HFSA 2010 Подробные руководящие принципы по сердечной недостаточности

Оценка инфаркта миокарда (ИМ)
Оценка ишемии миокарда рекомендуется пациентам, у которых появляются симптомы систолической дисфункции ЛЖ, особенно в случае подозреваемого ИМ или при ухудшении симптомов уже существующей ИБС. Выбор вида тестирования должен зависеть от клинического предположения и основных сердечных факторов риска.
Коронарная ангиография должна быть рассмотрена, когда предтестовая вероятность основной ишемической кардиомиопатии высока, и может быть рассмотрена инвазивная коронарная интервенция.

Нефармакологическое- нагрузочное тестирование
Рекомендуется, чтобы пациенты с сердечной
недостаточностью (СН) подвергались нагрузочному
тестированию для определения пригодности к физической
тренировке (у пациента не появляется значимой ишемии или
аритмии). Физические тренировки, если считаются
безопасными, нужно рассматривать для пациентов с СН, чтобы:
Способствовать разумной оценке нагрузки (диапазоны частоты сердечного ритма, и соответствующие уровни физической тренировки)
Увеличить продолжительность и интенсивность нагрузки в условиях наблюдения
Способствовать достижению обычной цели нагрузки: 30 минут умеренной активности/нагрузки 5 дней в неделю с разогревающими и успокаивающими упражнениями
Строгость доказательства = B

Блокаторы рецептора ангиотензина (БРА)
Добавление БРА должно быть
рассмотрено у пациентов с СН
вследствие низкой ФВ ЛЖ, у которых
есть постоянные симптомы или
прогрессирующее ухудшение,
несмотря на оптимальную терапию
ингибитором АПФ и бета-блокатором.
Строгость доказательства = A

Кордарон
Рутинное использование кордарона
при бессимптомных аритмиях,
которые не способствуют СН или
желудочковой дисфункции, не
рекомендуется. Строгость доказательства = B

ПНЖК
n-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) могут быть рассмотрены для уменьшения смертности у пациентов СН с симптомами II-IV класса NYHA и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Строгость доказательства = B

Помощь при конце жизни
Рекомендуется, что, как часть помощи при конце жизни,
пациентам и их семьям/сиделкам надо предвидеть
внезапную декомпенсацию, смерть, или прогрессирующее
ухудшение.
Инактивация имплантированного дефибриллятора должна быть
обсуждена в контексте возможности естественной смерти в конце
жизни. Процесс деактивации дефибрилляторов должен быть
разъяснен всему окружению, в котором пациенты с СН получают
помощь.
Строгость доказательства= C

Бивентрикулярная стимуляция
Бивентрикулярая стимуляция может быть
рассмотрена у пациентов с фибрилляцией
предсердий (ФП) с расширенным интервалом QRS
(≥ 120 мс) и тяжелой систолической дисфункцией
ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%), которые имеют постоянную, от
умеренную к тяжелой СН (NYHA III), несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию.
Строгость доказательства = A

Бивентрикулярная стимуляция
Бивентрикулярая стимуляция может быть
рассмотрена у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ,
которым требуется хроническая стимуляция и у
которых ожидается частая желудочковая
стимуляция
Строгость доказательства = C

Следующие пациенты должны быть рассмотрены для ургентной
механической циркуляторной поддержки “Bridge to Decision”:
Пациенты с рефрактерной СН и гемодинамической нестабильностью
и/или нарушенной функцией органа-мишени
с относительными противопоказаниями к трансплантации сердца или постоянному механическому циркуляторному вспоможению, у которых ожидается улучшение со временем или восстановление улучшенного гемодинамического профиля
Эти пациенты должны быть направлены в центр компетентный в
лечении пациентов с запущенной СН
Строгость доказательства = С
“Bridge to Decision”

Острая СН - ИВЛ
Использование неинвазивной искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) можно рассмотреть у
пациентов с тяжелой одышкой с клиническими
признаками отека легких.
Строгость доказательства = C

Острая СН – профилактика ВТ
Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТ) низкими
дозами нефракционированного гепарина,
низкомолекулярного гепарина, или фондапаринукса
для предотвращения проксимального глубокого
венозного тромбоза и легочной эмболии
рекомендуется пациентам, которые
госпитализируются с ADHF и не получают
антикоагулянтов и не имеют противопоказаний к
антикоагуляции.
Строгость доказательства = B

Острая СН - профилактика ВТ
Профилактика венозной тромбоэмболии
механическими устройствами (прерывистая
пневматическя компрессия или калиброванные
компрессионные чулки) для предотвращения
проксимального глубокого венозного тромбоза и
легочной эмболии должна быть рассмотрена у
пациентов, которые госпитализированы с ADHF, не
получают антикоагулянтов, и у которых есть
противопоказания к антикоагуляции.
Строгость доказательства = C

*
Flather MD и др. Ланцет 2000; 355:1575-81
СН у женщин
БРА рекомендуется назначать симптомным и
бессимптомным женщинам с ФВ ЛЖ ≤ 40%, которые
не переносят ингибиторы АПФ по всем причинам,
кроме гиперкалиемии или почечной
недостаточности.
Строгость доказательства = A

