Принципы восстановления фертильности

Молодой репродуктивный возраст
– до 35 лет
Все изменения в организме направлены на реализацию репродуктивной функции !
Оптимальный возраст для:
I родов – 20-22 года
II родов – 25 лет
III родов – 28-30 лет
С.А.Леваков, 2013

Фертильность - одна из старейших составляющей репродуктивной системы мужчины и женщины, определяющая возможность зачатия ребенка.
Фертильность является проявлением сохранности овуляторной функции женщины и генеративной функции у мужчин.
Субфертильность – снижение вероятности
наступления беременности в каждом цикле ниже пороговой величины
Фертильность может быть повышена за счет коррекции пограничных нарушений, которые в других случаях не являются причиной бесплодия

Фертильность или бесплодие?
Вклад репродуктивных факторов обоих пациентов
Фертильная пара
Женщина с бесплодием
Мужчина с бесплодием
Бесплодная пара
Субфертильная женщина
Субфертильный мужчина
Субфертильня женщина + субфертильный мужчина
Фертильная пара
Мультифакториальная субфертильность

Taylor A BMJ 2003; 327:434.
Вероятность естественного зачатия

Различают:
женское
мужское
сочетанное бесплодие

МКБ – 10
N97.0 - Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
N97.1 – Женское бесплодие трубного происхождения.
N97.2 – Женское бесплодие маточного происхождения.
N97.3 – Женское бесплодие цервикального происхождения.

Первичное бесплодие - отсутствие беременности у женщин, регулярно живущих половой жизнью без контрацепции.
Вторичное бесплодие - бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей ( роды, аборты, внематочная беременность).

Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с необратимыми изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия
(при врожденном отсутствии внутренних половых органов или при их хирургическом удалении).

Алгоритм диагностики
бесплодия

Тесты, имеющие установленную корреляцию с наступлением беременности:
Проверка проходимости маточных труб
ГСГ
Лапароскопия
Фертилоскопия
Спермограмма
Тесты на овуляцию

Факторы бесплодия

Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия
Возраст супругов (снижается овариальный резерв, развиваются хромосомные мутации, некомпенсированные генетические отклонения у эмбриона, процессы апоптоза преобладают над пролиферативными. И все это вкупе обуславливает снижение частоты наступления беременности с возрастом)
Подходы к диагностике в зависимости от возраста
- Младше 35 лет
Лапароскопия
ГСГ
Оценка овуляции
- Старше 35 лет
Клиническое обследование для решения вопроса о перспективах проведения стимуляции овуляции и вынашивания беременности - ЭКО
Лечение эндометриоза
Стимуляция овуляции
Инсеминация

При наличии потерь беременности в анамнезе и неудачных попыток ЭКО, рекомендуется проверять следующие спорные показатели
Антиспермальные тела
МАR-тест
Посткоитальный тест
Иммунный статус
Интерфероновый статус
HLA 2 класса
Мутации генов тромбофилии

Показания для медико-генетического консультирования
Все пациенты с бесплодием, независимо от возраста
Возраст старше 35 лет
Рождение ребенка в семье с хромосомной патологией
Носительство семейной хромосомной аномалии
Необструктивная азооспермия
Нередко показанием к ЭКО служит не бесплодие, а риск рождения ребенка с хромосомной аномалией или тяжелой формой гемолитической болезни. В этих случаях, исследование эмбрионов позволяет выделить и подсадить здоровый эмбрион с перспективой рождения здорового ребенка.

Мужской фактор
Диагностика
Должна проводиться при первичном обращении пары за помощью !
Если на спермограмме резко снижено количество сперматозоидов или их подвижность, изменена морфология, то рекомендуется консультация андролога
Лечение
При субфертильной сперме (более 15 мл.), после обработки спермы, можно начинать с инсеминации в дни предполагаемой овуляции. Проводится в среднем 3-4 инсеминации до 6 месяцев. После применения данного метода, беременность наступает в 20% случаев.
При выраженных изменениях в спермограмме, рекомендуется ЭКО (ИКСИ).
Снижение концентрации сперматозоидов, может быть единственным проявлением муковисцидоза, поэтому нужно генетическое исследование.

