Закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков. Клинический случай

Паспортные данные
Пациент: Жексембаева М.К.
Пол: женский
Год рождения: 27.12.1987г.
Адрес: г.Алматы., Медеуский район., ул.Сарсенбаева 91

Жалобы при поступлении:
на боли и деформацию в области левого надплечья (ШВОБ 2 балла), на нарушение функции левой верхней конечности
Anamnesis morbi:
Травма уличная. Со слов пациентки и бригады СМП за час до поступления на улице упала с качели на левый бок, при этом почувствовала резкую боль и хруст в области левой ключицы. В связи с ухудшением состояния в сопровождении родственников и СМП доставлена в приемное отделение ЦГКБ.

Anamnesis vitae: Со слов росла и развивалась соответственно возрасту. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Вирусный гепатит, венерические заболевания, язвенный анамнез отрицает, туберкулез отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Республики Казахстан не выезжала. Со слов контакта с инфекционными больными не было. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хроническая анемия. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Тяжелым психо-эмоциональным переживаниям не подвергалась. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: курит, алкоголь употребляет, наркотики не употребляет. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: в 2015 году в ЦГКБ после операции кисты яичника. На диспансерном учете состоит у терапевта по поводу хронической анемии. Операции: в 2015 году в ЦГКБ по поводу кисты яичника. Со слов пациентки последние 3-месяца не приходит менструация.

Аллергологический анамнез
Аллергическую реакцию на лекарственные препараты и на пищевые продукты отрицает.
Объективные данные
Алкогольный статус: пациентка в употреблении алкоголя не отрицает, изо рта резкий запах алкоголя, склеры глаз инъецированы.

Status praesens:
Общее состояние больной средней степени тяжести, за счет полученной травмы, обусловленное болевым синдромом (ШВОБ – 2 балла). Сознание ясное, адекватна. На вопросы отвечает правильно, в пространстве и во времени ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Телосложение нормостеническое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких выслушивается над всеми полями, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД – 110/70 мм.рт.ст., пульс – 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный. Стула на момент осмотра не было. Мочеиспускание свободное, цвет мочи светлый.

Status localis: При осмотре кожные покровы в области левого надплечья обычной окраской, чистые, определяется отек, деформация, укорочение левого надплечья. При пальпации левой ключицы определяется резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Нарушения чувствительности и кровообращения левой кисти нет.
Диагноз при поступлении: Закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков? Алкогольное опьянение. Беременность?
Рекомендовано: Обследование больной.
Сделано: Наложена косыночная повязка на левую верхнюю конечность.

План обследования:
-ОАК. ОАМ. МКР.
-БХАК. Коагулограмма.
-Анализ крови на гепатиты и ВИЧ. Кровь на алкоголь.
-Группа крови, резус-фактор.
-ЭКГ. Консультация терапевта, гинеколога и анестезиолога,
-Р-гр. – левой ключицы, ОГК.

Рентгенография ключицы

Рентгенография ключицы

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Острой легочной патологии не выявлено.
Рентгенография ключицы Заключение:
Рентген картина от 19.11.19г. оскольчатого перелома левой ключицы со смещением костных отломков.

​​ Эхокардиография
Заключение:
МК уплотнен. Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. В перикарде жидкости нет.
УЗИ акушерское в 1 триместре беременности
Заключение:
На момент исследование данных за маточную беременность не выявлено
На ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 78 в мин, нормальное положение ЭОС. Дистрофические изменения миокарда

​​​Консультация: Терапевт
Заключение:
Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрофия
Консультация: Акушер-гинеколог
Заключение:
Данных за острую гинекологическую патологии нет.
Консультация: Терапевт
Заключение:
Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Миокардиострофия. Рекомендовано: "мясная" диета (проведена беседа) Гинотардиферрон по 1 таб*2 раза в день, 2 месяца ОАК в динамике
Консультация: Сосудистый хирург
Заключение:
Диагноз: Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. ХВН по СЕАР С- 2.
Рекомендовано: 1. Весасел ДУЭ Ф 1кап х 2раза 3-мес. 2. Диофлан по 1таб х 2раза 3-мес. 3. Местно Тромбоштад гель. 4. Эластическая компрессия н/к. Заключение: К оперативной лечение со сотроны сосудистой патологии противопоказание нет. Оперировать в эластических чулках. После операционном периоде назначить Ксарелто по 20мг 1таб х 1раз в день в течение 1-го месяца, с целью профилактики тромбообразование.
На момент осмотра данных за острой сосудистой патологии не выявлено.