного полоскания горла стерильным физиологическим раствором хлорида натрия, освещают центрифугированием и обрабатывают эфиром и антибиотиками. Среднюю порцию мочи (10 мл) также обрабатывают пенициллином и стрептомицином. Кровь и ликвор используют для вирусологических исследований без предварительной обработки. Секционный материал эмульгируют в стерильных ступках с песком, готовят 20% суспензию в растворе Хэнкса, центрифугируют и добавляют антибиотики

Серологические методы
направлены на выявление маркеров энтеровирусных инфекций в сыворотке крови больных. К ранним маркерам инфекции относятся IgМ и IgА. При выявлении серологических маркеров энтеровирусных инфекций наиболее репрезентативным является титр IgM, который указывает на недавнюю инфекцию. Поэтому вирусоспецифические IgM являются удобными маркерами «свежего» антигенного стимула, в то время как IgG могут сохраняться и циркулировать в крови переболевшего человека несколько лет или даже всю оставшуюся жизнь. Для индикации IgM применяются методы иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа. У больных с острыми симптомами заболевания ЭВ-специфические IgM определяются через 1–7 дней от начала инфекции. Через 6 месяцев IgM, как правило, исчезают.

Отдельно взятое обнаружение антиэнтеровирусных IgM в сыворотке крови не является диагностически значимым показателем

Экспресс-методы
Экспресс-методы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций не нашли широкого применения из-за особенностей их патогенеза. Возможно использование реакции непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом и непрямой реакции иммунофлюоресценции. Для постановки последней используют иммунную диагностическую антивидовой сыворотку, истощенную гомологичными клетками крови, амниона, "фибробластами. Такая сыворотка реагирует только с вирусным антигеном, что находится внутри клеток изучаемого материала. В последнее время для экспресс-диагностики используют кариологичний анализ, основанный на выявлении характерных изменений в структуре ядер клеток клинического материала, взятого в первые дни заболевания. Микроскопируют мазки из осадка после центрифугирования смывов из носоглотки и мочи и мазки-отпечатки из органов, взятых при аутопсии. фиксирующие в холодном ацетоне, окрашивают гематоксилином. Специфическим для энтеровирусных инфекций является выявление в препаратах смещение хроматина к периферии ядра и образование ярко-фиолетовых телец, напоминающие полумесяц. Это позволяет дать предварительный ответ о репродукцию энтеровирусов в исследуемом материале.

Частота обнаружения ЭВ РНК в зависимости от времени взятия биологического материала.

ЛЕЧЕНИЕ
Противовирусное (интерфероны, иммуноглобулин, рибонуклеаза)
Патогенетическая и симптоматическая терапия

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения детей с инфекционными заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь

капсидингибирующие препараты.
Наиболее эффективным из этой группы является плеконарил. Это наиболее широко используемое этиотропное средство, которое прошло клинические испытания. Плеконарил продемонстрировал широкий спектр противовирусной активности в отношении как риновирусной, так и энтеровирусной инфекции, отличается высокой биодоступностью (70 %) при энтеральном приеме.
Применяется в дозе 5 мг/кг энтерально 3 раза в день в течение 7 дней. Отмечается высокий уровень плеконарила в ЦНС и эпителии носоглотки. При использовании плеконарила в разных возрастных группах не отмечалось побочных эффектов. Широко применяется данный препарат для лечения менингитов, энцефалитов, респираторных инфекций, вызванных энтеровирусами. При использовании плеконарила в лечении менингитов у детей достоверно отмечено сокращение менингеальных симптомов на 2 дня.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Инфекционный мононуклеоз- острое инфекционное заболевание, характеризующееся системным лимфопролиферативным процессом доброкачественного характера и сопровождающееся лихорадкой, генерализованной лимфоаденопа-тией, тонзиллитом, гепатолиеналь-ным синдромом и специфическими изменениями гемограммы.

ЭТИОЛОГИЯ
Семейство Herpesviridae
Подсемейство Gammaherpesviridae
Род Lymohocryptovirus
2 штамма (А и В) по способности к трансформации В-лимфоцитов
Антигены: СА-капсидный; EBNA-ядерный; EA-ранний; МА-мембранный
EBNA и EA-острая ВЭБ-инфекция
СА и МА –давнее инфицирование или латентная инфекция

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Антропоноз
Источник- больной или носитель
Основной путь передачи-воздушно-капельный
Контагиозность крайне низка
Возможен половой путь, в родах, контактный, трансфузионный

ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ВЭБ –инфекции:
- непродуктивная форма
a) злокачественная трансформация
b) латентная инфекция
- продуктивная форма – инфекционный мононуклеоз

КЛАССИФИКАЦИЯ
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
Стертая
Бессимптомная
Висцеральная
ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
По тяжести:
Легкие
Среднетяжелые
Тяжелые

КЛИНИКА
Определяющие клинические симптомы:
Длительная лихорадка
Лимфоаденопатия
Поражение носо- и ротоглотки
Синдром тонзиллита
Гепатоспленомегалия

Ангина при инфекционном мононуклеозе: начальная стадия
Слизистая ротоглотки воспалена, налеты на миндалинах отсутствуют

Ангина при инфекционном мононуклеозе: островки налета
на миндалинах
Через некоторое время на миндалинах появляется белый налет

Ангина при инфекционном мононуклеозе: обширные налеты на миндалинах
Островки сливаются, образуя толстые белые бляшки

Ангина при инфекционном мононуклеозе: поздняя стадия

Ангина при инфекционном мононуклеозе: обструкция дыхательных путей

Сыпь на руке
Больше всего сыпи на конечностях, отдельные элементы часто образуют скопления и сливаются

Лекарственная сыпь
Сыпь появляется по меньшей мере
у 60% получавших ампициллин.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Гематологические -аутоиммуная гемо-литическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения, разрыв селезенки
Неврологические –энцефалит, пара-личи черепно-мозговых нервов, полиневрит, синдром Гийена-Барре
Кардиологические –миокардиты, пе-рекардиты, пневмонии, острая почечная и печеночная недостаточность, обструк-ция дыхательных путей

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Серологические методы (выявление гетерофильных антител)
- реакция Пауля-Буннеля
- реакция Гоффа-Бауэра
- реакция Томчика
ИФА: Обнаружение антител к EBNA и EA при отсутствии антител к поздним антигенам свидетельствует об острой инфекции
Антитела к СА и МА при отсутствии антител к ранним антигенам - маркеры давнего инфицирования (латентная инфекция)

ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматическая и патогенетическая терапия
ГКС – при тяжелых формах с угрозой асфиксии, при неврологических осложнениях, гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре, при мио- и перикардите
Антибиотики – при наличии налетов на миндалинах