АНАЛИЗ НА ПРОЛАКТИН
По рекомендации ВОЗ первым исследованием, проводимым женщине из бесплодной пары, должно быть определение концентрации пролактина (после исключения мужского фактора бесплодия)
Гиперпролактинемия является одной из частых причин мужского бесплодия и нарушения половой функции, в связи с чем у каждого мужчины с половыми и репродуктивными нарушениями абсолютно необходимо определение пролактина.
N.B.!
Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» - изд-во «Практическая медицина». М. 2010; 1-94. (стр. 44,47,51)
DOS-11-28

Тактика базового обследования пары с бесплодием
Обследование проводится одновременно и мужчины и женщины.
Женщина
Мужчина
Анализ параметров спермы
(сравнение со стандартами ВОЗ):
Объем ≥2 мл
Разжижение за 60 мин
рН ≥7.2
Концентрация сперматозоидов
≥20х106 в мл
Общее количество сперматозоидов в эякуляте ≥40х106
Подвижность ≥50 %
Морфология ≥30 % нормальных форм
Лейкоциты <106 в мл
MAR test: (Ig A, Ig G) менее 50 % подвижных сперматозоидов, связанных с иммунными частицами
Если цикл нерегулярный:
(I уровень диагностики)
Гонадотропины: ФСГ и ЛГ 5-7 д.м.ц.)
Пролактин (5-7 д.м.ц.)
Функция щитовидной железы (ТТГ, T4св)
Функция надпочечников (ДГЭА-С, 17- ОП, кортизол)
УЗИ (5-7 д.м.ц.):
оценка объема яичников,
числа базальных фолликулов (3-10 мм в диаметре)
II уровень диагностики)
Инфекционный скрининг: мазок на флору, бакпосев, проведение ИФА и ПЦР (NASBA, Фемофлор) (накануне mensis)
УЗИ органов малого таза: У женщин: выявление миом, кист, очагов внутреннего эндометриоза.
У мужчин: исследование предстательной железы, семенных пузырьков.
Оценка анатомического состояния репродуктивной системы
(проводится только после анализа спермы супруга и оценки овуляции):
Гистеросальпингография
Ультросоногистеросальпингография
Гистероскопия
Фертилоскопия
Лапароскопия
Оценка функционального состояния репродуктивной системы
Если цикл регулярный:
(I уровень диагностики)
Прогестерон на 7 д.ЛФ (20-24 д.м.ц.)
УЗИ (5-7 д.м.ц.)
- объем яичников
- число базальных фолликулов в них
(3-10 мм в диаметре)
УЗИ (20-24 д.м.ц.)
- наличие и размеры желтого тела и оценка эндометрия
(II уровень диагностики)
одновременно

Мужское бесплодие
Нарушения сперматогенеза и состава семенной жидкости
- количество/качество сперматозоидов
- рН, вязкость и др.
Гормональные нарушения
- гипергонадотропный гипогонадизм (повышенное содержание гонадотропинов)
- гипогонадотропный гипогонадизм (пониженное содержание гонадотропинов)
- гиперпролактинемия
Инфекции
Варикоцеле и врожденные аномалии половой системы

Образец спермограммы и сравнение значений с нормативами ВОЗ (2015)

Нормозооспермия – нормальные показатели спермы
Олигозооспермия – снижена концентрация сперматозоидов (менее 20 млн./мл)
Тератозооспермия – менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией при нормальных показателях количества и подвижных форм
Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 20% категории А или менее 50% категории А+В при нормальных показателях количества и морфологических форм
Олигоастенозооспермия – сочетание 3 вариантов патозооспермии
Азооспермия – нет сперматозоидов в сперме
Аспермия – нет эйякулята
Наиболее часто встречаются смешанные формы, например:
олигоастенозооспермия,
олигоастенотератозооспермия и др.
Результаты анализа спермы – возможные заключения (2015)

