Аминосалицилаты

Аминосалицилаты – большая группа лекарств, широко применяемых при неспецифи0ческом язвенном колите и болезни Крона. По своей фармакокинетике и фармакодинамике они существенно отличаются от других препаратов. Их клиническая эффективность опреде0ляется многими факторами, включающими нозологическую принадлежность, локализацию, распространенность, тяжесть поражения, лекарственную форму, дозу препарата и длительность терапии. Представлены данные фармакологии аминосалицилатов для орального и ректального введений, характеристика побочных явлений и результаты многоцентровых рандомизированных клинических испытаний 50аминосалициловой кислоты при воспали0тельных заболеваниях кишечника. Обоснованы оптимизация терапии и осознанный выбор аминосалицилатов для различных групп пациентов.
Определение

30–50 годы прошлого века неспецифический язвенный колит (ЯК) сопровождался значите0льной летальностью. Почти каждый 5-ый больной погибал во время пер0вого госпитального лечения или в течение ближайшего года.
Ситуация существенно изменилась лишь после появления действенных средств – сульфасалазина и его аналогов и кортикостероидных гормонов.
Препараты 50аминосалицило0вой кислоты (50АСК) и сегодня занимают ведущее место в индукции и поддержании ремиссии легких и среднетяжелых форм воспалитель0ных заболеваний толстой кишки.
При выборе препарата и ожидании результатов терапии нужно руководствоваться его фармакокине0тикой и фармакодинамикой.
История

Сульфасалазин

Впервые сульфасалазин применил N. Svartz в 1942 г. у больных ревматоидным артритом, а впоследующем – и с суставными проявлениями ЯК. Препарат представлял собой сульфапиридин, соединенный азосвязью с 5-АСК.
Практически не растворяется в воде. После при0ема внутрь лишь 10% интактного вещества всасывается, поступая в энтеропеченочную циркуляцию. Остальная часть сульфасалазина в неизмененном виде достигает терминального отдела подвздошной и толстой кишки, где под влиянием азоредуктаз бактерий разрушается.
Сульфапиридин быстро абсорбируется, подвергаясь ацетилированию в печени, тогда как 5-АСК вызывает отчетливое местное противовоспалительное действие. В толстой кишке всасывается небольшое количество препарата, и 25% 50АСК в виде ацетилированных производных попадает в системную циркуляцию.
История применения

Лечебный эффект сульфасалазина обусловлен 5-АСК, а сульфапири0 дину отводится скромная роль «носителя», обеспечивающего доставку препарата в толстую кишку. Интактные молекулы сульфасалазина обладают тем не менее многими фармакологическими свойствами, которые могут иметь определенное клиническое значение.
Так, сульфасалазин стимулирует синтез цитопротективных про0 стагландинов, полностью по0 давляет образование лейкотриена В04 (LTB04) и 5-HETE (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота) периферическими мононуклеарами, ингибирует синтез антител, связывание tumor necrosis factor α (TNF0α) с рецептором, снижает концентрацию интерлейкина 1 (IL01), цитотоксичность естест0 венных киллеров, хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, предотвращает образование сво0 бодных радикалов.
Способ действия

Часть описываемых эффектов не присуща 50-СК или они выражены слабее. Сульфасалазин обладает противомикробным действием в отношении Esherichia coli, Clostridiumdifficile, Bacteroides spp. и не ингибирует окисление бутирата в отличие от чистой 50АСК . Любопытно, что 5-АСК неэффективна у больных ревматоиднмм артритом, при лечении которых положительный эффект наблюдается за счет сульфапиридина.
Способ действия

аллергические или дозозависимые реакции (аллергическая сыпь, повышение температуры тела и др.);
головная боль, тошнота, рвота, головокружение;
гемолитическая анемия, которая исчезает при уменьшении суточной дозы;
При возникновении альвеолита или агранулоцитоза следует отказаться от попыток повторного назначения сульфасалазина. При непереносимости, проявляющейся тошнотой, головной болью или рвотой, лекарство может быть снова использовано в более низких дозах
Побочные эффекты

