Возбудитель туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза

Туберкулез
Туберкулез – социально особо опасное тяжелое инфекционное заболевание с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое возникает в результате свежего инфицирования (первичного или суперинфекции) или активации ЛТИ у ранее инфицированных лиц под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов*
Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в ДНР» от 10.04.2015г. Постановление Народного Совета ДНР № 123-П-НС

Туберкулез
Инфекционное заболевание
Mіcobacterium tuberculosis complex
Специфическая гранулема
Неспецифические реакции
Полиморфная клиническая картина (зависит от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса)

«Туберкулез»?
В основе термина «туберкулез» лежит латинское слово tuberculum-
бугорок
Впервые слово tuberculum употребил в XVI веке французский анатом
Я. Сильвиус при описании поражений легких у больных, умерших от
«бугорчатки»
Термин «туберкулез» в медицину ввели Р. Лаэннек и И. Шенлейн
Р. Лаэннек туберкулезные бугорки относил к злокачественным
новообразованиям, а ТБ считал неизлечимым заболеванием

История
ТБ известен с древнейших времен
Прародитель МБТ присутствовал в Восточной Африке более 3 млн. лет назад
У всех современных членов М. tuberculosis complex был общий предок – 15-35 тыс. лет назад
ТБ был обнаружен при исследовании чел. костных останков (Германия, 1904г.) , возраст их – 7-8 тыс. лет

История
Не признавали ТБ инфекционным заболеванием:
- Гиппократ
- ?
1865г. Вильмен – доказал, что ТБ – болезнь инфекционной природы, но он не выявил возбудителя
24 марта 1882г. Р. Кох
доказал инфекционную природу ТБ и предложил метод обнаружения «бациллы» ТБ (БК)
1905г. – стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине
1982г. ВОЗ в честь заслуг Р.Коха объявила 24 марта Всемирным днем борьбы с ТБ, который отмечается каждый год во всех странах мира

Цель: Уметь охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по ТБ
в регионе как проблему общественного здравоохранения
План:
Возбудитель ТБ
- виды МБТ
- характеристика МБТ
- строение МБТ
- свойства МБТ
Эпидемиология ТБ
- определение
- эпидемический процесс
- статистические показатели
- особенности современной эпидемии ТБ
Эпидемиологические показатели по ТБ в мире и регионе

Классификация микобактерий
Род Мycobacterium (> 175 видов микобактерий)
Микобактерии:
патогенные
а) виды М., вызывающие ТБ, объединены в комплекс М.tuberculosis:
М.tuberculosis, М.bovis, М.bovis BCG, М.africanum, M. mikroti, M .caneti
( + M. pinnipedii, M .caprae)
б) M. leprae
условно патогенные ( нетуберкулезные - НТБМ)

Возбудитель туберкулеза
Род Мycobacterium
Семейство Мycobacteriасеае
Порядок Actinomicetales
Класс Schizomycetes

Нетуберкулезные микобактерии (НТБМ)
Комплексы:
М. avium (М.avium, M.intracellulare, M.scrofulaceum)
M. fortuitum (M.fortuitum, M.chelonae) M. terrae (M.terrae, M.triviale, M.nonchromogenicum)
Для идентификации видов используют биологические, биохимические и
молекулярные методы

Основные характеристики микобактерий туберкулеза (МБТ)
Имеют форму изогнутой палочки длиной 0,8-5,5 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм. Ширина неравномерная
Величина и форма МБТ зависят от условий среды
Отличаются медленным ростом на питательных средах

Биохимические свойства МБТ
В состав МБТ входят:
- вода
- белки - углеводы
- липиды
- минеральные соли

Строение и свойства МБТ
МБТ:
КС – клеточная стенка
Ц - цитоплазма
ЦМ - цитоплазматическая
мембрана
Н - нуклеотид
М – мезосома
Размножение МБТ происходит
путем простого деления (1)
1

Строение клеточной стенки МБТ
КС МБТ состоит из нескольких слоев
Наружные слои ее – липиды 60%
основная роль - взаимодействие с клетками иммунной системы
корд фактор, 1956г.- гликолипид (2 молекулы миколовых кислот) потенцирует гранулемообразование
Пептидокликаны – электронно-плотный слой
Арабиногалактаны – полисахариды
Миколаты + глицериды + каналы
Липоарабиноманнан –подавляет активацию
Т-лимфоцитов и лейкоцитов периферической крови

Свойства МБТ (1)
Патогенность
(видовое свойство МБТ, проявляющееся способностью вызывать заболевание)
2. Вирулентность
(степень патогенности)
3. Устойчивость во внешней среде
4. Устойчивость к кислотам, щелочам, спиртам

