Терапевтический стиль РЭПТ: как быть активными и директивными, не разрушая отношения с клиентом

«ЛЕЧИТ НЕ МЕТОД, А ЛИЧНОСТЬ ТЕРАПЕВТА»
Автор (мне) неизвестен. Видимо, от создателей «лечить нужно пациента, а не болезнь».

У КРИТИЧЕСКИ МЫСЛЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА ЭТА ФРАЗА ВЫЗЫВАЕТ МИНИМУМ ТРИ ВОПРОСА:
Как в этом контексте следует понимать термин «личность»?
Какая личность будет «лечебной», что за выдающиеся свойства и черты ей присущи?
Каким образом эта личность лечит другую - пассивно, просто своей энергетикой и присутствием, или всё же что-то особое делает?

ТАК КАК ВАЖНЕЙШЕЙ ДВИЖУЩЕЙ СИЛОЙ РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПСИХОТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО, ТО ОБЩИЕ ФАКТОРЫ СВЯЗАНЫ СО СТИЛЕМ И СТРАТЕГИЕЙ ПОВЕДЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА.
Б.Д. Карвасарский, В.А. Ташлыков. «Общая психиатрия», под ред. А.С. Тиганова.

МЕСТО И РОЛЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ: СПОРНЫЙ ПРЕДМЕТ ИЛИ УЖЕ НЕТ?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ
Добровольное участие
Партнёрское сотрудничество
Соглашение о целях взаимодействия (договорённость, контракт, консенсус)
Отчётливое разделение ответственности
Наличие особых рамок, правил и границ взаимодействия

ДВА АСПЕКТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АЛЬЯНСА
Терапевтический Контакт:
Взаимное Доверие
Взаимное Уважение
Взаимное Понимание
Терапевтический Контракт:
Рабочие проблемы
Определённые цели
Роли и задачи участников

ПРИНЦИПЫ
Самоопределение клиентов
Благодетельность
Осторожность
Справедливость
Правдивость
Конфиденциальность
Приватность
Лояльность
Беспристрастность
СТАНДАРТЫ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭТИКА: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ГЛАВНЫЕ АТРИБУТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТИЛЯ РЭПТ

ДИРЕКТИВНОСТЬ – ПОЧТИ УЖЕ РУГАТЕЛЬСТВО
Директивность – от слова «direct», что переводится как «руководить» и «направлять».
Консенсус психотерапевтического сообщества – в том, что не существует полностью недирективной психотерапии, любая модальность в той или иной степени директивна.
Авторитетность без авторитарности (использование власти и полномочий без злоупотребления ими в своих интересах) – оно же «директива без диктатуры»

СРАВНИМ С ТЕМ, ЗА ЧТО ОБЫЧНО ДЕРЖАТ ДИРЕКТИВНУЮ ТЕРАПИЮ ПОСТОРОННИЕ: «BRAIN WASHING»

ПОЛАГАЕМЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИРЕКТИВНОСТИ

КРИВЫЕ ЗАВИСИМОСТИ КЛИЕНТА И ДИРЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТА

АКТИВНОСТЬ – БЫВАЕТ РАЗНАЯ…
Активность – буквально деятельность, но по смыслу предприимчивость и инициативность со стороны терапевта
Как и почти всё в этом мире – активность хороша в меру, и может быть разрушительной и токсичной в неадекватной дозировке
Однако (как выяснится несколькими слайдами позже) – если в частной клинической ситуации терапевту будет полезнее, с перспективы терапевтических показаний и задач, проявить «пассивность» (помолчать, например), то ему однозначно стоит это сделать

ФОРМЫ АКТИВНОСТИ В ТЕРАПИИ

АКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПЕВТА: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Опрос и побуждение клиента к сотрудничеству
Сбор релевантных данных о личности клиента, его проблемах и их контексте
Ограничение непродуктивной речевой и иной деятельности клиента на сеансе
Формулирование и проверка клинических гипотез
Определение рабочих проблем с клиентом
Инициатива к постановке терапевтических целей
Приобщение клиента к терапевтической модели и стратегии (просвещение и обучение навыкам)
Оспаривание иррациональных верований
Переговоры о самостоятельной работе и её последующая проверка

ПРОЗРАЧНОСТЬ
РЭПТ характерна своей «транспарентностью», относительно прозрачной позицией терапевта.
Самое загадочное ядерное условие К. Роджерса – «конгруэнтность», проще всего операционализируется через концепцию прозрачности.
Таким образом, РЭПТ никак не против того, что называют «реляционной/отношенческой» терапией, если это вписывается в показания и концептуализацию кейса

ПРОЗРАЧНОСТЬ
Есть два аспекта прозрачности:
Профессиональный: Предоставление необходимых сведений и обоснований для терапевтических манипуляций – что составляет сегмент профессиональной этики и квалификации
Личностный: «Быть настоящим/человечным» – что вообще, конечно, не строго обязательно (хотя спорно), но клиенты обычно очень ценят и охотнее останутся в лечении у более честного и искреннего специалиста (подтверждено).