Показания эякулята у здорового мужчины могут варьировать в значительно степени
Концентрация сперматозоидов в эякуляте здорового мужчины, проанализированная на протяжении 120 недель.
Пунктирной линией обозначена концентрация в 20 млн сперматозоидов в одном мл эякулята, что
соответствует нижней нормативной границе по критериям ВОЗ.
При первичной оценке эякулята следует провести два исследования
с интервалом не менее 7 дней и не более 3 недель (Руководство ВОЗ).
Если результаты исследований значительно отличаются друг от друга,
то следует провести дополнительный анализ, так как у одного и того же
мужчины без выявленных патологий, показания эякулята могут
варьировать в значительно степени

Мixed antiglobulin reaction (MAR-test), рекомендован ВОЗ для рутинного скрининга образцов семенной жидкости.
MAR-тест - это отношение (процент) нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству сперматозоидов с теми же характеристиками. MAR-тест показывает процент выключенных из оплодотворения сперматозоидов, которые в стандартной спермограмме расцениваются, как абсолютно нормальные сперматозоиды.
Положительный MAR-тест является условным критерием иммунологического бесплодия у мужчин. По типу исследуемых антител разделяются на MAR IgA и MAR IgG.

MAR-test
Антиспермальные антитела класса IgA синтезируются местно. Высокое содержание IgA может говорить о нарушении гематотестиклярного барьера (ГТБ). Количество этих антител снижается примерно через 2-3 недели после восстановления ГТБ.
Антиспермальные антитела класса IgG поступают в репродуктивный тракт из крови. Высокое IgG содержание IgG возникают примерно через 2 недели после нарушения гематотестикулярного барьера и остаются до года.
MAR-тест считается положительным, если активноподвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами больше 50% (это ПЛОХО!)
MAR тест - норма должна быть менее 50%.

Трубно-перитонеальный фактор
Подозреваем в следующих случаях
Осложненное течение беременности и родов в анамнезе
Аборты
Рецидивирующие воспалительные процессы гениталий
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Диагностика
Наиболее распространенные методы диагностики ГСГ – наименее эффективны и дают до 40% ложных результатов, т.к. локализация спаек может не препятствовать прохождению контраста, но сделать невозможным оплодотворение и наоборот.
Наиболее информативные методы диагностики – это фертилоскопия и диагностическая лапароскопия.

Трубно-перитонеальный фактор
Лечение
Диагностическая лапароскопия может стать сразу и лечебной. Во время операции удаляются очаги эндометриоза и восстанавливается проходимость маточных труб. Такое лечение чаще всего дает наступление беременности в ближайшие 8-12 месяцев. Эффективность оперативного вмешательства 5-35% и повторные аналогичные процедуры бесперспективны – «одна операция в жизни !!!»
Если через год после лапароскопии не наступила беременность, рекомендуется ЭКО.
Старше 35 лет сразу рекомендуется ЭКО.

Эндометриоз
Подозреваем в следующих случаях
Фертильная сперма, проходимые маточные трубы, овуляторный менструальный цикл.
Отсутствие жалоб у пациентки. В некоторых случаях возможна диспареуния, болезненные менструации.
Диагностика
УЗИ хорошо выявляет аденомиоз и эндометриоидные кисты.
Нераспространенный процесс, когда поражены лишь яичники, может быть диагностирован только лапароскопически, поэтому при неясной этиологии бесплодия, лапароскопия обязательна.
Очаги эндометриоза, обнаруженные при лапароскопии сразу подвергаются деструкции – в половине случаев эта мера дает наступление беременности в течение ближайших 9 месяцев. Дополнительно лапароскопия дает возможность оценить состояние маточных труб (фертилоскопия)

Эндометриоз
Лечение
Учитывая то, что после оперативного вмешательства эндометриоз рецидивирует через некоторое время, помимо лапароскопии рекомендуется непрерывный прием прогестерона в течение 3-4 месяцев. После этого – регулярная половая жизнь, при условии, что партнер здоров (спермограмма+MAR-тест накануне операции!!!).
В ежедневном контроле овуляции нет необходимости.
Если беременность не наступает в течение 9 месяцев, рекомендуется ЭКО, т.к. повторное комплексное лечение бесперспективно, а сама беременность «положительно» скажется на течении эндометриоза и снизит вероятность рецидива в будущем.

