Ведение пациентов после пересадки кишки

Ведение послеоперационного периода – сложная комплексная задача. Эти пациенты чувствительны к широкому спектру инфекционных, хирургических, иммунологических осложнений.
Пациент после трансплантации тонкой кишки находится в ОРИТ
Основные задачи постоперационного мониторинга и терапии:
Мониторинг:
ЭКГ, АД, ЧДД,t тела ,ЦВД, SpO2, темпа диуреза.
ОАК с лейкоформулой, развернутый БХ, коагулограмма, выявление ДНК цитомегаловируса методом ПЦР, бактериологические посевы крови при лихорадке, а также общий анализ мочи и др.
В раннем послеоперационном периоде необходим строгий мониторинг функции почек, кислотно-щелочного равновесия и уровня электролитов плазмы крови, измерение водного баланса.
Мониторинг нутритивной поддержки.
Терапия:
Инфузионная терапия, водно-электролитный баланс, нутритивная поддержка.
Иммуносупрессивная терапия

Инфузионная терапия, водно-электролитный баланс, нутритивная поддержка.
NaCl, K,Mg и тд.
После исключения сомнений в целостности анастомоза (рентгенконтрастное исследование), на 7-е сутки послеоперационного периода начинают энтеральное питание (через питательную трубку, гастростому или тощую кишку). Питательная смесь должна иметь низкую осмолярность (для предотвращения гиперосмолярной диареи) и должна содержать среднецепочечные триглицериды (которые поглощаются даже при отсутствии лимфатического дренажа), легко усваиваемые мелкие пептиды, а также глутамин (для стимуляции энтероцитов). Пероральная диета начинается после успешного ведения энтерального питания в течении 7 дней.

Иммуносупрессия

Осложнения
Отторжение
Инфекция
Иммунитет
Иммуносупрессия

К послеоперационным осложнениям относятся:
Хирургические осложнения;
Послеоперационное кровотечение;
Сосудистые осложнения (тромбозы, стенозы анастомозированных сосудов);
Несостоятельность кишечных анастомозов;
Перфорация кишки;
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; ─ Эрозивно-язвенной поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Желудочно-кишечное кровотечение;
Язвенные колиты;
Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта;
Нарушение водно-электролитного баланса;
Мальабсорбция;
Отсутствие прибавки в весе;
Пищевая аллергия;
Отторжение: ─ Острое; ─ Хроническое.
Инфекционные осложнения;
Бактериальные;
Вирусные;
Грибковые;
Плохая психосоциальная адаптация

Отторжение
Клинические симптомы отторжения (боль в животе и вздутие живота, болезненность при пальпации, увеличение объема кала и стомального выхода, диарея) неспецифичны и появляются часто поздно - после того, как отторжение уже очевидно на гистологическом уровне.
В связи с этим биопсия является золотым стандартом для диагностики отторжения кишечника.
В связи с отсутствием существенных лабораторных маркеров отторжения трансплантата тонкой кишки, обычно дважды в неделю выполняется эндоскопическое исследования трансплантата через стому, при этом есть возможность взять биопсию с ”подозрительного” участка кишки.
Контрольные кишечные (трансстомальные) биопсии проводят дважды в неделю в течение первых 2 месяцев, затем еженедельно в течение последующих 4 месяцев и ежемесячно после.

Инфекция
Ведущей причиной смерти у трансплантированных пациентов является инфекция, причем исследования показывают, что до 94% реципиентов развивают бактериальную инфекцию после трансплантации
Сепсис – основная причина смерти у реципиентов тонкой кишки c избыточной иммуносупрессией.
Бактериемия, особенно условно-патогенной кишечной флорой, частое осложнение после трансплантации тонкой кишки, преимущественно за счет транслокации через слизистую оболочку кишки в системный кровоток. Наиболее часто выделяют стафилококк и энтерококк.

Инфекции ВЭБ и ЦМВ очень распространены и могут привести к острому или хроническому отторжению висцерального аллотрансплантата, а также к посттрансплантационному лимфопролиферативному заболеванию. Вирусные инфекции, такие как ротавирус, норовирус и аденовирус, наблюдались до 40% пациентов с отторжением трансплантата. Однако раннее выявление и профилактика этих инфекций является существенным достижением в области трансплантации и привело к улучшению выживаемости и качества жизни.
Считается, что ПТЛЗ встречается примерно у 20% всех пациентов с кишечным трансплантатом и ассоциируется с инфекцией ВЭБ. Пациенты без ПТЛЗ имеют значительно более высокие показатели выживаемости при индукционной терапии и предварительном лечении у реципиентов.

Адекватная абсорбция - основной индикатор удовлетворительной функции трансплантата. Уровень абсорбции можно оценить при исследовании копрограммы или тонкокишечного отделяемого из стомы (степень абсорбции жиров)
С целью исследования моторики ЖКТ и, в частности, трансплантата, а также диагностики стриктур кишечных анастомозов выполняется рентгеноскопия и рентгенография пассажа раствора контрастного препарата. Проводится бактериологическое исследование стула на наличие патогенной флоры и грибов в динамике.
После выписки из стационара реципиенту необходимо регулярно проходить амбулаторное обследование в трансплантационном с целью профилактики развития отдаленных осложнений. Проведение иммуносупрессивной терапии, профилактика ЦМВ инфекции и др. требует систематического приема препаратов.

Список литературы:
Национальные клинические рекомендации ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Кодирование по МКБ-10: Q41/ P77/ K50/ K52.0/ Q79.3/ T86.8/ K90.9/ K91.2/ K91.2 Профессиональная ассоциация: Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»
Abu-Elmagd K.M. Intestinal Transplantation for Short Bowel Syndrome and Gastrointestinal Failure: Current Consensus, Rewarding Outcomes, and Practical Guidelines. Gastroenterology, 2006
Shishira Bharadwaj, Parul Tandon, Tushar D. Gohel, Jill Brown, Ezra Steiger,Donald F. Kirby, Ajai Khanna, Kareem Abu-Elmagd
Gastroenterology Report, Volume 5, Issue 1, February 2017, Pages 20–28
Guaraldi G, Cocchi S, Codeluppi M, et al. Outcome, incidence and timing of infectious complications in small bowel and multivisceral organ transplantation patients. Transplantation 2005;80:1742–8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6902/#__NBK6902_dtls__