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ ПРОЗРАЧНОСТИ

АССЕРТИВНОСТЬ
Межличностная утвердительность – ещё один краеугольный, но обычно скрытый и не обсуждаемый аспект стиля РЭПТ
Некоторая параллель с режимами/стратегиями копинга в схема-терапии (утвердительность – признак «здравого взрослого»)
Ассертивный терапевт – не только может корректно спросить клиента о его настоящих переживаниях, но и сам способен учтиво выразить собственные чувства по различным поводам

АССЕРТИВНОСТЬ КАК «ДОБРОДЕТЕЛЬ»

ИЗ НЕОЧЕВИДНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ АССЕРТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
В обучении умению вести себя утвердительно особое внимание уделяется отработке «языка тела»: невербальным и паравербальным аспектам коммуникативного поведения
Учёт и использование этого компонента в общении – позволяет изящно решить множество прикладных вопросов в психотерапии
Например – как озвучить клиенту конфронтацию и другие не самые приятные, но необходимые комментарии, при этом его не «провоцируя» и не нарушая рабочий альянс?
Вот так просто: «жёсткое» смысловое содержание упаковывается в «мягкую» стилевую оболочку
Расхожая метафора – «стальная рука в бархатной перчатке»

ПЛАСТИЧНОСТЬ
Пластичность – золотая середина между ригидностью и лабильностью
РЭПТ-специалист, в идеале, демонстрирует осмысленную и продуктивную гибкость, даже иногда бывает готов перейти некоторые формальные рамки терапии (напр., сходить вместе с клиентом на упражнение вне кабинета), если это принесёт больше пользы, чем вреда.
Очень важно иметь в виду, что не любой переход границ терапии – является их нарушением, то есть бывают ситуации, когда строго «держать рамки» менее этично (с точки зрения основ помогающей профессии и баланса выгод/рисков), чем их осторожно переступить.

ПЛАСТИЧНОСТЬ
Ригидность – это когда вы со всеми клиентами ведёте себя одинаково; практикуете вмешательства в однообразной, «ритуальной» манере и последовательности; не согласны идти на разумные уступки, и как коронавируса боитесь нарушить терапевтические рамки
Лабильность – обратная контрпродуктивная модель: вы готовы «выстилаться» перед каждым капризом клиента, подстраиваетесь под его своеобразные ожидания и представления, насколько только можете, совсем неспособны удерживать клиента (и себя) в русле терапевтических задач и границ и т.д. и т.п.

ПОЧЕМУ ЖЕ СПЕЦИАЛИСТАМ ТАК НЕПРОСТО ПРАКТИКОВАТЬ ТЕРАПИЮ АКТИВНО-ДИРЕКТИВНО?
Одна доля терапевтов – считает свой текущий «недирективный» стиль оптимальным, и не хочет ничего менять. Самый сложный случай ☺
Другая часть – понимает, что их пассивность (или другие изъяны) имеет нежелательные следствия на их взаимодействие с клиентом и терапию. Но они не верят, что это можно изменить
Наконец, третий разряд (он же самый многочисленный) – люди со «скудным инсайтом», которым не хватает пока что осведомлённости насчёт стиля и его влияния на процесс

КЛЮЧЕВЫЕ БАРЬЕРНЫЕ УСТАНОВКИ

РЕЗЮМЕ И ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
ДЗ для вас: Проведите критическое оспаривание перечисленных на слайде 25 верований, опираясь на материал презентации
Ключевые Моменты:
Терапевтический стиль – важнейший универсальный фактор психотерапии
Активно-директивный («ДА-ПАП») стиль РЭПТ – имеет свои риски, которые с лихвой компенсируются ничем не заменимыми достоинствами
Научиться этому можно, даже если вы «по характеру не такой», особенно избавившись от предрассудков
Масса клиентов хорошо откликается на активно-директивный терапевтический стиль; а некоторые категории без этого лечить практически невозможно.
Любая крайность проще. Однако валидация без конфронтации – приятна, но бесполезна; конфронтация без валидации – неприятна, и тоже бесполезна в конечном итоге.