Эндокринное бесплодие. Нарушение процесса овуляции
Наблюдается при нарушении эндокринной функции яичников, надпочечников или щитовидной железы.
Диагностика
Гормональное обследование, тесты на овуляцию и УЗИ в динамике. Тесты на овуляцию – это наиболее доступный и точный метод диагностики. Следить за ней необходимо в течение хотя бы 2-х месяцев, т.к. у здоровой молодой женщины, 10 циклов в год – овуляторные. УЗИ проводится по несколько раз в каждую фазу цикла, для того, чтобы проследить за ростом доминантного фолликула.
Если тесты показывают отсутствие овуляции, а УЗИ отсутствие роста фолликула и у женщины имеются нарушения менструального цикла, то можно говорить о хронической ановуляции! При регулярном менструальном цикле, хронической ановуляции быть не может.

Эндокринное бесплодие. Нарушение процесса овуляции
Лечение
Гормональное – стимуляция овуляции в течение 6 месяцев. Эффективно у 70% пациенток. При недостаточности коры надпочечников, гиперандрогении, гипотериозе и т.д., коррекция этих нарушений дает восстановление овуляторного менструального цикла.
Методом лечения, сопоставимым по эффективности со стимуляцией, является лапароскопический дриллинг – монополярные насечки на небольшую глубину в яичниках. Метод предпочтителен у молодых женщин для сохранения репродуктивных функций в будущем, т.к. клиновидная резекция и каутеризация резко ограничивает овариальный резерв и в некоторых случаях уже в первые сутки после операции дает повышение ФСГ с признаками подавленной функции яичников.
Накануне операции (лапароскопический дриллинг) определяется уровень АМГ !!!
При отсутствии эффекта от гормональной стимуляции или дриллинга в течение 6-12 месяцев, рекомендуется ЭКО с тем, чтобы минимизировать гормональное воздействие на пациентку и добиться беременности в молодом возрасте.

Второй уровень диагностики гормональных нарушений при бесплодии
Инсулинорезистентность
Показатели жирового обмена
Ингибин В
Антиовариальные антитела
Антимюллеров гормон (АМН/АМГ)
CA-125 (эндометриоз)
Диагностика фолатного цикла

Инсулинорезистентность
При гирсутизме и ановуляции главной причиной ИР является периферическая резистентность
Дополнительным фактором является снижение печеночного клиренса
Лабораторная диагностика:
Гиперинсулинемия (глюкоза, С-пептид, инсулин натощак, глюкозотолерантный тест)
Повышение уровня триглицеридов
Понижение уровня ЛПВП
Избыточная масса тела (ИМТ>27 кг/м2) ассоциирована с уменьшением количества овуляторных циклов,а также со снижением эффективности протоколов индукции овуляции.
Т.В.Чеботникова
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, 2008

Ингибины
Ингибины – пептиды, состоящие из двух субъединиц. Существует две формы гормона – ингибин А и ингибин В. Ингибины селективно подавляют секрецию гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и оказывают паракринное действие на гонады. Уменьшают количество рецепторов GnRH в гипофизе

Ингибин А
Дополнительный маркер в пренатальной диагностике во втором триместре (маркер доминантного фолликула и активности желтого тела):
При болезни Дауна у плода содержание ингибина А в сыворотке крови матери во втором триместре беременности повышается почти вдвое.
При нормальном кариотипе плода отклонения уровня ингибина А указывают на повышенный риск преэклампсии.

Ингибин В
Отражает фолликулярный рост в ответ на стимуляцию ФСГ и определяется количеством здоровых ранних (антральных) фолликулов.
Ингибин В является основным показателем EFORT-теста на функциональный резерв яичников. Определение комбинации маркеров ингибин В, АМН и ФСГ на 2-5-й день цикла является на сегодняшний день наиболее достоверным тестом оценки овариального резерва и является отражением точного числа функционально активных фолликулов в яичниках женщины.
При низкой концентрации ингибина В у женщин меньше число получаемых ооцитов, меньше число переносимых эмбрионов на цикл, меньше частота наступления беременности и в 11 раз выше частота преждевременных выкидышей в сравнении с нормой.