Свойства МБТ (2)
Изменчивость:
морфологическая (колбообразные, ветвистые, L-формы и др.)
культуральная (изменение морфологии и цвета культур при росте на питательных средах)
тинкториальная (изменения по отношению к красящим веществам)
биологическая (изменение степени вирулентности)
лекарственная устойчивость

L-формы МБТ

Эпидемиология –
медицинская наука, изучающая закономерности эпидемического процесса и
разрабатывающая методы борьбы с инфекционными болезнями человека

Эпидемиология туберкулеза включает:
Изучение источников заражения
Пути передачи инфекции
Изучение эпидемиологической ситуации по ТБ при помощи показателей:
- заболеваемости
- распространенности
- смертности
- и др.
Профилактику туберкулеза

Эпидемический процесс
Больной
Здоровый/больной
Механизм
передачи

Основной путь передачи ТИ

Статистические показатели
Интенсивные показатели (ИП) – характеризуют распространение явления в среде (абс. число «явления», численность «среды»)
ИП – исчисляются на 1000, 10 000, 100 000 особей среды
показатели
заболеваемости
распространенности
смертности
заболеваемости лиц из контактов с бактериовыделителями
и т.д.

Статистические показатели
Экстенсивные показатели (ЭП) – характеризуют само явление и представляют распределение целого на части. При этом всё явление приравнивается к 100% и показатель высчитывается по правилу пропорции
ЭП - удельный вес больных, выделяющих МБТ, среди ВДТБ, состоящих на учете на
конец года
Структура клинических форм среди ВДТБ и контингентов больных туберкулезом, все
показатели эффективности лечения
ЭП - статичны, они характеризуют явление в какой-то определенный момент
времени

Статистические показатели
Показатели наглядности вычисляются, когда необходимо сравнить два и более однородных явления. Они характеризуют отношение каждой из сравниваемых величин к исходному уровню, принятому за 100% или 1
Показатели соотношения (ПС) – сопоставление величин, относящихся к разнородной среде
ПС – обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10 тыс. нас.; число процедур на одного больного; соотношение больных, выделяющих МБТ, к больным с распадом легочной ткани; отношение числа излеченных от туберкулеза к умершим и т.д.

Заболеваемость -
число впервые зарегистрированных в данном году больных туберкулезом на 100 тыс. населения данного региона
Распространенность -
число больных активными формами туберкулеза на 100 тыс. населения
Смертность -
число умерших от туберкулеза на 100 тыс. населения в текущем году
Эпидемиологические показатели по туберкулезу

Эпидемиологические показатели по туберкулезу
Инфицированность – число заразившихся туберкулезной инфекцией лиц в % (дети)
Показатель ежегодного риска инфицирования -
может быть установлен по числу лиц в виражом р. Манту
Уровень распространенности МРТБ/РРТБ
Уровень распространенности ТБ/ВИЧ

1993 год
ВОЗ провозгласила ТБ глобальной проблемой человечества
Украина: 1995г – эпидемия ТБ
Эпидемия – массовое распространение
инфекционной болезни, охватывающее
одновременно или в короткое время
значительное число людей
2013г – напряженная эпидемиологическая ситуация по ТБ

Эпидемиология ТБ
ВОЗ (г. Женева, 2017г.)
В 2016 году:
туберкулезом заболели 10,4 млн. чел. (1 млн. чел. – дети)
умерли - 1,7 млн. чел., в том числе 0,4 млн. чел. с ВИЧ (250 тыс.- дети)
Туберкулез является одной из 10 ведущих причин смерти в мире
Туберкулез является ведущей инфекционной причиной смерти в мире ( 5 тыс. чел. – ежедневно)
Более 95% случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода
64% общего числа случаев приходится на семь стран:
Индию, Индонезию, Китай, Нигерию, Пакистан, Филиппины и Южную Африку
4,3 млн. больных ТБ не выявлены и не зарегистрированы

Эпидемиология ТБ
Туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ:
в 2016 году туберкулезом было вызвано 40% случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения
По оценкам ВОЗ, произошло 600 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к R - из них 490 000 - составили МЛУТБ

Эпидемиология ТБ
В глобальных масштабах заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год
Для достижения целей 2020 г. в рамках Стратегии по ликвидации туберкулеза темпы снижения заболеваемости необходимо ускорить до 4-5% в год
С 2000 по 2016 год, благодаря диагностике и лечению туберкулеза, было спасено 53 млн. человеческих жизней
Одна из задач Целей в области устойчивого развития - покончить с эпидемией туберкулеза к 2030 году

Эпидситуация по ТБ и ТБ/ВИЧ в ДНР
*гражданский сектор

Распространенность химиорезистентного туберкулеза
в Донецкой области (данные эпид. надзора 2006 г.)