Поиск переносимой дозы начинают с 0,5 г, постепенно повышая в течение нескольких недель до 2 г/сут (метод «титрования»). Если у больных развиваются аллергические реакции в виде сыпи и повышения температуры тела, можно начать прием сульфасалазина с дозы 1 мг, медленно повышая ее в течение 2–3 мес до 2 г/сут (метод десенсибилизации). В последние годы эти приемы применяются редко из0за определенного риска и существования более безопасных альтернативных методов лечения.
Сульфасалазин разрешен к применению у детей в дозе 40–60 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза обычно ниже – 30–40 мг/кг. Он безопасен при беременности и грудном вскармливании.
Дозы

Основное показание к назначению сульфасалазина – лечение легкой и среднетяжелой атаки ЯК, хотя и в таком случае этот препарат уступает в эффективности кортикостероидным гормонам. Нередко приходится повышать дозу до 4–6 г/сут, что сопровождается увеличением числа побочных явлений. Более существенным является поддерживающий эффект препарата при его пролонгированном приеме. Назначение сульфасалазина на протяжении более 4 мес снижало частоту обострений с 73 до 20% в сравнении с таковой при даче плацебо. Оптимальная доза для поддерживающего лечения – 2 г/сут. При этом привыкания к нему не развивается, а протективный эффект сохраняется многие годы. Сульфасалазин применяют в таблетках и специальных энтеральных формах, призванных умень0 шить раздражение слизистой оболочки желудка. Он может использоваться в свечах и клизмах, но неохотно применяется больными из-за прокрашивания кожного покрова и белья в желтый цвет. При дистальных формах ЯК оральные препараты уступают местному лечению вследствие проксимального стаза кишечного содержимого и низкой концентрации в зоне воспаления, где транзит ускорен. Поскольку имеется поверхностное распределение сульфасалази0 на в кишке, а воспаление при болезни Крона (БК) носит глубокий трансмуральный характер, его эффективность при этой патологии менее убедительна. Препарат может быть полезен при толстокишечной локализации и легком течении БК.
Показания

Препараты 5-АСК для орального приема

Для того чтобы избежать побочных эффектов, связанных с действием сульфапиридина, фармацевтические компании провели успешную попытку создания новых препаратов, высвобождающих 5-АСК без его участия. Вначале это были диазосоединения, в которых 2 молекулы 5-АСК соединялись друг с другом или с «интертным» носителем. Препарат, доставляющий в толстую кишку удвоенную молярную концентрацию 5-АСК, с теоретических позиций представлялся идеальным. Он получил название олсалазин (дипентум).
Против ожиданий частота побочных явлений при приеме олсалазина была высокой.
Олсалазин

Другое, более позднее диазосоединение – балсалазид (колазид). В нем 5-АСК уже связана с инертным носителем – 4-аминобензоилаланином. Он аналогичен олсалазину по своим фармакологическим свойствам и обеспечивает сходные результаты при терапии сульфасалазином.
Помимо этого имеются еще 2 менее известных конъюгированных диазосоединения – ипсалазид, в котором 5-АСК связана с 4-аминобензоилглицином, и поли-5-АСК – с неадсорбируемым полимером.
В качестве альтернативного подхода предложена «высвобождающая» система, основанная на рН и времязависимых механизмах. Первоначально был создан азакол, содержащий 50АСК в полупроницаемой мембране (eudragit S), высвобождающей ее при кишечном рН>7, характерном для толстой кишки.
Показано, что препарат распределяется и в дистальной части подвздошной кишки с вариабельным уровнем системного всасывания.
Диазосоединения 5-АСК

Аналогичным препаратом является клаверсал (салофальк), покрытый eudragit L, высвобождающим 5-АСК при рН выше 6 в подвздошной и толстой кишке. Пентаса же представляет собой смешанную систему высвобождения, рН- и времязависимую. Препарат создавался специально для лечения тонкокишечной локализациит БК, поскольку высвобождался на всем протяжении тонкой кишки, но оказался эффективным и при ЯК
Cоединения 5-АСК

