Уход и наблюдение за детьми с заболеваниями ССС

План лекции
Ведущие симптомы.
Причины.
Наблюдение.
Правила ухода.
2. Уход за детьми после кардиологических операций.
3. Неотложная помощь при остановке сердца.

Заболевания сердечно-сосудистой системы
Врожденные пороки сердца (ВПС):
Дефект межпредсердной перегородки
Стеноз устья аорты
Аортальный стеноз
Транспозиция магистральных сосудов
Тетрада Фалло и др.
Приступы гипоксии
Симптом гипоплазии левой половины сердца
Миокардит
Нарушения ритма сердца
Легочная гипертензия в детском и подростковом возрасте

Госпитализация
Новорожденный с ВПС
После периода новорожденности
Диагностика
Лечение
Другие заболевания (инфекции ДП, осложнения ВПС).

Общие правила ухода при заболеваниях ССС
Обеспечение спокойных условий пребывания в стационаре,
Соблюдение назначенного врачом режима дня
Виды режима дня:
Строгий постельный – ребенок должен постоянно находиться в кровати;
Чаще для облегчения работы сердца положение в кровати полусидячее.
Все процедуры, в том числе медицинские (инъекции, кормление, дефекация, мочевыделение и т.д.) проводятся в кровати.
При постельном режиме движения больного тоже значительно ограничены, однако ребенок может сидеть в кровати, а также отправляться и мочиться в горшок возле кровати (помогает сесть младшая медсестра).
Полупостельный – режим находится в кровати большее время, но физическая нагрузка постепенно увеличивается, пищу принимает за столом, понемногу гуляет, ходит на процедуры, инъекции, общий туалет;
Палатный (общий) режим – это обычный режим в больнице, когда ребенку не показано ограничений физической нагрузки;
- светлые, просторные, хорошо проветриваемые палаты
- для детей до 1 года – бокс/полубокс.

Общие правила ухода при заболеваниях ССС
Профилактика пролежней – касается особенно тяжелых больных, находящихся на строгом постельном режиме;
Своевременное измерение температуры тела, определение ЧСС, ЧД, АД, внесение данных в медицинскую документацию.

Кормление и количество принимаемой жидкости при заболеваниях сердца
у детей
Новорожденные и грудные дети:
Частое дробное кормление.
Зондовое кормление при слишком сильном напряжении.
Продолжительность каждого кормления – не больше 20-30 минут, при сердечной недостаточности – 5-10 минут.
При сердечной недостаточности: ограничение жидкости до 1/10 массы тела (грамм) в мл молока.
Высококалорийная диета, добавки мальтодекстрина и жира.
Повышение концентрации молочных смесей максимально до 21%, при этом следить за переносимостью смеси и регулярностью стула.

Кормление и количество принимаемой жидкости при заболеваниях сердца
у детей
Дети младшего и школьного возраста:
Частое дробное кормление.
Спросить у родителей о предпочтениях ребенка (меню по выбору).
Легко перевариваемая, богатая белком пища с низким содержанием соли и жиров.
При назначении диуретиков – возмещение потерь калия фруктами (бананы) и овощами, по назначению врача введение растворов калия.
Введение объема жидкости в соответствии с состоянием водного баланса.

Нарушения дыхания
Тахипноэ – повышенная частота дыхания, часто в покое.
Развивается :
- При ВПС с шунтированием «слева-направо»,
- Сердечной недостаточности,
- Застое жидкости в легких.

Наблюдение за больным с тахипноэ
Повышенная частота дыхания.
Выражена уже после незначительной физической нагрузке, н-р, питья.
Затруднение дыхания - диспноэ и цианоз.

Уход при тахипноэ
Подача кислорода при цианозе;
Укладывание валика под плечи или приподнятое положение верхней части тела;
Успокаивать ребенка, избегать физической нагрузки (в частности крика). В некоторых случаях показаны седативные препараты;
Кормление при помощи желудочного зонда.

Нарушения дыхания
Брадипноэ, апноэ - замедление дыхания или прекращение дыхания.
Развивается :
При истощении дыхательной мускулатуры вследствие побочного действия седативных препаратов;
Или во время начала лечения простагландинами.

Наблюдение за больными
с брадипноэ, апноэ
Сознание часто сужено;
В некоторых случаях – нарастающий цианоз.

Уход при брадипноэ
Следить за ЧСС, ЧД и данными пульсоксиметрии;
Подача кислорода при цианозе;
Стимуляция посредством раздражения кожи, осторожных пассивных движений;
ИВЛ при помощи маски при цианозе и брадикардии;
Подготовиться к интубации.

Нарушения дыхания
Диспноэ - затрудненное дыхание, одышка.
Развивается:
При сердечной недостаточности,
Застое в легких,
Заболевания легких.

