Артериальные доступы в рентгенохирургии. Методы гемостаза

Бедренный доступ
A. femoralis, бедренная артерия, представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под паховой связкой через сосудистую лакуну. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике.

Техника пункции
1. Первоначально следует провести обработку места пункции антисептиком, после чего область пункции обкладывается стерильным бельем.

2. Необходимо найти паховую связку, мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда. У тучных пациентов могут быть проблемы - при этом может помочь легкая ротация ноги кнаружи. Помните, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.

6. Инфильтрируем кожу и глубже лежащие ткани, аккуратно, имея в виду структуры, расположенные по обе стороны от бедренной артерии.

7. Игла для пункции вводится в направлении пульсации, под углом не превышающим 45 градусов, что снижает вероятность избыточного перегиба катетера после его фиксации к коже.

8. Получив кровь из павильона иглы, измените угол наклона до 20-30 градусов и продвиньте иглу вперед еще на 1-2 мм - Вы окажетесь надежно в просвете артерии. Старайтесь избегать прокалывания задней стенки бедренной артерии, это может осложниться развитием гематомы или кровотечением из места пункции.

9. Перехватив иглу левой рукой и удерживая ее неподвижно (опирайтесь кистью на пациента), не слишком мешкая (из пациента вытекает кровь под давлением) возьмите проводник, заблаговременно расположенный в пределах досягаемости, и введите его в павильон иглы. После этого кровотечение прекратится

10. Продвигайте проводник осторожными движениями, оценвая наличие сопротивления. При правильном положении иглы в просвете артерии сопротивления быть не должно. Вы можете лишь ощущать изредка трение рифленой поверхности проводника о срез иглы при выходе проводника из нее под острым углом.

12. Возьмите катетер или интродъюсер и наденьте его на проводник, старайтесь браться пальцами ближе к кончикам катетера и проводника.

13. Проведите катетер в артерию.

14. Удалите проводник.

Радиальный доступ

1. Кисть фиксируется в положении разгибания в лучезапястном суставе с помощью какой-либо подкладки (пакет с раствором или пеленка). После этого место пункции обрабатывается раствором антисептика.

2. Для местной анестезии оптимально использовать 2-х % раствор лидокаина

3. Артерия пальпируется на протяжении 2-3 см в предполагаемом месте пункции, это помогает правильно выбирать направление пункции, т.к. направление хода артерии часто вариабельно. После этого проводится внутрикожная анестезия.

4. Небольшое количество лидокаина (так, чтобы не сместить артерию и не потерять пульсацию) вводится глубже, инфильтрируя параартериальную ткань артерии для профилактики ее спазма. В случаях, когда пульсация артерии пальпируется с трудом, глубокую инфильтрацию можно не проводить.

5. После проведения местной анестезии пульсация артерии может смещаться и точка введения иглы для пункции может не совпадать с точкой вкола при проведении местной анестезии. Рекомендуется вновь пропальпировать артерию на протяжении перед окончательным выбором точки пункции.

6. Игла калибра 20 G вводится примерно под углом в 30 градусов и медленно продвигается в направлении пульсации артерии Если после продвижения иглы достаточно глубоко не появилось признаков пункции артерии рекомендуем уменьшить угол наклона иглы и вынимать ее также медленно и отдельными тракциями, т.к. возможно Вы прошли артерию насквозь и сможете оказаться в ее просвете на обратном пути.

7. При попадании в артерию из павильона иглы появляется пульсирующая струйка крови. При слабой и невыраженной пульсации обратите внимание на цвет вытекающей крови, т.к. Вы могли пропунктировать вену. После появления пульсирующей струйки крови рекомендуем уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов и продвинуть ее еще на 1 мм, игла окажется надежно в просвете артерии.

8. Игла перехватывается левой рукой. Старайтесь опираться кистью руки, которая перехватывает иглу, на предплечье пациента - это уменьшит дрожание пальцев, а игла с большей вероятностью будет по-прежнему находиться в просвете аретрии после перехватывания.

Преимущества и недостатки
Бедренный доступ
Преимущества
Возможность выполнения любых видов эндоваскулярных процедур и проведения интрументов с большим радиусом
Прямолинейность бедренной артерии
Анатомически более стабильна
Нет склонности к спазму
Радиальный доступ
Преимущества
1)Уменьшает риск периферических сосудистых осложнений и кровотечений
2)У пациентов с ИМ уменьшается риск смерти в 2 раза (исследование RIVAL)
3) Уменьшение время постельного режима пациента

Локтевой доступ

Аксиллярый доступ

Плечевые доступы

Методы гемостаза