Ингибин В
Отражает овариальный резерв яичников в пубертате (измерение сывороточного ингибина В может подтверждать приближающееся половое созревание надежнее, чем более вариабельные тестостерон, ЛГ и эстрадиол),
в период полового созревания,
у женщин фертильного возраста
в перименопаузе (ингибины А и В находятся практически на неопределяемом уровне)
Концентрация ингибина В повышена при гранулезоклеточных опухолях яичников (ГРЯ). Специфичность ингибина В для ГРЯ – 100%, чувствительность -89%.

Шеечный фактор бесплодия:
Аномалии положения шейки матки.
Хронический эндоцервицит (инфицирование цитотоксичными уреаплазмами, некоторыми видами гарднереллы, стрептококка, стафилококка).
Оперативные вмешательства на шейке матки (конизации, электро-, криокоагуляция).

Посткоитальный тест –
проба Шуварского-Симса-Хунера
Определяют кол-во подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после соitus за 1-2 дня до предполагаемой овуляции после 3-х дневного воздержания.
Тест считается положительным при наличии более 7 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при 400-кратном увеличении).
Посткоитальный тест –
проба Курцрока-Миллера
В дни предшествующие овуляции у женщины берется шеечная слизь, мужчина сдает образец спермы. Далее оценивается взаимодействие двух биологических субстратов.

Шеечный фактор бесплодия:
Наличие в цервикальной слизи АТ к сперматозоидам.
рН цервикальной слизи в норме составляет 8,0.
Сперматозоиды проходят через цервикальный канал и обнаруживаются в маточной трубе через 5 минут после попадания в шейку матки.

Иммунные факторы бесплодия
Иммунные факторы бесплодия обусловлены образованием АТ, которые возникают как у мужчин, так и у женщин.
АТ (известно 40 антигенов эякулята, к которым образуются АТ) образуются в шейке матки, эндометрии, маточных трубах.
АТ (иммуноглобулины А, J, M) могут также абсорбироваться из плазмы.
Внутриматочная инсеменация спермой супруга составляет 40% эффективность.

Диагностика аутоиммунного бесплодия
Антиовариальные антитела
В 30% случаев нарушения фертильности неизвестной этиологии
вызываются антиспермальными антителами (МАR-тест), антителами к Zona pellucida и антиовариальными антителами
Антиовариальные антитела (АОА) – антитела к тканям яичника.
В 35-70% АОА встречаются у женщин с преждевременной
яичниковой недостаточностью и необъяснимым бесплодием.
Антитела к Zona pellucida (антизоновые антитела)

Антиовариальные антитела
Изменяют способность яичников продуцировать стероидные гормоны в ответ на стимуляцию, нарушают процесс созревания фолликулов, инициируют их деструкцию, оказывают влияние на процесс взаимодействия яйцеклетки со сперматозоидом.
Их часто находят у женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью.
Наличие антиовариальных антител в этих случаях, отражает потенциальный риск развития преждевременной недостаточности яичников и является аргументом для убеждения пациенток в целесообразности стремления к более ранней беременности.
Показания к назначению:
преждевременная яичниковая недостаточность,
повышенние ФСГ на 3-й день м.ц. (гипергонадотропный гипогонадизм женщин до 40 лет с нормальным кариотипом),
бесплодие не ясной этиологии,
низкий ответ на стимуляцию гонадотропинами в анамнезе.

Антимюллеров гормон (АМН/АМГ)
маркер овариального резерва, овариального старения, овариальной дисфункции, овариального ответа на стимуляцию
Снижение базального уровня AMH < 0,8 сопровождается низкой вероятностью наступления беременности в результате ЭКО. У женщин старшего репродуктивного возраста успех наступления беременности в протоколах ЭКО тем выше, чем выше уровень AMH.
При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) уровень AMH выше, чем у нормально овулирующих женщин.
Показание к назначению:
Оценка овариального резерва;
Оценка пременопаузального периода у фертильных женщин (прогноз скорого наступления менопаузы);
Диагностика и мониторинг пациенток с нормогонадотропным ановуляторным бесплодием;
Выявление преждевременного и задержанного полового созревания;
Выявление и контроль гранулематозного рака яичников.

