Диагностика и лечение Болезни Аддисона

Диагностика
Жалобы
Анамнез (наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН; наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН; туберкулез/амилоидоз в анамнезе)
Физикальное обследование (гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная); бледность/сероватый оттенок кожи; низкое АД; дефицит массы тела/резкая потеря массы тела)
*Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения
Лабораторное исследование
Эндокринологические пробы с АКТГ
Инструментальное исследование: МРТ гол.мозга, УЗИ,КТ,МРТ надпочечников

Лабораторные исследования
уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
ОАК: нормохромная/гипохромная анемия, умеренная лейкопения
ОАМ;
глюкоза в сыворотке крови;
уровень калия в сыворотке крови;
уровень натрия в сыворотке крови;
ренин в плазме крови (активность ренина плазмы – АРП)
Уровень АКТГ в плазме крови:
при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз 1-НН мб установлен .
*При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном
* Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапудиагностики с помощью стимуляционных проб.
Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола: ↑ уровня св.кортизола.
*Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН
1-НН диагностируется у больных с подтвержденным дефицитом кортизонла(<140нмоль/л(5мкг/дл)) и 2-хкратным ↑ плазменного АКТГ
Норма (113-131 нмоль/л (4,1 – 4,7 мкг/дл))

Алгоритм диагностики 1-НН
Наиболее распространенные причины 1-НН - аутоиммунная деструкция коры надпочечников у взрослых и ВДКН у детей. Это подтверждается анализом крови либо на антитела к 21-гидроксилазе (АТ-21ОН), либо на 17-гидроксипрогестерон (17ОНП) соответственно. У мужчин с отсутствием АТ-21ОН исследуют длинноцепочечные жирные кислоты (ДЦЖК) для исключения адренолейкодистро ии (АЛД)
17ОНП > 1000 нг/дл - + ВДКН
Особенности диагностики:
- В некоторых ситуациях, необходимо с осторожностью интерпретировать уровень кортизола, принимая во внимание, что, например, при тяжелом (критическом) состоянии уровень КСГ будет снижен, а при беременности повышен.
-У пациентов с аутоиммунными и системными заболеваниями часто страдает функция надпочечников, в том числе и при приеме некоторых препаратов (например, Левотироксин натрия), которые, могут ускорять метаболизм кортизола

Диагностические тесты
Проба с АКТГ короткого действия
Проба с АКТГ длительного действия

Тест с инсулиновой гипогликемией (инсулинотолерантный тест -ИТТ)
ИКД в/в 0,1-0,15 ЕД/кг
Исходно и после введения ИКД через 20, 30, 45, 60 и 90 минут →забор венозной крови. В каждом образце определяют ур-нь кортизола и глюкозы.
Если на фоне пробы ур-нь кортизола >500нмоль/л→норм функционирование ГГНС
В ином случае уровень кортизола будет иметь диагностическое значение только при гликемии <2,2ммоль/л
Если за этот период не ↓ ГП менее 2,2 ммоль/л, пробу повторить
НЕДОСТАТОК ПРОБЫ: при имеющейся НН, опасность развитися гипогликемии, на фоне которой может наступить коллапс и может быть спровоцирован АК
При ухудшении самочувствия тест прервать! Предварительно выполнив забор крови
Противопоказания:
Пожилой возраст, эпилепсия,
ССЗ и др.

Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом
Для исключения минералокортикоидной недостаточности показано одновременное исследование уровня альдостерона и ренина в анализе крови.​
повышенный уровень ренина в комбинации с неадекватно нормальным или низким серологическим уровнем альдостерона является подозрительным относительно 1-НН

Метирапон-этот препарат в основном подавляет терминальный этап синтеза кортизола (11-гидроксилирование), приводя к увеличению содержания его предшественника 11-деоксикортизола.
11-деоксикортизол обладает минералокортикостероидной активностью→
может привести к задержке электролитов и гипертензии.
Накопл.17-гидроксипрогестерон→может привести к увеличению синтеза андрогенов надпочечниками и гирсутизму у женщин.

