Сепсис

Актуальность
От греческого = распад, разрушение, гниение
Каждую минуту от сепсиса в мире погибает 14 человек
Ежегодная летальность от сепсиса больше чем….
Рак предстательной железы
рак молочной железы
ВИЧ-инфекции

IV век до н.э. первые упоминания о лихорадке
I–II вв. н. э. в работах Гиппократа, Галена, Авиценны были сформулированы признаки воспаления: rubor et tumor cum calore et dolore.

В 1546 г. Иеронимус Фракасториус – первое четкое упоминание о теории микробов «Происхождение заразных болезней»

В 1674 г. Антони ван Левенгук
Основоположник микроскопии

Игнац Земмельвейс
В 1841–1847 гг. внедрение методов антисептики в хирургии.

В 1879–1880 гг. Луи Пастер - вакцина
Ильей Ильичом Мечниковым - фагоцитоз.
1928 г. сэр Александр Флеминг - пенициллин.

«Жизнь была добра ко мне».
Роджер Боун в 1989 г. сформулировал современные определения сепсиса.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) - ССВР
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrom)СПОН

Инфекция = Сепсис
Сепсис = Инфекция

Увеличение числа критериев не повысило специфичность

Современное определение
Сепсис – жизнеугрожающее нарушение функции органа или органов, развивающееся вследствиие патологического ответа макроорганизма на инфекцию
Септический шок – сепсис характеризующийся продолжительной гипотензией. Требующей назначения вазопрессоров для поддержания Адср. >65 мм.рт.ст., уровнем лактата > 2ммоль/л

Этиология
Основные возбудители и характер инфекционного процесса
Бактерии (смешанная бак.флора ) — 25 %
Грибы — 1–18 %
Вирусы — 1–4 %
Простейшие — 1–3 %

no ESCKAPE или KAPEESC

Патогенез

Септический шок
Септический шок – сепсис характеризующийся продолжительной гипотензией. Требующей назначения вазопрессоров для поддержания Адср. >65 мм.рт.ст., уровнем лактата > 2ммоль/л
Фазы септического шока:
– гипердинамическая («теплая»): повышение Т тела, повышение УОС, снижение ОПСС, открытие артериовенозных шунтов;
– гиподинамическая («холодная»): снижение Т тела, снижение УОС, повышение ОПСС.

Лечение

Принципы интенсивной терапии
Ранняя антимикробная терапия ( контроль инфекции)
Коррекция гемодинамики
Инфузионная терапия
Вазопрессорная
Инотропная
Респираторная терапия

Дополнительные методы лечения
Противоспалительные и иммуномодулирующие
Заместительная почечная терапия
Профилактика венозной тромбоэмболии
Профилактика стрессовых язв
Питание
Седация и анальгезия

Контроль инфекции
Перед введением антибиотика берут бактериологические посевы.
Назначается эмпирическая антибиотикотерапия (антибиотики широкого спектра, учитывая эпидемические данные). Необходимо перекрыть спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибковые инфекции
1 час = 7,6% летальности

Правила забора крови для микробиологического исследования:
– проводить до антибиотикотерапии, непосредственно перед введением антибиотика;
– использование периферической вены;
– дважды обработка поля йодом (1 мин) или 70%-ным спиртом;
– отдельный шприц;
– дополнительно забор крови из сосудистых катетеров (48 ч).
Если микроорганизм из крови и инфекционного очага один и тот же — этиология доказана. 14 Полимеразная цепная реакция позволяет идентифицировать микроорганизмы путем анализа ДНК.

Инфузионная терапия
Регуляция обьема крови и обеспечение достаточной перфузии тканей.
Кристаллоиды
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал (не рекоммендуется)
Цель:
Адср.>65 мм.рт.ст
Теплые кожные покровы, «симптом пятна» >2 c.
Диурез 0.5мл*кг/мин
ЦВД 8-12 мм.водн.ст.