Антимюллеров гормон (АМН/АМГ)
AMH снижается при ожирении !
В позднем репродуктивном возрасте (старше 40 лет) AMH на 65% ниже у женщин с ожирением (0.016 против 0.046 нг/мл у женщин с нормальным ИМТ)

Диагностика фолатного цикла
Фолиевая кислота необходима для правильного обмена аминокислот, она обеспечивает превращение цитотоксического гомоцистеина в безопасный метионин.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к повышению уровня гомоцистеина в крови.
Гипергомоцистеинемия ведет к повреждению стенки сосудов, повышенному тромбообразованию, что обусловливает осложнения беременности (ПН, ПОНРП, преэклампсию); дефекты развития плода (незаращение нервной трубки, анэнцефалия, деформация лицевого скелета); увеличиваает риск сердечно-сосудистых заболеваний; онкологических заболеваний; нервно-психических расстройств.
Недостаточное образование метионина приводит к нестабильности генетического аппарата, повышенному риску мутаций и запуску канцерогенных процессов !

Участие фолата в обмене гомоцистеина и роль МТГФР
Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 December 9; 100(25)
Фолиевая кислота необходима для правильного обмена аминокислот, она обеспечивает превращение цитотоксического гомоцистеина в безопасный метионин. Дефицит фолиевой кислоты приводит к повышению уровня гомоцистеина в крови.

Факторы XXI столетия:
У детей, родившихся от матерей с увеличенным уровнем гомоцистеина во время беременности, риск шизофрении и других расстройств шизофренического спектра повышен более чем в 2 раза по сравнению с популяцией
Авторы исследований предполагают, что гомоцистеин влияет непосредственно на развитие эмбриональных мозговых структур и функций и/или нарушает оксигенацию плода путем повреждения плацентарной васкуляризации
Материалы XV Всероссийского научного форума
«Мать и Дитя», 2014

Диагностика фолатного цикла
Генетика метаболизма фолатов – определение генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного цикла (MTHFR, MТR, MTRR)
Определение уровня гомоцистеина
Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови
Определение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах
Определение уровня B12

Алгоритм передвижения пациентки на процедуру ВРТ
1. Врач амбулаторного звена оформляет выписку с подтверждением фактора бесплодия:
Мужской фактор (спермограмма+МAR-тест)
Гормональный фактор (лабораторная поддержка)
Трубно-перитонеальный фактор (заключение лапароскопии)
2. Пациентка направляется в отделение ВРТ ПЦ, где встает на «лист ожидания» (продвижение по федеральным и/или региональным квотам)

Характеристика эндометрия – успех имплантации
В I фазу менструального цикла – толщина эндометрия должна быть не менее 6 мм, во II – не менее 8 мм.
Успех зависит от морфофунционального развития эндометрия (три слоя).
Окно имплантации – 6-7 день после овуляции.

Причины патологии эндометрия
Воспалительные процессы
Травматизация эндометрия при внутриматочных манипуляциях
Эндокринная недостаточность (дефицит эстрогенов)
Функционально неполноценные рецепторы к стероидным гормонам
Аутосенсибилизация к прогестерону.