Пациенты в группе риска, требующие более тщательного наблюдения
С аутоиммунными нарушениями (СД 1 тип, аутоиммунный гастрит, пернициозная анемия, витилиго)
Инфекционными заболеваниями (туберкулез, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирус, кандидоз, гистоплазмоз)
прием ингибиторов стероидогенез (митотан, кетоконазол, метирапон, этомидат)
прием активаторов метаболизма кортизола (фенитоин, карбамазепин, митотан, экстракт зверобоя)
Беременность (трудно диагностируется, тк схожие симптомы + физиол. ↑ секреции кортизола)
*С 1НН часто ассоциируются эти состояния
*отсутствие лечения 1-НН у беременных связано с высокой летальностью, а адекватное лечение с нормальной беременностью и родами, поэтому они входят в группу риска и требуют более тщательного наблюдения. Интерпретация диагностических результатов проводится с учетом связанных с беременностью физиологических изменений адренокортикальной функции.

У тяжелых больных с признаками 1НН
Предварительно забор крови и, не дожидаясь результатов, начать лечение ГКС
Перед назначением ГКС, в первую очередь, исследуют АКТГ и кортизол, и если позволяет состояние пациента - тест с 1-24АКТГ

Лечение у взрослых
ГКС - Гидрокортизон-15-25 мг/сут или кортизона ацетат-20 - 35 мг/с per os в 2-3 приема:
Первая доза - Max доза утром, после пробуждения
Вторая доза- около 14:00
Третья доза -16:00(при трехкратном приеме)- самая min доза (не позже, чем за 4-6 часов до сна)
АЛЬТЕРНАТИВА: преднизолона (3-5 мг/сутки)
НЕЖЕЛАТЕЛЬНО: дексометазон (высокий риск передозировки)
Контроль ЗГТ: ИМТ, АД, наличие/отсутствие слабости, симптомы гиперкортицизма
*Такой режим многократного приема более приближен к циркадному ритму, а более низкая последняя доза поможет избежать нарушение сна и чувствительности к инсулину
Симптомами передозировки:
увеличение веса,
бессонница и отеки.
Для того чтобы определить время, дозу и частоту приема препаратов, необходимо подробно расспросить пациента о его обычном рационе труда и отдыха, наличии слабости, снижения концентрации внимания, дневной сонливости и прочих изменений состояния в течение дня.

Заместительная терапия минералокортикоидами
Показана, если подтвержден дефицит альдостерона
флудрокортизон - стартовая доза 50 - 100 мкг (потребление соли не ограничивается)
*Адекватность ЗМКТ оценивается по клиническим ризнакам (тяга к соленому, ортостатическая гипотензия, отеки, АГ) и электролитам крови.
!!! АГ на фоне терапии может свидетельствовать о передозировке, необходимо уменьшить дозу флудрокортизона. Если АД остается повышенным, необходимо назначить гипотензивную терапию, а лечение флудрокортизоном продолжить
В летние месяцы доза может быть увеличена до 0.2 мг в день для компенсации потери электролитов с потоотделением.

Лечение во время беременности
Беременные с 1-НН должны наблюдаться у эндокринолога не реже, чем 1р/триместр для исключения клинических симптомов неадекватной терапии(напр., изменение веса, усталость, ортостатическая гипотеензия и гиперггликемия)
Беременным с 1-НН необходимы повышенные дозы гидрокортизона, особенно в 3 триместре
При беременности предпочтительно назначение гидрокортизона, дексаметазон ПРОТИВОПОКАЗАН
В родах показано назначение стрессовой дозы гидрокортизона, как при хирургических вмешательствах
Введение стрессовой дозы гидрокортизона должно быть выполнено в начале активных родов (расширение шейки матки на 4 см и/или схватки каждые 5 минут в течение часа): в/в болюсно вводят 100 мг гидрокортизона и далее непрерывно вводится 200 мг гидрокортизона в течение 24 часов. После родов доза гидрокортизона постепенно снижается до дозы, получаемой вне беременности.

Наблюдение
Всем с 1-НН обследование не реже 1 раз/год для оценки ЗГТ
Пациенты с аутоиммунным генезом заболевания должны ежегодно обследоваться на предмет наличия другой аутоиммунной патологии: заболевания ЩЖ, СД, гипогонадизм, целиакия, аутоиммунный гастрит и дефицит вит В12
Для моногенных заболеваний необходимо рассмотрение вопроса о генетическом обследовании