Наблюдение за больными
с диспноэ
В покое или нагрузке диспноэ?
У новорожденных – втяжение межреберных промежутков;
У детей старшего возраста – втяжение яремной ямки и эпигастральной области;
Цианоз, расширение крыльев носа;
Ребенок не переносит горизонтального положения, у него нарастает беспокойство.

Уход при диспноэ
Следить за ЧСС, ЧД и данными пульсоксиметрии;
При гипоксемии (цианозе) – подача кислорода;
Приподнятое положение верхней части тела;
При усиленном выделении мокроты – физиотерапия, ингаляции и проведение аспирации.

Метод пальпации
Частота пульса (ЧП) - определяется при пальпации крупных сосудов.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушечного толчка или во время аускультации.
У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 мин равно количеству сердечных сокращений в 1 мин.

Нормативные данные частоты сердечных сокращений у детей в 1 минуту
Правила определения частоты пульса
- Наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, натощак,
- Ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуждение и физическая нагрузка приводят к повышению ЧСС,
Ребенок лежит или сидит,
Измеряется на лучевых артериях на обеих руках у детей старшего возраста, у детей грудного – при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка.

Нарушение сердечного ритма сердца
Отклонение частоты сердечного ритма от нормы или нерегулярные сердечные сокращения;
Клиническая значимость может быть очень различной;
Не все нарушения ритма можно выявить при пальпации пульса;
В сомнительных случаях – всегда аускультация сердца;
Частые осмотры и ведение записей состояния пациентов, находящихся под аппаратным наблюдением.

Наблюдение за больным
с нарушением ритма сердца
Беспокойство, бледность вплоть до состояния шока.
Перемены в поведении ребенка (крик, апатия).
Склонность к коллапсу (обморок, синкопе).

Уход при нарушении ритма сердца
Аускультация и пальпация для определения ЧСС.
Запись ЭКГ на длинной ленте для определения типа аритмии; в некоторых случаях – продолжительная запись ЭКГ.
Оценка уровня сознания.
Контроль АД
Наблюдение за состоянием периферического кровоснабжения (бледность кожи, мраморность, холодная кожа).

Нарушение сердечного ритма
Дефицит пульса - при одновременной аускультации и пальпации пальпаторные значения ЧСС более низкие.
Возникает при ранних экстрасистолах, не определяемых пальпаторно вследствие низкого объема выброса.
Новорожденные и грудные дети: аускультация области сердца, пальпация плечевой артерии (внутренняя поверхность плеча ниже двуглавой мышцы) или бедренной артерии.
Дети старшего возраста – пальпация лучевой и сонной артерии.

Нарушение сердечного ритма
Тахикардия – ЧСС, превышающая возрастные нормы.
Развивается:
Физическом напряжении,
Волнении,
Болях,
Лихорадке,
СН,
Аритмиях,
Гиповолемии,
Тампонаде перикарда.

Нарушение сердечного ритма
Брадикардия - ЧСС ниже возрастной нормы.
Развивается:
Гипотермии,
Интоксикации сердечными гликозидами,
Атриовентрикулярной блокаде,
Раздражении блуждающего нерва,
Повышенном ВЧД,
Тяжелом ацидозе.

Нарушение сердечного ритма
Аритмия – нерегулярные сердечные сокращения.
Развивается:
При дыхательной аритмии (физиологическая аритмия – снижение ЧСС на выдохе),
Экстрасистолах,
Мерцании предсердий (абсолютная аритмия).

Пульс при бигеминии
Двойной пульс
Достоверное определение только методами ЭКГ или аускультации, т.к. характеристики пульса при пальпации могут оказаться нормальными (дефицит пульса).

Измерение артериального давления
Тонометры для измерения АД:
Ртутные (самые точные),
Пружинные,
Электронные.
Манжетка зависит от окружности плеча ребенка:
5-6,4 см – манжетка М-35,
6,5-10 см - М-55,
10,1-15 см – М-85 см.
При окружности плеча более 15 см - манжетка для взрослых.

Правила измерения АД
Подготовка: за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давление, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе),
На 1 час отменить физическую нагрузку.
В сидячем положении, при необходимости – в лежачем.

Возраст: до 1 года
Верхнее значение: 76 + 2n (где n – число месяцев).
Нижнее значение: от 2/3 до 1/2 максимального систолического давления.
Возраст: старше года
Верхнее значение: 90 + 2n (где n – число лет).
Нижнее значение: 60 + n (где n – число лет).

Артериальная гипертензия
Значение АД значительно превышающие возрастные нормы.
Важно: неоднократно измерение в состоянии покоя.
Измерение АД:
Всегда измерять АД на правой руке (стеноз устья аорты).
У детей с АГ всегда сравнивать АД, измеренное на правом плече и правой голени.

