Учебная медицинская карта пациента

ЗАДАНИЕ
1. Ознакомиться с задачей.
2. Установить диагноз.
3. Написать амбулаторную карту

ЗАДАЧА
Больная М., 46 лет, проводник поезда, обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру, снижение силы кистей рук.

АНАМНЕЗ
Считает себя больной в течение 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. Рентгенологически обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение диклофенаком давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома самостоятельно втирала индометациновую мазь, без особого эффекта.

ОБЪЕКТИВНО
Температура тела 36,7о; больная повышенного питания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Сердце: границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 80 в минуту. АД 135/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

ПРИМЕЧАНИЕ
1. Описать первичный прием (на основании вышеизложенной информации, с обязательным описанием в объективном осмотре состояния коленных суставов и суставов кистей рук) с диагнозом, рекомендациями по дообследованию и лечению.
2. По результатам дополнительного обследования, (представленных на следующих слайдах), уточнить диагноз, провести коррекцию лечения и дальнейшего обследования

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
эритроциты – 4,1 х 1012/л, лейкоциты – 6,2 х 109/л, гемоглобин 126 г/л, лейкоцитарная формула: Э – 1%, Б – 1%, П – 1%, С – 58%, Л – 32%, М – 7%, СОЭ – 11 мм/час. Общий анализ мочи без патологии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