Ассистенция при лапароскопических операциях

Лапароскопические операции в гинекологии
Оперативная эндоскопическая гинекология – это самостоятельный раздел эндоскопической хирургии, включающий операции на органах малого таза женщины, проводимые лапароскопическим и гистероскопическим доступами. Бурное развитие эндоскопических методов лечения в гинекологии позволило расширить показания и улучшить результаты оперативного лечения, а также разработать новые, более рациональные реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции.

К плановым лапароскопическим гинекологическим вмешательствам относятся:
1) диагностическая лапароскопия с биопсией;
2) стерилизация;
3) операции при трубном и перитонеальном бесплодии;
4) операции по поводу опухолей и кист яичников, синдрома поликистозных яичников;
5) тубэктомия;
6) оперативное лечение эндометриоза;
7) энуклеация миоматозных узлов матки;
8) гистерэктомия;
9) экстирпация матки с лимфаденэктомией;
10) реконструктивно-пластические операции при пороках развития внутренних половых органов;
11) кольпопексия.

По экстренным показаниям выполняют лапароскопические операции при:
1) трубной беременности;
2) апоплексии яичника;
3) разрыве кисты яичника;
4) перекруте придатков матки;
5) перекруте субсерозного миоматозного узла;
6) острых воспалительных заболеваниях матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования);
7) необходимости дифференциальной диагностики между острой хирургической и гинекологической патологией.

Помимо показаний существуют и противопоказания к лапароскопическому вмешательству. В настоящие время среди них выделяют абсолютные и относительные противопоказания.
Абсолютные противопоказания :
1. Острый инфаркт миокарда
2. Острое нарушение мозгового кровообращения
3. Некорригируемая коагулопатия
4. Гиповолемический шок

Относительные противопоказания:
1. Непереносимость общего обезболивания
2. Разлитой перитонит
3. Перенесенные ранее операции в зоне объекта вмешательства
4. Склонность к кровотечениям
5. Поздние сроки беременности
6. Ожирение III–IV степени

Операции при внематочной беременности
Лапароскопическая операция может быть выполнена при внематочной беременности малого срока без выраженного внутрибрюшного кровотечения (кровопотеря до 150 мл) и явлений геморрагического шока. Единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности – геморрагический шок III–IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.
Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

Сальпингэктомия
Показания для удаления маточной трубы
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне-альной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Операции при опухолях и кистах яичников
Показаниями к лапароскопическим операциям являются:
1) доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и др.);
2) опухолевидные образования (параовариальная, тубоовариальная, фолликулярная кисты).
Противопоказанием к лапароскопическим операциям являются подозрение на злокачественный характер опухоли яичников. При выполнении диагностической лапароскопии производят биопсию и срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного процесса производят лапаротомию и выполняют операцию открытым способом.
Объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, желтого тела) пунктируют, содержимое их аспирируют, с помощью L-образного электрода производят крестообразное рассечение стенки кисты в нескольких местах, выполняют фенестрацию яичников с биопсией стенки кисты. Фенестрация стенки кисты способствует хорошему дренажу и полному удалению содержимого кисты. В целях снижения частоты рецидивов кист производят электрокоагуляцию внутренней стенки кисты для деструкции эпителиального покрытия (A. Malinowski и соавт., 1999

Комбинированные лапароскопические вмешательства с минилапаротомией
В ряде случаев при выделении больших опухолей яичника могут встретиться значительные технические трудности. При этом операция может быть начата с лапароскопии. После осмотра органов малого таза выполняют минилапаротомию, производя разрез длиной 3 –4 см и используя технику безгазовой лапароскопии (лапаро-лифтинг). Минилапаротомный разрез позволяет под контролем лапароскопа, используя стандартные инструменты, удалять опухоли яичника в технически сложных случаях.

Операции при гнойных заболеваниях придатков матки
В течение длительного времени острые гнойные заболевания придатков матки считались абсолютным противопоказанием к лапароскопии. В настоящее время возможности лапароскопической аппаратуры и оперативной техники позволяют произвести органосохраняющие операции даже при таких тяжелых заболеваниях, как пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования придатков матки

Лапароскопические органосохраняющие операции при гнойных заболеваниях придатков матки включают следующие этапы:
1) аспирация выпота, промывание и санация брюшной полости;
2) рассечение спаек и сращений в полости малого таза;
3) вскрытие абсцесса и промывание его полости растворами антисептиков;
4) дренирование брюшной полости.
При выполнении аднексэктомии для контроля гемостаза целесообразно накладывать эндопетлю на брыжейку маточной трубы и яичника. Из-за выраженного воспалительного процесса у ряда больных более обоснованным является выполнение комбинированных вмешательств с использованием безгазовой лапароскопии и минилапаротомного доступа. Успех операции зависит от техники лапароскопического вмешательства, а также адекватной антибиотикотерапии.

Операции при
заболеваниях матки
Лапароскопическая консервативная миомэктомия.
Показания
1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми-оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина – деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.