Гипоплазия эндометрия может быть следствием гормональных нарушений и наличием патологии самого эндометрия
Системные нарушения обусловлены:
Гормональная недостаточность
Нарушение кровотока в маточных артериях
Гиперкоагуляция

Методы лечения гипоплазии эндометрия
Антимикробная терапия (в зависимости от выявленного возбудителя)
Коррекция гормональных нарушений (эстрогены, прогестерон)
Антиагрегантная терапия (например: дипиридамол 25 мг 3 раза в день, с 5 по 10 день МЦ)
Иммуномодулирующая терапия (генферон)

Основа подготовки эндометрия к имплантации – гормональная стимуляция
При клинических признаках гипоэстрогении необходимо при менять биоидентичные эстрогены (17-бета - эстрадиол).
Перспективным является назначение трансдермальных форм.
Дивигель, эстрожель наносится 1 раз в сутки на низ живота или на ягодицы (по очереди)
Доза 1-3 г (индивидуально)

Препараты прогестерона

Схема назначения гормональной терапии
1,0 мг Дивигеля/Эстрожеля до 25 дня м.ц.
С 12-14 дня до 25 дня м.ц. присоединяется прогестерон (перорально, вагинально)
С 25 по 30 день – перерыв в приеме препаратов
Можно повысить дозы прогестерона на 14, 16, 18 дни м.ц.

Тактика
Чтобы уменьшить риск врождённых патологий, рекомендуется проведение преимплантационной генетической диагностики на этапе предгравидарной подготовки;
Назначение витаминов, фолиевой кислоты;
Гормональная поддержка препаратами прогестерона (микронизированный прогестерон – утрожестан, праджисан).
Материалы XVI Всероссийского научного форума
«Мать и Дитя», 2015

Профилактика дефицита витаминов и нутриентов при подготовке к беременности (за 3-6 месяцев)
Женщина
Комплексные поливитаминные препараты, ориентированные для приема накануне, во время беременности и в период кормления грудью (Элевит I триместр, Фемибион I)
Мужчина
Поливитаминные препараты, с макро- и микроэлементами, обеспечивающие нормальный выработку энергии в организме (А,Е,С,группа В, РР)
(Берокка,Супрадин)

Ановуляторное бесплодие
Бесплодие неясного генеза (не более 4-6 циклов!)
Длительность бесплодия (не более 2-х лет!)
Возраст женщины (моложе 35 лет!)
Искусственная инсеминация
Показания к индукции овуляции:

Условия для начала индукции овуляции
Толщина эндометрия не более 4-5 мм; Отсутствие в яичниках желтых тел и/или
функциональных кист и опухолевидных
образований;
Отсутствие сопутствующей патологии
(миома матки больших размеров или с
субмукозным расположением узлов, полипы
или гиперплазия эндометрия, гидросальпинксы)

Не проводиться индукция овуляции если:
Не исключены трубный фактор бесплодия
и мужской фактор (ЭКО, ЭКО + ИКСИ )
Нет возможности контроля роста
фолликулов по УЗИ
Бесплодие лечится более 2 лет (ЭКО )
У пациентки гипергонадотропная аменорея
(показана донация ооциотов в протоколе (ЭКО )

УЗИ перед индукцией овуляции позволяет:
Исключить ретенционные и опухолевые образования в яичниках
Оценить степень выраженности фолликулярного аппарата
Диагностировать ПКЯ
Оценить состояние матки и эндометрия, а также исключить внутриматочную патологию

Индукторы овуляции
Не прямые:
Кломифенцитрат
Препараты бромэргокриптина
Гонадолиберины
Прямые:
Мочевые гонадотропины Рекомбинантные гонадотропины

Схема лечения кломифенцитратом
100 - 150 мг/сутки с 5 по 9 дни цикла
ОВУЛЯЦИЯ (-)
ОВУЛЯЦИЯ (+)
Кломифенрезистентность
Повтор стимуляции
до 3 - 4 циклов
Лечение КЦ не показано
Беременность (-)
Гонадотропины

Индукции овуляции КЦ
Коитус
инсеминация
Овитрель 250 мкг
36-42 ч
Диаметр
фолликула
18 мм
3-5 д.м.ц.
КЦ 100 МГ ежедневно
5 дней
mensus
Толщина
эндометрия
>8 мм
УЗИ
УЗИ
УЗИ каждые 1-2 дня
9-11 день цикла
Регистрация 1-3
фолликулов более 10 мм
в диаметре
1 день
стимуляции
Контроль исходного
состояния яичников
Регистрация зрелого фолликула и эндометрия
Введение чХГ
Контроль зрелости лидирующего фолликула
Овуляция

