4_DD_aritm

Аритмия сердца
нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений:
учащение (тахикардия) ритма,
либо урежение (брадикардия) ритма,
преждевременные сокращения (экстрасистолия),
дезорганизация ритмической деятельности
(мерцание предсердий) и т.д.

нарушения ритма делятся
Нарушения функции автоматизма:
синусовые тахикардия или брадикардия, аритмия,
миграция источника ритма;
асистолия;
Нарушения функции возбудимости : экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия,
трепетание, мерцание предсердий и желудочков;
Нарушения проводимости – блокады: субатриовентрикулярные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые;
Комбинированные

Органические причины аритмий:
ИБС
Миокардиты
Кардиосклероз
Миокардиодистрофии
Кардиопатии
Пороки сердца
Сердечная недостаточность
Артериальная гипертония
Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ
Активация эктопического очага возбуждения;
Механизм повторного входа

Классификация
1.Тахикардия:
1.1.Синусовая тахикардия.
1.2.Пароксизмальная тахикардия.
1.3.Трепетание предсердий с правильным ритмом.
2.Брадикардия:
2.1.Синусовая брадикардия.
2.2.Брадикардия вследствие блокады проведения возбуждения:
2.2.1.Между синусовым узлом и предсердием – синоаурикулярная блокада.
2.2.2.Между предсердиями и желудочками – атриовентрикулярная блокада.

3.Собственно аритмии:
3.1. Синусовая аритмия.
3.2. Экстрасистолическая аритмия.
3.3.Аритмия вследствие мерцания предсердий. 3.4. Аритмия вследствие трепетания предсердий.
3.5. Аритмия при непостоянных формах блокады.

Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной помощи.
1.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
2.Пароксизмальное трепетание, мерцание предсердий.
3.Желудочковая тахикардия.
4.Желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии ИМ.
5.Брадиаритмия с развитием приступов Э-М-С.
6. Полная АВ-блокада.

клиника
Сердцебиение;
Ощущение перебоев в сердце;
Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки;
Реже одышка, чувство тяжести и боли в области сердца.
Аускультация:
-При синусовой и пароксизмальной тахикардии выслушивается частый регулярный ритм;
- При брадикардии – редкий регулярный ритм;
- При мерцательной аритмии, экстрасистолии – нерегулярный ритм.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-180 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный.
формы пароксизмальной тахикардии:
– наджелудочковая (суправентрикулярная)
-желудочковая.

наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия
1 Внезапное начало и окончание.
2 Частый, регулярный ритм более 150 в мин.
3 ЭКГ-признаки: интервалы RR укорочены (0,3-0,4 с.), расстояния между ними равные.
4 Комплекс QRS нормальной формы и ширины.
5 Возможность купирования приступа вагусными пробами.

Немедикаментозное лечение
рефлекторного воздействия на блуждающий нерв.
Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха
Задерживание дыхания.
Форсированный кашель.
Стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка.
Проглатывание корки хлеба.
Погружение лица в ледяную воду.
Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки.
Возможно также воздействие на синокаротидную зону

лекарственные средства.
Верапамил 0,25%-1.0(только при узких комплексах QRS) вводят болюсно в/в в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин. с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 минут при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ.
Противопоказания к применению верапамила: WPW- синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и ОСН, а также у пациентов, принимающих b-адреноблокаторы.
Прокаинамид (новокаинамид) 10%-10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром NaCl до 20,0 мл водить внутривенно медленно в течение 20 минут при постоянном контроле пульса, ритма и АД. В момент восстановления сердечного ритма введение прекращается.