Артериальная гипертензия
Формы АГ:
Эссенциальная гипертензия (первичное заболевание в отсутствии другого основного заболевания);
Вторичная гипертензия (высокое давление как симптом другого заболевания):
При стенозе устья аорты,
Почечная гипертензия,
Эндокринная гипертензия (феохромацитоме, нейробластоме),
Гипертензия на фоне лечения глюкокортикоидов, циклоспорина А,
Нейрогенная гипертензия, например при ВЧД.
В детском возрасте обнаруживают в основном вторичные формы гипертензии.
Среди подростков и взрослых преобладают первичные АГ, часто на фоне
ожирения.

Наблюдение за больным
Часто бессимптомное течение.
Иногда головные боли, головокружение, носовые кровотечения.
Уход
При ожирении – снижение калорийности пищи и рекомендации по поводу диеты.
В начальной стадии медикаментозного лечения часто измерять АД (опасность падения АД вследствие приема сильнодействующих ЛС).
Выдача ЛС в соответствии планом.

Артериальная гипотензия
Снижение АД возрастных норм
Формы АГипо:
Эссенциальная,
Ортостатический синдром: после вставания (выпрямления) нарушение регуляции АД, в большинстве случаев – в период полового созревания,
Симптоматическая гипотензия, например СН, нарушение сердечного ритма, побочные действия лекарств, надпочечниковая недостаточность.

Артериальная гипотензия
Наблюдение за больным
Усталость, головокружение, тошнота, рвота. Склонность к коллапсу.
Уход
Контролировать ЧСС и АД,
Следить за состоянием периферической циркуляции (бледность, мраморность),
Коллапс: положение как при шоке,
Экстренное медикаментозное лечение.
При эссенциальной гипотензии и ортостатическом синдроме показана тренировка кровообращения (спорт, контрастные ванны, массаж щеткой).

Сердечная недостаточность (СН)
Снижение насосной функции одного или обоих желудочков сердца с застоем крови выше пораженного желудочка (постнедостаточность) и недостаточным кровоснабжением тканей (преднедостаточность).
Причины:
Снижение функции самой сердечной мышцы,
Нарушения сердечного ритма по типу тахикардии или брадикардии,
Увеличение постнагрузки (системная или легочная гипертензия).
симптомы зависят от объема и локализации нарушения (правый и/или левый желудочек).

Наблюдение за больным с СН
При правожелудочковом (ПЖ) нарушении:
Увеличение печени (гепатомегалия),
Отеки (век, тыльной поверхности кистей и стоп, туловища, асцит, плевральный выпот).
Застой в венах шеи.
Быстрая прибавка массы тела.
При левожелудочковом (ЛЖ) нарушении:
Застой в легких (в крайних случаях отек легких) с одышкой по типу тахипноэ,
АГипо вплоть до кардиогенного шока.
Тахикардия:
Бледность, мраморные конечности,
Периферический цианоз,
Усиленное потоотделение,
Слабое сосание и нарушение развития,
Снижение работоспособности.

Уход за больным с СН
Тщательное наблюдение: АД, ЧСС, сатурация крови кислородом.
Ежедневное взвешивание, контроль объема вводимой и выделяемой жидкости, баланс суточного количества мочи. Дети грудного возраста: вычитать вес пеленок.
Частые кормления небольшими порциями. Грудные дети: достаточное количество калорий или повышение концентрации смесей (приблизительно до 21%).
Новорожденные и грудные дети: зондовое вскармливание. Для детей старшего возраста – легко перевариваемая пища с ограниченным содержанием соли.
Приподнятое положение верхней части для облегчения дыхания.
Гигиенические процедуры выполняют при значительной помощи ухаживающего персонала (избегание физической нагрузки). Уход и обслуживание проводить бережно и спокойно, сохранять постельный режим. Проводить профилактику пролежней и пневмонии. Профилактика тромбозов, прежде всего среди детей старшего возраста.

Отеки
Патологическое скопление жидкости, особенно в подкожно-жировой клетчатке; крайняя форма – анасарка; иногда дополнительные выпоты в серозные полости (плевральный выпот, асцит, выпот в перикард).
Возникают при следующих состояниях:
Застой ПЖ,
Гипопротеинемия (нефротический синдром),
Повышенная проницаемость капилляров (гломерулонефрит), сепсис, после кардиологических операций.

Наблюдение за больным с отеками
Отек век и лица, ограниченная мимика вследствие натяжения кожи.
Отеке тыльной поверхности кистей, тыльной поверхности стоп и голеней, после надавливания пальцем возникает видимое вдавление.
У грудных детей и пациентов, находящихся на постельном режиме, отеки располагаются на спине и боках.
При асците – выступающий по бокам живот.
При плевральном выпоте – одышка, тахипноэ и цианоз.

