Сестринский уход при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда –
это ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Этиология
Основная причина развития инфаркта миокарда
тромбоз коронарной артерии
обтурация сосуда атеросклеротической бляшкой
В редких случаях инфаркт миокарда развивается в результате
длительного спазма коронарной артерии (более 20 мин)
аномалий венечных артерий

Патогенез
Ведущим механизмом в развитии инфаркта миокарда у большинства (98%) больных лежит резкое снижение или полное прекращение доставки крови к миокарду в результате тромбоза коронарной артерии. Тромб образуется при разрыве липидной бляшки.
Лишь у 2-5% больных инфаркт миокарда наступает без тромбоза в результате критического сужения коронарных артерий при их спазме.
Обескровленный участок миокарда, подвергшийся некрозу, отделяется от здоровой ткани воспалительным валом, а впоследствии при благоприятном течении склерозируется (рубцуется).

По анатомии поражения:
субэндокардиальный (под эндокардом)
субэпикардиальный (ближе к перикарду)
интрамуральный (внутри миокарда)
трансмуральный (от эндокарда до перикарда)
По локализации очага некроза:
Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний)
Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца
Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный)
Инфаркт миокарда правого желудочка
Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой
Классификация инфаркта миокарда

Классификация инфаркта миокарда
По объему поражения:
Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
Мелкоочаговый, не Q-инфаркт
По клиническому течению:
Неосложненный
Осложненный инфаркт миокарда (кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких, нарушения ритма и др).

Классификация инфаркта миокарда
По клиническим формам:
Классическая, типичная – ангинозная форма
Атипичные формы:
астматическая
абдоминальная
аритмическая
церебральная
малосимптомный (бессимптомный) вариант

Ангинозный вариант инфаркта миокарда БОЛЬ!!!!!!!
боль давящая, сжимающая, жгучая, раздирающая
боль интенсивная
боли локализуются за грудиной или в области сердца
боль иррадиирует в левую руку или в обе руки, левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, эпигастральную область
продолжительность боли от 20 мин
прием нитроглицерина боль не купирует
больные испытывают чувство страха смерти, возбуждены, беспокойны
кожные покровы бледные и влажные, холодный пот, акроцианоз

Астматический вариант
начинается внезапно по типу острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астмы или отека легких). Приоритетной проблемой больных является резко выраженная инспираторная одышка, переходящая в удушье.
В основе патогенеза этой формы инфаркта миокарда лежит острая левожелудочковая сердечная недостаточность, развивающаяся в результате резкого снижения сократительной способности левого желудочка.
Этот вариант более характерен для пожилых людей (на фоне выраженного кардиосклероза) или для пациентов с повторным инфарктом миокарда. При этом боли за грудиной и в области сердца бывают не столь значительными, как при болевом его течении.

Абдоминальный (гастралгический) вариант
чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте миокарда
боли в верхней части живота – приоритетная проблема
боль иррадиирует в лопатки, межлопаточное пространство, передние отделы грудной стенки
тошнота, рвота, не приносящая облегчения
икота, отрыжка воздухом
метеоризм (вздутие живота)

Аритмический вариант инфаркта миокарда
наиболее часто этот вариант протекает в виде пароксизмальной тахиаритмии или полной атриовентрикулярной блокады
заболевание сопровождается артериальной гипотонией, вплоть до аритмогенного шока
развитие атриовентрикулярной блокады сопровождается брадикардией, может возникать потеря сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса)
боли в области сердца при этом варианте могут отсутствовать

у пациента развиваются признаки острого нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта
чаще встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга
нарушения мозгового кровообращения обычно имеют преходящий характер
различают два вида симптомов: общемозговые и очаговые
к общемозговым симптомам относятся головокружение, тошнота, помрачение сознания, обмороки, реже развивается коматозное состояние
очаговые симптомы вызваны локальной ишемией мозга и протекают в виде гемипарезов с преобладанием поражения руки или ноги.
Церебральная (цереброваскулярная) форма инфаркта миокарда

Малосимптомный (бессимптомный) вариант
Иногда инфаркт миокарда может проявляться небольшими болями, кратковременной одышкой, общей слабостью, ухудшением настроения.
В связи со скудностью или отсутствием клинических проявлений заболевания пациенты не догадываются о развитии у них инфаркта и за медицинской помощью не обращаются. В таких случаях диагноз может быть установлен лишь при случайном ЭКГ исследовании или после внезапной смерти больного.
Перенесенный бессимптомный инфаркт миокарда диагностируется на основании выявления на ЭКГ рубцовых изменений.

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют 5 периодов:
1-й - продромальный или прединфарктный период (период предвестников): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
2-й - острейший период (период повреждения): от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
3-й - острый (лихорадочный, воспалительный): от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
4-й - подострый период: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
5-й - постинфарктный период: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования. Продолжается до 3-6 месяцев.

Диагностика
Лабораторные методы исследования
Клинический анализ крови:
умеренный лейкоцитоз
увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови:
появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин T, тропонин I, МВ-КФК (миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы), АсАТ, ЛДГ
липидограмма
Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген)
Некроз миокарда сопровождается выходом
из поврежденных кардиомиоцитов КФК,
тропонинов, АсАТ, ЛДГ и повышением
их активности в сыворотке крови. Именно эти макромолекулы называются маркерами некроза миокарда.
Тропонины – это регуляторные белки мышечного сокращения.
тропониновый тест

Инструментальные методы исследования
ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:
1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз). Монофазная кривая на ЭКГ в первые часы инфаркта миокарда;
2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

Коронарная ангиография
позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла

Значение эхокардиографии в диагностике инфаркта миокарда заключается в выявлении локальных нарушений подвижности (сократимости) участков миокарда, выявлении разрывов миокарда, аневризм желудочков, внутрисердечных тромбов, выпота в перикарде.
Эхокардиография позволяет определить зоны с подозрением на рубец, т.е. может помочь в интерпретации данных ЭКГ, например, при наличии зубца Q.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда
1. Немедленно вызвать врача или скорую помощь.
2. Обеспечить строгий постельный режим.
3. Создать физический и эмоциональный покой.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окна, расстегнуть стесняющую одежду, если в стационаре дать увлажненный кислород.
5. Измерить АД, Ps, ЧДД, оценить цвет кожного покрова.
6. Снять ЭКГ, сделать тропониновый тест (по возможности, если пациент находится в стационаре).
7. При высоком и нормальном АД (если артериальное давление 100 и более мм рт. ст.) дать нитроглицерин – по 1 таблетке, или капсуле (0,5 мг) сублингвально, или аэрозоле (1 доза - 0,4 мг) подъязычно, при отсутствии эффекта через 5 мин дать повторно (но не более 3 таблеток (капсул, доз) под контролем АД)).
8. Дать разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты (аспирин) 0,25 – 0,3 г.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда
9. Если в стационаре:
• Приготовить жгут, шприцы, систему для внутривенного капельного введения.
• Приготовить для введения по назначению врача препараты: Промедол, Фентанил, Гепарин, Лидокаин, Лазикс, Нитроглицерин, Дофамин.
• Ввести назначенные врачом препараты.
10. Контроль АД, Ps, ЧДД, за состоянием пациента.
11. Пациент госпитализируется в стационар в ОРИТ или переводится с отделения в ОРИТ.
12. Взятие крови на общий и биохимический анализы для подтверждения диагноза и проведение тропонинового теста.
13. Снять ЭКГ.

Тактика лечения
Терапия, начатая на догоспитальном этапе, продолжается
в блоке интенсивной терапии
Режим – строгий постельный.
Диета – стол №10. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм. Кормление больного дробное, небольшими порциями, не реже 4х раз в сутки. Последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до ночного сна.
Обезболивание наркотическими анальгетиками: морфин, фентанил, фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия).
Ингаляция кислорода.
Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота.
Антикоагулянты – гепарин.
Тромболитическая терапия – альтеплаза, стрептокиназа.
β-блокаторы – метопролол, атенолол.
Нитраты – нитроглицерин.
Ингибиторы АПФ – периндоприл, лизиноприл.
Статины: розукард, аторис.

Препараты для лечения пациентов с инфарктом миокарда
фентанил

Хирургические методы лечения пациентов
с инфарктом миокарда
Эндоваскулярные вмешательства

Стентирование – хирургическое вмешательство, проводимое с целью установки стента - специального каркаса, который помещается в просвет коронарных сосудов сердца и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.
Эндоваскулярные вмешательства

На ангиограмме коронарных сосудов можно видеть окклюзию – непроходимость коронарной артерии. После выполнения стентирования кровоток в артерии восстановился.

Принцип операции основан на адекватном восстановлении кровотока в венечной (коронарной) артерии путем создания аортокоронарного шунта в обход места резкого стеноза или окклюзии коронарной артерии.

отказ от курения, злоупотребления алкоголем;
диета с ограничением жирного мяса, жареных блюд, сала, сливок и сливочного масла, сахара и мучных изделий;
в рационе должны преобладать овощи в виде салатов и гарниров, каши из цельного зерна, рыба и морепродукты, допускается включение нежирных молочных и мясных продуктов, растительного масла, свежей зелени, фруктов;
в соответствии с функциональными возможностями назначается дозированная физическая активность не менее 30 минут ежедневно;
избавиться от лишнего веса нужно при помощи правильного питания, разгрузочных дней и лечебной физкультуры;
регулярно проходить обследование состояния сердца после 45 лет, даже при отсутствии какой-либо симптоматики;
принимать назначенные препараты при заболеваниях, при которых повышен риск развития атеросклероза.
Первичная профилактика

Вторичная профилактика
включает
элементы первичной профилактики (ЗОЖ,
коррекция факторов риска)
наблюдение врачом-кардиологом
обязательный прием лекарственных препаратов: антиагрегантов (аспирин, клопидогрел), β-блокаторов (метопролол, бисопролол), статинов (розувастатин, аторвастатин)
лабораторный контроль (общий анализ крови, липидный спектр, коагулограмма)
инструментальные методы обследования (ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, холтер-мониторинг, ЭхоКГ)

План сестринских вмешательств
Соблюдение строгого постельного режима, а после купирования болевого синдрома – поворачивание и присаживание в постели. Профилактика осложнений.
Обеспечить соблюдение диеты №10 с ограничением соли и жидкости. Для профилактики задержки жидкости и образования отеков.
Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. Для обогащения воздуха кислородом.
Проведение оксигенотерапии. Для уменьшения гипоксии миокарда.
Уход за кожей и слизистыми оболочками. С целью профилактики образования пролежней и появления трофических язв.
Обеспечить пациента судном, отгородить ширмой от других пациентов. Для создания комфортного состояния.

План сестринских вмешательств
Провести беседы с пациентом и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, соблюдение диеты и пр.). Для профилактики прогрессирования атеросклероза, развития осложнений и адаптации пациента к новым условиям жизни.
Регистрация водного баланса и взвешивание пациента. Выявление задержки жидкости и контроль за весом.
При запоре: выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию; обучить пациента элементарным приемам ЛФК и массажа живота и контролировать их выполнение; обеспечить постановку масляной клизмы и прием слабительных по назначению врача. Для нормализации стула.
Следить за общим состоянием пациента, дыханием, пульсом, АД, физиологическими отправлениями. Для предупреждения и ранней диагностики осложнений.
Выполнение назначений врача. Для обследования больного и эффективного лечения.