Вазопрессорная и Интотропная поддержка
Норадреналин ( препарат выбора) (0,01-3мкг*кг/мин)
Адреналин (0,01-1 мкг*кг/мин)
Вазапрессин (0,04ЕД/мин)
Допамин (2-20мкг*кг/мин)
Фенилэфрин
При рефрактерном септическом шоке и адреналиновой недостаточности вводят в течение 5–7 сут гидрокортизон 200 мг/сут внутривенно (инфузия 10 мг/ч для снижения частоты гипергликемии и гипернатриемии).

Респираторная поддержка
кислородотерапиия
респираторной терапия
при развитии ОРДС показано проведение ИВЛ.
Особенности ИВЛ при сепсисе:
– профилактика волюмотравмы: ДО = 6 мл/кг массы тела;
– профилактика баротравмы: Pплато < 30 cм водн. ст. (Pпик < 35 cм водн. ст.);
– профилактика ателектотравмы: оптимальное ПДКВ (возможны более высокие уровни ПДКВ у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС);
– рекрутмент альвеол при рефрактерной гипоксемии; – положение пациента на животе при тяжелом ОРДС с PaO2/FiO2 < < 100 мм рт. ст

Контроль метаболизма
устранение метаболического ацидоза
коррекция электролитных нарушений
коррекция гипергликемии

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Искусственное питание.
Потребность — 30 ккал/кг/сут.
Первые 7 сут необходимо обеспечение 60–70 % от целевой потребности.
Предпочтителен ранний пероральный прием пищи или энтеральное питание (по сравнению с голодом или внутривенным назначением глюкозы) до 500 ккал/сут в течение 48 ч после диагностики тяжелого сепсиса/септического шока.

Профилактика стресс язв ЖКТ

Заместительная почечная терапия
– продленная низкообъемная гемофильтрация (20–25 мл/кг/ч) с целью экстракорпоральной детоксикации и оптимальной регуляции гидробаланса у гемодинамически нестабильных пациентов;
– высокообъемная гемофильтрация (сложнее технически); – сорбционные методики с целью селективной адсорбции эндотоксина; – плазмаферез.

Конец Лекции

Контрольные тесты

Гипотензия при септическом шоке:
1) не устраняется норадреналином;
2) требует назначения вазопрессоров;
3) быстро разрешается;
4) как правило, не реагирует на инфузионную терапию.

Основные звенья патогенеза сепсиса и септического шока включают:
1) снижение ОПСС;
2) капиллярную утечку;
3) нарушение утилизации кислорода;
4) повышение АД.

Выделяют следующие фазы септического шока:
1) гипердинамическая;
2) нормодинамическая;
3) гиподинамическая;
4) ареактивная.

Ключевые принципы интенсивной терапии септического шока включают:
1) инфузионную терапию;
2) санацию очага инфекции;
3) кислородотерапию;
4) методы эфферентной детоксикации;
5) энтеральное или парентеральное питание

Критерии органной дисфункции при сепсисе: 1) гипоксемия:
1) РаО2/FiO2 < 300 или SаО2 < 90–92 %;
2) гиперкапния;
3) олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч);
4) тромбоцитопения (число тромбоцитов < 75 × 109 /л).

Чувствительным маркером сепсиса является следующий показатель:
1) тропонин;
2) D-димер;
3) триптаза;
4) прокальцитонин.

Гемодинамические признаки шока включают:
1) изменение центральной венозной сатурации; 2) снижение артериальной сатурации; 3) изменение ЧСС;
4) изменение сердечного выброса;
5) повышение концентрации С-реактивного белка.

Цели инфузионной терапии при септическом шоке включают:
1) АДср. > 65 мм рт. ст.;
2) темп диуреза > 0,5 мл/кг/ч;
3) ЦВД — 8–12 мм рт. ст.;
4) насыщение центральной венозной крови кислородом > 70 %.