Результаты надзора
за химиорезистентным ТБ в Донецком регионе (2013-2014гг.)
Уровень общей резистентности среди новых случаев ТБ вырос:
с 39,2% до 50,6%
Уровень монорезистентности снизился с 14,8% до 9,5%
отмечен рост полирезистентности с 8,8% до 16,7%
Уровень МЛУ ТБ вырос:
с 15,6% до 27,0% среди новых случаев ТБ
с 41,4% до 57,8% среди « повторных» случаев ТБ
- спектр ТЛЧ –HRS составил 31,7% и 26,7%, соответственно
HRES -61,0% и 63,3%, соответственно
В структуре МЛУ преобладает устойчивость к 4 препаратам 1-го ряда

Эпидемиологическая опасность
ЛУ штаммов МБТ
1999г. – экспертами по инфекционным заболеваниям CDC ЛУ штаммы МБТ включены в число 40 биологических агентов, представляющих наибольшую опасность для человека*
В силу высокой трансмиссивности ЛУ МБТ отнесены к категории «С»*
*(Ron L.D., Khan A.S., Lillibridge S.R. et al. Public Health Assessment of Potential Biological Terrorism Agents // Emerging Infectious Diseases. 2002. V. 8. №2)

Стратегия ВОЗ по ликвидации ТБ End TB Strategy (2016-2035гг.)
Прекращение глобальной эпидемии туберкулеза к 2035 г. :
- снижение смертности от туберкулеза на 95%
по сравнению с 2015г.
- снижение заболеваемости туберкулезом на 90%
по сравнению с 2015г. (или менее 10 /100000)
- ликвидация случаев катастрофических расходов
семей, затронутых проблемой ТБ

Особенности эпидемии ТБ 21 века
Несмотря на достаточно почтенный возраст (десятки тысяч лет), неблагоприятное (с эпидемиологических позиций ) развитие туберкулезной инфекции приходится на современный период
Рост числа штаммов МБТ, патогенных для человека начался 180 лет назад, причем у пекинского штамма МБТ произошло 500-кратное увеличение популяции микробов

История Beijing
Первые упоминания о «пекинском генотипе» Beijing (W-штамм) втречаются в 90-х годах прошлого века, когда в Нью-Йорке с 01.1989 по 04.1990 было выявлено18 случаев ЛУ ТБ (HS) среди ВИЧ-инфицированных больных
Позже вспышки ЛУ ТБ были зарегистрированы еще в 23 штатах США
Молекулярное сравнение штаммов, выделенных в США и в Китае, выявило их сходство

География распространения Beijing
> 70%
Китай, Япония, Южная Корея, Вьетнам, Тибет
Около 50%
Россия, Украина, Казахстан, Узбекистан,
Туркменистан, Киргизия, Азербайджан, страны
Прибалтики
Около 16%
ЮАР
0% - 10% - остальные страны

Гипотезы распространения Beijing
В России «ПС» штаммов МБТ значимо преобладает среди всех регистрируемых изолятов, что существенно отличает территорию России от большинства соседних европейских стран
Предполагается, что основными факторами распространения штаммов МБТ «ПС» в 20 веке являлись перемещения большого числа людей на территории СССР:
из Маньчжурии в систему лагерей ГУЛАГа
из лагерей - по всей территории СССР

Особенности Beijing
Даже единичные штаммы МБТ ПС способны вызвать воспаление, т.к. инфицированные им макрофаги способны вырабатывать во много раз большее количество провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-12, ФНО)

Особенности Beijing
Пекинский штамм МБТ более патогенен, это нашло отражение в клинических проявлениях заболевания:
- диссеминация
- генерализация
- в/легочные формы
- быстрое формирование ЛУ

Настоящая эпидемия ТБ в большей степени обусловлена распространением Beijing штамма МБТ
Необходим поиск генетических детерминант естественной устойчивости к туб. инфекции и их связь с доминирующими штаммами
Необходима новая противотуберкулезная вакцина с включением в ее состав компоненты «пекинского генотипа»

END ТБ STRATEGY (WHO, 2016-2035гг.) Стратегия ликвидации туберкулеза

Эпидситуация по ТБ в мире (ВОЗ, 2020)
10,0 млн. человек в мире заболели туберкулезом (р.ч.)
в том числе: 5,6 млн. м., 3,2 млн. ж., 1,2 млн. детей
Случаи ТБ – во всех странах и во всех возрастных группах (88% - взрослые, старше 15 лет)
8,2% ТБ/ВИЧ (44% - Юго-Восточная Азия, 25% - Африка, 18% - Западная часть Тихого океана)
ПЗ 10/100 000- в странах с наибольшим доходом на душу населения
ПЗ 150-400/100 000- в странах с высоким бременем ТБ
ПЗ 500/100 000- Южная Африка, Юго-Восточная Азия

