Профилактика туберкулеза лекция 4

Социальная профилактика
Социальная профилактика регламентирует организацию и повсеместное осуществление широкого комплекса оздоровительных мер, которые помогают предотвратить не только туберкулез, но и многие другие болезни. Эти меры имеют универсальный и, по сути, неспецифический характер, однако их значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Они направлены на улучшение экологии, борьбу с бедностью, повышение материального благосостояния, общей культуры и грамотности граждан. Профилактические меры социальной направленности создают условия, необходимые для укрепления здоровья и утверждения приоритета здорового образа жизни. Осуществление этих мер тесно связано с общей социально-экономической ситуацией в стране и зависит от политической воли государства и его идеологии.
Социальная профилактика туберкулеза влияет на все звенья эпидемического процесса. Она создает фундамент, необходимый для осуществления необходимых профилактических мероприятий, и в значительной степени определяет их общую результативность.

Санитарная профилактика
Непосредственной целью санитарной профилактики является предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей и создание условий, при которых их контакт с источником туберкулезной инфекции в быту и на работе становится наименее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.
Источниками МБТ являются выделяющие во внешнюю среду возбудителя туберкулеза больные люди (антропонозный туберкулез) и животные (зоонозный туберкулез).
Наибольшую эпидемическую опасность представляют бактериовыделители — больные активным туберкулезом люди и животные, выделяющие в окружающую среду значительное количество МБТ. В этом случае микобактерии обнаруживают при бактериологическом исследовании патологического материала или ряда биологических субстратов, полученных от больного.

Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберкулезом, обмениваются имеющимися сведениями.
На каждого больного с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза (в том числе посмертно) по месту его выявления врач заполняет извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза.
На больного с установленным выделением МБТ врач заполняет также дополнительное экстренное извещение для территориального центра РосПотребНадзора.

При подтверждении диагноза туберкулеза противотуберкулезный диспансер в течение 3 дней передает информацию о выявленном больном в районную поликлинику, а также по месту работы или учебы больного. Сведения о больном сообщают в районное жилищно-эксплуатационное управление для исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или вселения больных туберкулезом в коммунальные квартиры.

О каждом случае впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринарную службу. Соответственно ветеринарная служба сообщает в центры Госсанэпиднадзора о случаях выявления животных, положительно реагирующих на туберкулин. Очаги зоонозного туберкулеза совместно обследуют специалисты фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб. При возникновении туберкулеза у животных хозяйство (ферму) объявляют неблагополучными, устанавливают карантин и проводят необходимые мероприятия по локализации болезни.

Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от условий жизни, культурного уровня, привычек больного и контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной профилактики становится не только непосредственный источник МБТ, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулезной инфекции.
Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение (людей, помещение, обстановку).
Очаг инфекции существует в пределах пространства и времени, в которых возможна передача микобактерий здоровым людям с их инфицированием и последующим развитием туберкулеза.

В пространственные границы антропонозного очага инфекции включают место проживания больного (квартира, дом, общежитие, интернат), а также учреждение, в котором он работает, учится или находится на воспитании. Стационар, в который госпитализируют больного, также рассматривают как очаг туберкулезной инфекции.
Составляющими очага являются и члены семьи больного туберкулезом, коллективы и группы людей, с которыми он общается. С этих позиций, небольшой населенный пункт (деревня, поселок) с тесно общающимися жителями, среди которых обнаружен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции.Временные границы очага туберкулезной инфекции зависят от длительности общения с бактериовыделителем и сроков повышенного риска заболевания инфицированных контактных лиц.

Выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции.
Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких, у которых установлено бактериовыделение. Опасность заражения в этих очагах усугубляют многие факторы: наличие среди членов семьи детей, подростков и лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ, неудовлетво­рительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Такие социально отягощен­ные очаги чаще бывают в общежитиях, коммунальных квар­тирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного комнату
Среди очагов первой группы выделяют «территориальные» очаги туберкулеза — это квартира, в которой проживает боль­ной туберкулезом легких с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд дома, близлежащие дома, объединенные общим двором.
Вторая группа включает очаги, в которых имеются больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдающие санитарно-гигиенический режим. Эти очаги в социальном плане являются благополучными.
К третьей группе относятся очаги, в которых проживают больные с активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и под­ростки или лица с повышенной восприимчивостью к послед­ним. Эта группа включает также очаги инфекции, в которых проживают больные с внелегочным туберкулезом и наличием язв или свищей.
Очагами четвертой группы считают места проживания больных с активным туберкулезом легких, у которых установлено прекращение выделения МБТ (условные бактериовыделители). В этих очагах среди контактных лиц нет детей, подростков, лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ. Отягощающие социальные факторы отсутствуют.
К четвертой группе также относятся очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя (контрольная группа очагов).
Очаги пятой группы составляют очаги зоонозного происхо­ждения.