*
Yancy ПО ЧАСОВОЙ СТРЕЛКЕ и др. N Engl J Медиана 2001; 344:1358-65; Голдстайн С и др. Am J Cardiol 2003; 92:478-80; Shekelle и др. JACC 2003; 41:1529-38
СН у афроамериканцев
Комбинация гидралазина/изосорбида динитрата
рекомендуется как стандартная терапия для
афроамериканских женщин с умеренными до
тяжелых симптомами СН, которые находятся на
фоне нейрогормональной ингибиции.
Строгость доказательства = B

Генетическая оценка кардиомиопатии
Рекомендация HFSA 2010 года
Новая Секция

Генетическая оценка – семейный анамнез
Тщательный семейный анамнез для ≥3 поколений
рекомендуется у всех пациентов с кардиомиопатией.
Гипертрофическая кардиомиопатия строгость доказательства = A
Дилатационная кардиомиопатия строгость доказательства = А
Аритмогенная правожелудочковая дисплазия строгость доказательства =АA
Некомпактный левый желудочек строгость доказательства = А A
Рестриктивная кардиомиопатия строгость доказательства =ВB
Кардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг
Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется.
у бессимптомных родственников первой степени
a. Фенотип кардиомиопатии:
Гипертрофическая кардиомиопатия Строгость доказательства = A
Дилятационная кардиомиопатия Строгость доказательства = АA
Аритмогенная ПЖ дисплазия Строгость доказательства = АA
Некомпактный левый желудочек Строгость доказательства = ВB
Рестриктивная кардиомиопатия Строгость доказательства = В B
Кардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг
b. Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется с интервалами у бессимптомных родственников в-риске, о которых известно, что они несут вызывающие болезнь мутации. Строготь доказательства = А
c. Клинический скрининг кардиомиопатии рекомендуется у бессимптомных родственников первой степени, когда генетическое тестирование не было выполнено или не идентифицировало вызывающую болезнь мутацию.
Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Клинический скрининг
d. Рекомендуется, чтобы клинический скрининг включал в себя:
Анамнез (с особым вниманием на симптомы СН, аритмии, предобмороки и обмороки)
Осмотр (с особым вниманием к сердечной и скелетно-мышечной системам)
Электрокардиограмму и эхокардиографию
CK-MM (толко при начальной оценке)
Сигнал-усредненную электрокардиограмму (SAECG) только при АПЖД
Holter мониторинг при ГКМ, АПЖД
Нагрузочное тредмил-тестирование при ГКМ
МРТ при АПЖД
Сила Доказательств = B

Рекомендация 17.2.e. Клинический скрининг кардиомиопатии надо рассматривать последовательно или через определенные интервалы или при появлении любых симптомов или признаков.

Генетическая оценка - Клинический скрининг
Рекомендация 17.2.f
f. Для родственников первой степени в-риске с любыми
ненормальными клиническими скрининговыми тестами
(независимо от генотипа) нужно рассмотреть повторный
клинический скрининг через 1 год.
Строгость доказательства = C

Генетическая оценка - Направление
Рекомендация 17.3
Оценка, генетическая рекомендация и генетическое
тестирование пациентов с кардиомиопатией – сложные
процессы. Необходимо рассматривать направление в
специализированные центры генетической оценки и семейного
управления.
Строгость доказательства = B

Генетическая оценка - тестирование
Рекомендация 17.4.a
Генетическое тестирование необходимо рассматривать для абсолютного
большинства явно больных в семье, чтобы облегчить семейный скрининг и
лечение.
a. Фенотип кардиомиопатии:
Гипертрофическая кардиомиопатия Строгость доказательства = A
Дилатационная кардиомиопатия Строгость доказательства = B
Аритмогенная ПЖ дисплазия Строгость доказательства = A
Некомпактный левый желудочек Строгость доказательства = C
Рестриктивная кардиомиопатия Строгость доказательства = C
Кардиомиопатии, связанные с экстракардиальными проявлениями Строгость доказательства = A

Рекомендация 17.4.b. Определенные гены, доступные для скрининга, основанного на кардиальном фенотипе

Генетическая оценка - тестирование
GeneTests (www.genetests.org)
NIH-финансируемый ресурс,
который перечисляет клинические (и
научные) молекулярные генетические
лаборатории тестирования для
кардиомиопатий.

Генетическая оценка - тестирование
Рекомендация 17.4.c
Скрининг на болезнь Fabry рекомендуется у
всех мужчин со спорадическим или
неаутосомным доминантным признаком
(никогда от мужчины к мужчине),
передающим необъясненную кардиальную
гипертрофию. Строгость доказательства = B

Генетическая оценка - консультация
Рекомендация 17.5
Генетическая и семейная консультация
рекомендуется всем пациентам и семьям с
кардиомиопатией. Строгость доказательства = A

Генетическая оценка - Медикаментозная терапия
Рекомендация 17.6
Рекомендуется медикаментозная
терапия, основанная на кардиальном
фенотипе.
Строгость доказательства = A

Генетическая оценка – Девайс терапия
Рекомендация 17.7
Рекомендуется девайс терапия при
аритмии и нарушениях проводимости,
основанная на кардиальном фенотипе. Строгость доказательства = B