Однако биопригодность зависит от скорости продвижения кишечного содержимого. При ускоренном транзите в толстой кишке повышенная концентрация 5-АСК в слизистой оболочке обнаруживается для азакола и пентасы, низкая концентрация – для сульфасалазина и олсалазина. При использовании рН-зависимой системы высвобождение, конечно, будет определяться временем контакта, уровнем рН и толщиной покрытия препарата.
Cоединения 5-АСК

Все препараты, несущие молекулу 50АСК, обладают широким спектром действия и способны подавлять многие эффекторные механизмы, участвующие в воспалении. В определенной мере они повторяют эффекты сульфасалазина. Эти препараты подавляют высвобождение провоспалительных и иммунорегулирующих цитокинов in vitro. Подобные действия in vivo ограничивают тканевое повреждение, предотвращают дальнейшее развитие иммунного ответа и восстанавливают функцию эпителия.
Способ действия

У 7–15% больных олсалазин вызывает секреторную диарею. Она является следствием воздействия повышенной концентрации 5-АСК на интестинальный транспорт жидкости и уменьшается при одновременном приеме с пищей.
Другая более серьезная проблема – поражение почек. Изменения варьируют от клинической картины гломерулонефрита до более выраженного хронического интерстициального нефрита. Он чаще развивается на фоне приема азакола и салофалька, чем олсалазина или пентасы. У части больных это проявление синдрома гиперчувствительности (кожная сыпь, гепатит, нефрит, эозинофилия, иммунные комплексы), у других – токсическое действие больших концентраций 5-АСК. Редко возникают панкреатит и сердечно-сосудистые расстройства.
Лечение 5-АСК во время беременности не ассоциировалось с пороками развития или иным неблагоприятным ее исходом. Тем не менее «новые» формы 5-АСК следует использовать в меньших дозах из0за ограниченной информации о применении препарата у беременных.
Побочные эффекты

Точная доза 50АСК у детей не установлена. Она колеблется от 30 до 50 мг/кг. Олсалазин назначают в дозе 30 мг/кг.
Оральные салицилаты признаются в качестве препаратов первой линии терапии легкого распространенного ЯК. Как указывалось ранее, для индукции ремиссии более важно дозирование препарата, а не его выбор.
Оральная терапия целесообразна для поддержания ремиссии распространенного ЯК. Имеется немного различий между результатами лечения разными препаратами 5-АСК. Так, доза 0,8 г/сут месалази0 на была идентична 2 г сульфасалазина, хотя побочных явлений возникало меньше .
Месалазин в дозе 2,4 г/сут в течение недели каждого месяца оказался столь же эффективным, как и непрерывный прием 1,6 г/сут (частота обострений – 29 и 34% соответственно), а применение 3 г сульфасалазина при первых симптомах вспышки давало такой же результат, как и при регулярном приеме 2 г/сут
Дозы

5-АСК (месалазин, месаламин) в «чистом» виде первоначаль0 но использовали в виде клизм и свечей. Это нерастворимый белый порошок, окисляющийся на свету. Всасывание при ректальном применении низкое, уровень в сыворотке крови колеблется от 2 до 4 мкг/мл. Около 10% введенной дозы экскретируется с мочой при активном течении болезни, 19% –при ремиссии.
Системный уровень 5-АСК не связан с клинической активностью и слабо коррелирует с тканевой концентрацией. Уровень 5-АСК в биоптатах существенно ниже при обострении ЯК, чем при спорной активности и в ремиссии. У больных, у которых вскоре должно было развиться обострение, имелись низкий уровень 50АСК в биоптатах и повышенная ее экскреция с мочой.
Как показывают экспериментальные исследования, накопление 5-АСК отличается в различных типах клеток толстой кишки: наибольшее в эпителии крипт и вдвое ниже в эндотелии и клетках собственной пластинки слизистой оболочки, включая иммунные клетки
Ректальное применение 5-АСК