Работа в очаге туберкулезной инфекции состоит из 3 этапов:
Первичное обследование и проведение первичных мероприятий.
Динамическое наблюдение за очагом.
Подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.
Противоэпидемическую работу в очагах противотуберкулезные диспансеры осуществляют совместно с центрами РосПотребНадзора. Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологического обследования.

Вакцинопрофилактика
Вакцина БЦЖ (Bacilles Calmette et Guerin). Штамм БЦЖ – это ослабленные в своей вирулентности микобактерии бычьего типа, сохранившие иммуногенные свойства.
В настоящее время в мире используются три штамма вакцин БЦЖ (штаммы Глазго-1077,Токио-172 и Пастер-1173)

Существуют 2 вида вакцины: БЦЖ-1 и БЦЖ-М
Для прививки БЦЖ-1 применяют сухую вакцину, которая выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05мг.В одной ампуле вакцины БЦЖ-М содержится 20 доз по 0,025мг.Антигенная нагрузка при использовании вакцины БЦЖ-М вдвое меньше.
Вакцинация проводится всем новорожденным доношенным детям (с массой тела 2500г и более) на 3-5 день жизни при отсутствии противопоказаний. Недоношенным детям с массой тела 2000г и более применяется вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ

В декретированные сроки (в 7 лет и 14 лет) проводится ревакцинация БЦЖ после постановки реакции Манту с 2ТЕ при ее отрицательном результате

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ

Классификация осложнений
вакцинации БЦЖ
(Lotte с соавторами 1984г)
1. Локальные кожные поражения( холодные абсцессы, язвы, региональные лимфадениты)
2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ -инфекция без летального исхода( волчанка, скрофулодерма, БЦЖ- оститы)
3. Диссеминированная БЦЖ -инфекция ( генерализованное поражение) с летальным исходом.
4. Пост -БЦЖ- синдром- заболевания, возникшие после вакцинации, имеющие аллергический характер (обострение хронических заболеваний).

Разработка новых вакцин против туберкулеза
1.Рекомбинантные БЦЖ -вакцины (основывается на экспрессии и интродукции протективных антигенов М.tuberculosis в бактерию БЦЖ)
2.Генетически аттенуированные вакцины против M.tuberculosis (идентификации в структурах M.tuberculosis генов, ответственных за вирулентность и устранении их)
3. Вакцины на основе атипичных микобактерий (разные виды непатогенных микобактерий могут рассматриваться в качестве эффективных вакцин против туберкулеза)

4. Ауксотрофные или убитые вакцины (мутанты лишенные ферментов, необходимых для роста бактерий )
5.Группа ДНК - вакцин, не изменяющих кожных тестов (очищенные белковые антигены с добавлением липидных адьювантов)
6.Использование в качестве вакцины так называемой « голой» ДНК

Химиопрофилактика
Под химиопрофилактикой понимают применение противо­туберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом создать лучшие условия для полноценного взаимодействия клеток — участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5— 7 раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее.

в определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопрофилактика). Обычно первичную химиопрофилактику применяют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза

При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффективности их действия на МБТ. С этих позиций наиболее обоснованным является использование препаратов группы ГИНК.
Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В6 и С.
Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофилактики определяют индивидуально.
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения:
- клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберкулиновой реакции). Режим и методику определяют индивидуально с учетом факторов риска;
- детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителями);
- детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях;
- детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения;
- детям и подросткам, проживающим на территории туберкулезных учреждений;
- детям из семей животноводов, работающих на неблагополучных по заболеваемости туберкулезом фермах;

- детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;
- впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изменениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;
- лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера остаточных изменений);
- новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом случае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации (срок развития прививочного иммунитета);