Эпидситуация по ТБ в мире (ВОЗ, 2020)
ТБ R+ ≈500 000 - 78% из них – МЛУТБ
ШЛУТБ
- 3,3% среди ВДТБ (расчетное ч. сл. 8,5%)
- 17,7% среди «повторных» случаев ТБ
> 50% - в странах СНГ
49% всех случаев МЛУ ТБ приходится на Китай, Индию, РФ
Во всем мире ТБ является одной из 10 главных причин смерти и ведущей причиной смерти от одного возбудителя
1,2 млн. человек с ВИЧ-отрицательным статусом умерли от туберкулеза
208 000 ВИЧ-положительных больных умерли от туберкулеза

ЮГО-ВОСТОЧНАЯ
АЗИЯ
АФРИКА
ЗАПАДНЫЙ
ТИХООКЕАНСКИЙ
РЕГИОН
ЗАПАДНЫЙ
ТИХООКЕАНСКИЙ
РЕГИОН
ВОСТОЧНЫЙ
СРЕДИЗЕМНО-
МОРСКИЙ
РЕГИОН
ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН
АМЕРИКИ

Бремя ТБ в мире

МЛУТБ

Эпидемиологическая ситуация по ТБ Европейское региональное бюро ВОЗ
Снижение ПЗ по ТБ на 4-5% в год (в мире- 1,5%)
Рост МЛУТБ (каждый пятый больной ВДТБ)
Рост ТБ/ВИЧ (каждый восьмой больной ВДТБ)
В 2016г. В Европейском регионе ВОЗ зарегистрировано 290 тыс. больных ТБ:
МЛУТБ - 71 тыс. ч.(24,5%)
детей - 32 тыс.ч. (11%)
ТБ/ВИЧ - 34 тыс. ч.(12%) больных
Умерло – 26 тыс. ч. (ВОЗ, каждые 20 мин. – умирает 1 больной)
- 4,8 тыс. детей (ВОЗ, ежедневно умирает от ТБ - 13 детей)

Исходы МЛУТБ
Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Проблема МЛУТБ
Рост МЛУТБ более, чем на 20% в год
(Улучшение диагностики? Не только и не столько т. к. выросло
расчетное число случаев МЛУТБ)
задержка постановки ДЗ
неопределенность в определении степени ЛУ МБТ
неточность стандартизованных режимов и доз ПТП
длительность терапии
высокая частота НПЯ
сомнительный прогноз в плане выздоровления

Случаи ТБ/ВИЧ среди новых больных туберкулезом и рецидивов

Эпидемиологическая ситуация по ТБ в РФ (2008 – 2017гг.)

Эпидемиологическая ситуация по ТБ/ВИЧ и МЛУТБ в РФ (2008-2017гг.)

Показатель успешности лечения ТБ в РФ (2017г.)

Эпидемиологическая ситуация по ТБ в Республике Беларусь (2008-2017гг.)
Эпидемиологическая ситуация по ТБ в Республике Беларусь (2008-2017гг.)

Эпидемиологические показатели по МЛУТБ в Республике Беларусь (2011-2017гг.)

Показатель успешности лечения ТБ в Республике Беларусь (2017г.)

Эпидемиологические показатели по ТБ в Украине (2012-2016гг.)

Эпидемиологические показатели по
ТБ/ВИЧ и МРТБ в Украине (2012-2016гг.)

ДНР 2018г.
ПЗ - 55,0 (-8,9%) + РТБ – 64
ПЗ (дети до 14 лет) – 5,4
ПЗ подростки – 27,7
ПС – 5,9 (-14,9%)
ПС (ТБ/ВИЧ) – 8,7 (-12,3%)
Доля МРТБ среди ВДТБ – 29,7%
Доля МРТБ среди повторных – 57,7 (50,6%)
Доля ВИЧ среди ВДТБ – 31,8%
Доля ВИЧ среди повторных – 38,9% (2017-34,6%)
Вылечен ВДТБ Ч – 73,8% (2017-67,8%)
Вылечен МРТБ – 56,3% (2017-42,3%)

ДНР 2019г.
ПЗ - 45,9 (-8,7%) + РТБ – 58,1
ПЗ дети (0 - 17 лет) - 6,9 (-20,1%)
ПС – 6,2 (5,2%)
ПС (ТБ/ВИЧ) – 7,3 (-5,5%)
ПС ТБ + ТБ/ВИЧ – 13,5 (-0,9%)
Доля МРТБ среди ВДТБ – 28,3%
Доля МРТБ среди повторных – 52,4%
Доля ВИЧ среди ВДТБ – 31,4%
Доля ВИЧ среди повторных – 36,2% (2018- ?)
Вылечен ВДТБ Ч – 74,9% (2018-73,8%)
Вылечен МРТБ – 56,3% (2017-42,3%)