Амиодарон (кордарон) – 150 мг (3мл) растворяют в 40 мл % р-ра декстрозы. Вводят медленно в течение 10-20 мин внутривенно. Назначается при WPW-синдроме или на фоне коронарной или сердечной недостаточности.
Показания к госпитализации:
Появление осложнений, потребовавших проведение ЭИТ.
Впервые зарегистрированные нарушения ритма.
Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяется только один препарат).
Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Часто встречающиеся ошибки:
Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.
Применение небезопасных вагусных проб.
Нарушение скорости введения антиаритмиков.
Применение верапамила, дигоксина при WPW –синдроме (широкий комплексы QRS.)
Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ проводимость.
Назначение верапамила пациентам, принимающим бета –адреноблокаторы.

Диагностические критерии
Внезапное начало.
Частый регулярный ритм (140-200 в мин.)
На ЭКГ укорочение интервала RR, деформация и уширение желудочкового комплекса (более 0,12 с),
зубцы Р обычно наслаиваются на деформированные желудочковые комплексы и поэтому не могут быть выявлены. Приступу часто предшествует желудочковая экстрасистолия.
Вагусные пробы неэффективны.
Наличие органического поражения сердца.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.
Лидокаин – препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии – в/в болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг (2% 4-5мл) вводят в течении 3-5 мин. При необходимости введение повторяют через 5-10 мин. Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью.
прокаинамид (новокаинамид)- показан при неэффективности лидокаина и сохра- ненной стабильной гемодинамики:10%-10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорид до 20,0 мл водить в/в медленно в течение 20 минут при постоянном контроле пульса, ритма и АД. В момент восстановления сердечного ритма введение прекращается.
амиодарон – при наличии противопоказаний к прокаинамиду: 150 мг (3мл) растворяют в 40 мл р-ра декстрозы. Вводят медленно в течение 10-20 мин внутривенно.
Магния сульфат – признан дополнительным средством при желудочковой тахикардии, а так же при удлиненном интервале QT. в/в 1000-2000 мг (10%-10,0 то 10-20мл; 20% то 5-10 мл; 25% то 4-8 мл) вводят медленно в течение 10-15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 минут. При достижении эффекта поддерживающая терапия проводится в/в капельно.

При нестабильной гемодинамике желудочковой тахикардии требуется немедленная электроимпульсная терапия.
После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.
При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.
Часто встречающиеся ошибки:
-отказ от немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике;
-отказ от госпитализации.

Трепетание предсердий
– значительное учащение сокращений предсердий (до 250-450 в мин., обычно в диапазоне 280-320) при сохранении правильного ритма.
Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

1 Регулярный ритм с частотой 120-180 в мин.
2 ЭКГ признаки. Наличие волн трепетания (волны F), которые по форме напоминают зубья пилы и поэтому называются пилообразными. Легче их выявить во 2 и 3 ст. отведении, в AVF и V1. Волны f характеризуются одинаковой высотой и шириной, расстояния между ними равны.
Число желудочковых комплексов в 2 или более раз меньше числа предсердных.
3 Урежение ритма в момент массажа каротидного синуса.
4 Наличие тяжелой патологии сердца.

трепетание предсердий 3:1;

Лечение трепетания предсердий
Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1 или 4:1)без выраженной тахикардии желудочков и отсутствия осложнений не требует экстренной терапии.
Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежение сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов верапамил.
Применение бета-адреноблокаторов (пропранолола) менее целесообразно, хотя и возможно.

Мерцательная аритмия
(фибрилляция предсердий) – нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в мин., приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению выделяют следующие формы:

Клиника
Нерегулярный беспорядочный ритм.
Меняется интенсивность тонов.
Неравномерное наполнение и напряжение пульса, его дефицит
По частоте ЧСС желудочков выделены формы:
Тахисистолическая более 90 в мин.
Нормосистолическая 60-90 в мин.
Брадисистолическая менее 60 в мин.

фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма
На ЭКГ признаки: зубец Р отсутствует вместо его регистрируются волны фибрилляции f, которые лучше видны в отведениях II, III, AVF, V1-V2, расстояния RR разные.