Недостатки кломифен цитрата
Антиэстрогенное действие
Е2
Нарушение созревания эндометрия
Повышение вязкости цервикальной слизи
Кломифен – резистентность (30%)
Невысокий процент наступления беременности

Гонадотропины – препарат выбора
Гипоталамо – гипофизарная недостаточность
Кломифен – резистентность
Отсутствие беременности после 3 циклов стимуляции КЦ

Критерии назначения триггера финального
созревания фолликулов
Средний диаметр доминантного фолликула
не менее 18 мм (от 16 до 24 мм)
2. Толщина эндометрия не менее 8 мм

Протокол индукции овуляции чистым рФСГ
Коитус
инсеминация
Овитрель 250 мкг
36-42 ч
Диаметр
фолликула
18 мм
2-3 д.м.ц.
Дни
стимуляции
Гонал Ф 37,5-150 МЕ ежедневно п/к
mensus
Толщина
эндометрия
>8 мм
УЗИ
УЗИ
УЗИ каждые 1-2 дня
. . .
. . .
5-6 день
стимуляции
Регистрация 1-3 фолликулов более 10 мм в диаметре
1 день
стимуляции
Контроль исходного
состояния яичников
Регистрация зрелого фолликула и эндометрия
Введение чХГ
Контроль зрелости лидирующего фолликула
Овуляция

Протокол индукции овуляции гонадотропинами с КЦ
Коитус
инсеминация
Овитрель 250 мкг
36-42 ч
Диаметр
фолликула
18 мм
3 д.м.ц.
Дни
стимуляции
mensus
Толщина
эндометрия
>8 мм
УЗИ
УЗИ
УЗИ каждые 1-2 дня
8 день цикла
Регистрация 1-3
фолликулов более
10 мм в диаметре
1 день
стимуляции
Контроль исходного
состояния яичников
Регистрация зрелого фолликула и эндометрия
Введение чХГ
Контроль зрелости лидирующего фолликула
Овуляция
8 д.м.ц.
8 д.м.ц.
КЦ в дозе 100 Мг ежедневно
Гонал Ф 37,5-150 МЕ
ежедневно п/к

Рекомбинантный ФСГ
ФСГ стимулирует пролиферацию гранулезных клеток и
рост фолликулов в яичнике
Шприц-ручка Гонал-Ф™ 900 МЕ (66 мкг)
Общее количество: 1025 МЕ, дополнительно: +125 МЕ
Шприц-ручка Гонал-Ф™450МЕ (33 мкг)
Общее количество: 568 МЕ, дополнительно: +118 МЕ
Шприц-ручка Гонал-Ф™ 300 МЕ (22 мкг)
Общее количество: 415 МЕ, дополнительно: +115 МЕ
Флакон Гонал-ф 75Ме (5,5 мкг)

Рекомбинантный ХГЧ
ХГЧ обладает в основном лютеинизирующей активностью: он
стимулирует желтое тело к продукции прогестерона и эстрогенов
Шприц Овитрель®
готовый раствор для подкожных инъекций (250 мкг)

Критерии адекватной реакции яичников
на введение гонадотропинов:
Диаметр лидирующего фолликула на 6-7 день введения препарата не менее 11-12 мм;
Прирост эндометрия (по данным М-эхо)
после 6 дня введения не менее 1 мм в сутки;
Прирост диаметра лидирующего фолликула не менее 2 мм в сутки.

Полный набор препаратов, обеспечивающий репродуктивный цикл с момента развития фолликулов до поддержки беременности
Единственная в мире компания, обладающая рекомбинантной технологией производства всех трех гонадотропных гормонов, необходимых для лечения бесплодия (ФСГ, ЛГ, ХГЧ)

Индукция овуляции 6 день стимуляции
(9 день цикла)

Индукция овуляции
11 день стимуляции (14 день цикла)

Зрелые фолликулы

Ультразвуковые признаки овуляции
Уменьшение размеров фолликула, нечеткие
контуры, утолщение стенки,
наличие неоднородного содержимого
Наличие жидкости в позадиматочном
пространстве