Ведение беременности и родов при туберкулёзе

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй.
Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности.
В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов.
Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

По образному выражению старых фтизиатров: «Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью».
Конечно туберкулёз и беременность сочетание требующее особого внимания

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.
1.Изменение обмена веществ, деятельности
эндокринных желез, функций нервной системы;
2.Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую,
дыхательную системы и почки;
3.Физиологическая иммуносупрессия беременных;
4.Повышение потребности в кальции.
В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса.
Что может привести к прогрессированию нелеченного
активного туберкулёза?

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА.
Туберкулёз и беременность оказывают
взаимное влияние друг на друга.
Определяется это влияние факторами:
1. Характер туберкулёзного процесса;
2. Срок беременности;
3. Социально бытовые и семейные обстоятельства;
4. Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.
I. АКТИВНОСТЬ.
· Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется
Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.

III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
• Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.
• Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
• Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.
• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют:
Срок беременности:
· первый триместр беременности;
· последние недели перед родами.
Возраст беременной:
· моложе 20 лет;
· старше 35 лет.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА ОБОСТРЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (менее 1 года после вмешательства);
Беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет. 3.
Беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса;
4.Молодые здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ
Все активные формы туберкулёза:
· первичная туберкулёзная инфекция;
· туберкулёз лёгких и других органов дыхания;
· туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины;
· туберкулёз костей и суставов;
· туберкулёз мочеполовых органов;
· туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз;
Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением;
Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе;
Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
6. Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
7. Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
Туберкулёзный менингит;
2. Острый милиарный туберкулёз лёгких;
3. Подострый диссеминированный туберкулёз;
4. Другие остро прогрессирующие процессы.
При этих формах заболевания прерывать беремен
ность нецелесообразно, т.к. они приобретают
особенно бурное течение после аборта.
Показана интенсивная терапия.
Только в крайних случаях можно прерывать беремен
ность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспале
ние начнет рассасываться под влиянием лечения.
В поздние сроки беременности прерывание ее
абсолютно противопоказано, т.к оно опасно для жизни
женщины (в большей степени, чем роды).

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ.
1. У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз;
2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите.
Такие процессы эффективно лечатся на фоне
беременности. Прогрессирование, как
правило, не наступает.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
• В первом триместре беременности клиника
туберкулёзной интоксикации наслаивается на
проявления раннего токсикоза беременности
(ухудшение самочувствия, слабость,
сонливость, субфебрилитет, тошнота,
снижение аппетита).
Жалобы, подозрительные на туберкулёз:
- длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
- ночная потливость;
- боль в грудной клетке;
- нарушение динамики веса.

Во втором и третьем триместрах
1. на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности» - это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

2. Наблюдается парадоксальная диспропорция:
хорошее общее состояние беременной с
малыми внешними проявлениями
болезни при больших экссудативно
пневмонических изменениях в лёгких с
распадом и обсеменением.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Диагностика начальных форм туберкулеза и
его обострений во время беременности
нередко представляет значительные
трудности:
· стертая клиническая картина;
· чувствительность к туберкулину подавлена;
· повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности;
· рентгенография считается противопоказанной.

I. Клинические методы диагностики туберкулёза
Тщательный сбор анамнеза, выявление жалоб;
Общеклиническое обследование:
· ОАК: увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм, эозинопения, моноцитоз;
· б/х: гипопротеиненмия, гиперфибриногенемия;
· ОАМ: протеинурия, пиурия, гематурия.

II. Проба Манту.
Является методом исследования
напряженности иммунитета к Micobacterium
tuberculosis с помощью оценки кожной реакции
на специальный препарат микобактерий
туберкулин.
Основанием для тщательного обследования на
туберкулез беременной и членов ее семьи является:
· впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более);
· гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой).

III. Обследование на микобактерии туберкулёза.
Многократное ежедневное
бактериоскопическое исследование мокроты,
промывных вод бронхов или бактериального
секрета, мочи (при подозрении на
нефротуберкулёз;
2. Культуральное исследование: бак посев на
микобактерию туберкулёза (метод
Левенстейна-Йенсена);
3. Определение микобактерии методом ПЦР.

IV. Рентгенологическое исследование.
Рентгенография грудной клетки.
При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери.
Меры предосторожности:
просвинцованный резиновый фартук;
желательно после 12 нед беременности;
тщательное диафрагмирование пучка лучей лишь на грудную клетку матери.
Запрещены: флюорография и рентгеноскопия.
Оптимальна: низкодозная цифровая R-графия, при нефротуберкулёзе: экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АКТИВНЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС НУЖДАЮТСЯ БЕРЕМЕННЫЕ:
· ранее перенесшие активный туберкулёзный процесс различных локализаций;
· находящиеся в контакте с больными активным туберкулёзом, особенно бактериовыделителями;
- с установленными в течение 2-х предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину;
· имеющие сахарный диабет, хр. обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и ДПК;
· длительно получавшие иммунодепрессанты;
· ВИЧ-инфицированные;
· социально дезадаптированные.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.
При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и плода.
В лечении туберкулёза очень важны:
· соблюдение режима;
· психологический комфорт;
· полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов;
· полноценная химиотерапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ.
• Угроза прерывания беременности;
• Самопроизвольные выкидыши;
• Тяжелое течение раннего токсикоза;
• Железодефицитная анемия;
• Плацентарная недостаточность;
• Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
• Гипоплазия половых органов у плода.;
• Инфицирование плода микобактериями туберкулеза (трансплацентарное или при аспирации инфицированной амниотической жидкости);
• Антенатальная гибель плода вследствие туберкулезной интоксикации.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА.
Принципы антибактериальной терапии:
· оптимально назначение после 12 недель;
· начинать антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара;
· избегать змбриотоксичных антибиотиков (аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид, протионамид, циклосерин).
Препараты выбора:
1. Изониазид;
2. Пиразинамид;
3. Рифампицин;
4. ПАСК.
Антибиотики целесообразно назначать совместно:
· с витаминами В1, Вб, В12, С;
· с гепатопротекторами.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ.
Ведение беременных с туберкулёзом осуществляется совместно фтизиатром и акушером-гинекологом.
Необходимы преемственность и тесный контакт в работе противотуберкулезного диспансера, женской консультации и родильного дома (обмен сведениями обо всех беременных, больных туберкулёзом).
Плановая госпитализация в противотуберкулёзный стационар во время беременности проводится трехкратно: в первом триместре, в 30-36 недель и в 36-40 недель беременности.
Госпитализация на роды осуществляется в специализированный роддом или в обсервационное отделение роддома общего профиля (часто с началом регулярной родовой деятельности или с излитием околоплодных вод).