Уход за больными детьми
с отеками
Наблюдение за жизненными функциями.
Ежедневное взвешивание, точный водный баланс.
Профилактика пролежней и пневмонии.
Интенсивная гигиена тела и защита кожи, складки кожи должны оставаться сухими.
Частая смена положения (положение на спине и на боку), осторожная активация.
Доброжелательная и спокойная обстановка.
В некоторых случаях – подача кислорода; определение сатурации крови кислородом при массивных отеках может быть затруднено, искать и попробовать подходящие места для измерения. Опасность пролежней.

Уход за детьми после кардиологических операций в условиях стационарного отделения
Контроль жизненных функций
Контролировать ЧСС и ритм сердечных сокращений.
Контролировать ЧД.
Профилактика пневмонии:
Усиленная физиотерапия,
Вызывать кашлевой рефлекс (проведение аспирации), во время кашля надавливать на грудную клетку – снижает болевые ощущения.
Контролировать температуру тела.

Уход за детьми после кардиологических операций в условиях стационарного отделения
Укладывание и профилактика
Стернотомия у детей старшего возраста – противопоказание для укладывания на бок.
После латеральной торакотомии – выпрямленное положение тела. При необходимости обложить поддерживающими подушками. В дальнейшем – ЛФК для предотвращения сколиоза.
Профилактика тромбообразования у подростков: подобрать компрессионные гольфы, по назначению врача вводить низкомолекулярный гепарин подкожно.
Физиологические выделение
Ежедневные взвешивания.
Баланс вводимой и выводимой жидкости. Обращать внимание на характеристики мочи и боли при мочеиспускании (инфекции мочевых путей).
Опорожнение кишечника – не позднее 2-5 го дня после операции, в противном случае следует принять соответствующие меры (клизма).

Уход за детьми после кардиологических операций в условиях стационарного отделения
Обезболивание
Перевязки
Активизация
Кормление
Гигиена тела
После кардиологической операции постоянное и необъяснимое
беспокойство ребенка может быть признаком серьезных
осложнений – сообщить врачу.

Неотложная помощь при остановке сердца – закрытый (непрямой, наружный массаж) сердца
Цель массажа – сдавить сердце так, чтобы кровь из него поступила в аорту и легочную артерию.
Оперативность работы!
Положение больного – горизонтальное на жесткой поверхности, при возможности нижние конечности лучше приподнять, что способствует притоку венозной крови к сердцу.

Неотложная помощь при остановке сердца – закрытый (непрямой, наружный массаж) сердца
Методика зависит от возраста.
1) грудная клетка ребенка первых нескольких месяцев грудного возраста обхватывается двумя руками так, чтобы II-V пальцы находились за грудиной клеткой, а I пальцами обеих рук, расположенных на нижней 1/3 грудины (непосредственно возле мечевидного отростка), делается такое сдавливание грудины, что она прогибается в сторону позвоночника примерно на 1-2 см.
Давление на грудину должно быть относительно сильным, однако не таким, что может привести к перелому костной ткани. С этой же целью нельзя надавливать только на мечевидный отросток и боковую поверхность грудной клетки.

Неотложная помощь при остановке сердца – закрытый (непрямой, наружный массаж) сердца
Второй метод – надавливание на грудину в указанном месте в таком же положении ребенка делается II и III пальцами одной руки (чаще в неонатальном возрасте);
Частота надавливания у новорожденных – 120 в 1 мин, у грудных 100 в 1 мин.

Неотложная помощь при остановке сердца – закрытый (непрямой, наружный массаж) сердца
Старшем возрасте:
До 6 лет – ладонная поверхность одной руки укладывается на нижнюю 1/3 грудины и делается надавливание.
После 6 лет – поверх одной руки в таком же положении укладывается вторая рука, и сразу двумя руками делается надавливание; грудина при этом должна сдвигаться вглубь на 3-4 см.
Частота массажа соответствует возрастной частоте сердечных сокращений.

Оценка эффективности массажа
Появление пульса на артериях
Появление тонов сердца
Изменение цианоза кожи слизистых естественным цветом
Повышение АД
Самостоятельные дыхательные движения
Сужение зрачков и адекватная реакция на свет, движение глазных яблок.

Противопоказания непрямого массажа сердца
Перелом нескольких ребер
Двусторонний пневмоторакс

Неотложная помощь при коллапсе
Оперативность работы!
Положение больного – горизонтальное с приподнятым вверх нижним концом функциональной кровати или нижней части туловища.
Тепло на туловище
Срочный вызов врача
Подготовить медицинские инструменты для внутривенного введения ЛС