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания факторов:
1.формы мерцательной аритмии:
2.наличие и тяжесть расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отек легких),
коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда),
расстройства сознания.
3. Длительность приступа не более 48 часов.
нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)

антиритмическое средство
Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводят болюсно в/в в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) за 2-4 мин. с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 минут при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ.
При отсутствии эффекта от верапамила или наличии противопоказаний :
прокаинамид (новокаинамид) 10%-10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорид до 20,0 мл водить внутривенно медленно в течение 20 минут при
постоянном контроле пульса, ритма и АД.
В момент восстановления сердечного ритма введение прекращается.
Для предотвращения снижения АД введение проводят при горизонтальном положении пациента.

- амиодарон – 150 мг (3мл) растворяют в 40 мл р-ра декстрозы. Вводят медленно в течение 10-20 мин внутривенно. Антиаритмическое действие 8-12 часов. Противопоказания те же.
Перед началом восстановления синусового ритма желательно ввести гепарин 5000 МЕ в/в.
С учетом наличия противопоказаний.

Отказ от восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе:
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в мин.),
устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий при клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: ОЛЖН (застойные влажные хрипы только в нижних отделах легких, САД более 90 мм.рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли менее 15 мин. и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).
Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики: ОЛЖН любой тяжести и коронарной недостаточностью любой степени.

При этих формах проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60-90 в мин., уменьшение признаков ОЛЖН и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией.
Дигоксин –(предпочтителен для уменьшения признаков ОЛЖН, в том числе у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы) в/в струйно 0,25 мг в 10-20 мл. 0,9% р-ра натрия хлорида.
Противопоказания: WPW-синдром, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.

Часто встречающиеся ошибки:
Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48 часов.
Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.
Нарушение скорости введения антиаритмиков
Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ проведение.

Экстрасистолами
называют преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием внеочередного импульса.
В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы.
Неотложная помощь требуется лишь при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных острыми формами ишемической болезни сердца.

Брадиаритмия
Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС менее 60 в мин.) связаны с:
ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);
блокады синусового узла: синдром слабости синусового узла
Нарушения проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле: снижение при АВ блокаде 1 или 2 степени, прекращение при 3 степени, брадисистолической форме мерцательной аритмии.
Обусловлено медикаментозной терапией.
Прекращение работы кардиостимуляторов.

Атриовентрикулярные блокады.
Это замедление или прекращение проведения импульса от предсердия к желудочку.
Так как синусовый импульс не доходит до желудочков, то роль водителей ритма для желудочков берут на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца. (атриовентрикулярные соединение, пучок Гиса).

1 степень А-В блокады (неполная) характеризуется одинаковым удлинением интервала P-Q перед желудочковым комплексом.
2 степень А-В блокады происходит нарастание интервала P-Q, при ухудшении проводимости наблюдается выпадение одного комплекса QRS. Также возможно выпадение отдельного комплекса QRS и без прогрессирующего удлинения интервала P-Q.
3 степень А-В блокады характеризуется частотой ритма менее 40 в мин. Полная блокада развивается при органических заболеваниях сердца. Иногда встречается врожденная полная А-В блокада.

Диагностические критерии
регулярный редкий ритм с частотой меньше 40-50 ударов в мин.
при аускультации сердца «пушечный» тон и предсердные тоны (симптом «эхо»)
отсутствие влияния на частоту ритма физической нагрузки и атропина
ЭКГ признаки: редкие желудочковые комплексы, предсердия сокращаются в собственном ритме (чаще) и зубец Р не связан с комплексом QRS.

АВ-блокада II степени нарастание интервала P-Q, выпадение одного комплекса QRS.

АВ-блокада III степени. а - проксимальная форма; б - дистальная форма

Брадиаритмия требует терапии на догоспитальном этапе, если:
Сопровождается нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80 мм.рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отека легкого, тяжелого ангинозного приступа.
Возникла как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда).
Развилась при проведении реанимационных мероприятий.
Появились частые приступы Морганьи-Адамса-Стокса.