Догоспитальная фармакоинвазивная стратегия пациентов с ОКС Уроки пандемии, или чему нас научил COVID19 ?

Статистика ОКС
В год с стране около 140 000 ОИМ
Частота развития ИМ в возрасте до 40 лет выросла с 2000 года с 0,7 до 6,9%
Растет частота ИМ среди женщин
Повторный ИМ становится причиной смерти более 27,2 % умерших от ИМ

База данных Регистра ОКС 2020
Из 136 525 больных с ОКС
при поступлении
Диагноз ОКС
верифицирован
(n= 125 877)
Диагноз ОКС
не верифицирован
( n= 10 648) (7,8%)
ОКСпST (n= 49 092)
( 39 %)
ОКСбпST (n = 76 785)
( 61% )
Медиана возраста 63 года - 2018
62 года – 2019
61 лет - 2020

Ключевые проблемы при ОКС в РФ ( 2020 г.)
ВРЕМЯ
Вызов СМП
СМП: регистрация ЭКГ, постановка диагноза
Доставка в СЦ ? рентген-ангиографический кабинет
Начало болевого синдрома ? Сосудистый центр
2 час. ⮩ 12,1%
6 час ⮩ 31,7%
12 час. ⮩ 56,2%

Ежегодно в РФ с ОИМ умирает 56 тыс. больных. При ОКС с подъемом сегмента ST до 50% смертей наступает в первые 2 часа
.
Доезд бригады скорой помощи…………..
Опрос, осмотр, оказание помощи……….
Транспортировка в стационар …………..
а в это время миокард погибает !!!
за каждый час промедления восстановления
кровотока – 5 %

Своевременное восстановление кровотока в инфаркт – связанной артерии ведет к сокращению зоны некроза вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что, в свою очередь, предопределяет клинический прогноз и, самое главное, –
В Ы Ж И В А Е М О С Т Ь !
Успех лечения острого инфаркта миокарда, исход заболевания во многом определяются уже на догоспитальном этапе и здесь
роль скорой медицинской помощи является решающей!

Московская область в цифрах
С севера на юг - 310 км,
с запада на восток - 340 км
Площадь - 44 329 кв.км
Плотность – 167,7 чел на км
Население – 7 423 470 чел
( перепись 2021 - 12 000 000 чел)
Смертность от БСК - 3 место в рейтинге по РФ

Статистика ОКС ( Московская область)
2019 2020
ОИМ 12620, в т.ч. 10472, в т.ч.
с подъемом ST ЭКГ 5174 (41%) 4502 (44%)
Доставлено в РСЦ - 10373 ( 84 % ) 8936 ( 85% )
Работающие СЦ на 1.01.19 10 13
Стентирование при ОКСпST (ОИМ) 93 % ↑от ST 95 % ↑от ST
Тромболизис
МО - 2007 г 9,2%
МО - 2018 г. 16 % ……………….
Смертность 2018 – 780,2 2020 – ……
2019 – 652,5

Наиболее частые проблемы ДГЭ
Отсутствие настороженности в отношении возможного инфаркта
Недостаточное знание симптомов, недооценка риска
Отсутствие возможностей ЭКГ консультации
Недостаточное базовое знание и использование ТЛТ ДГЭ
Отсутствие возможностей проведения эффективных реаним.мероприятий бригадой СМП ( работа по одному, отстутствие знаний по использ.дефибрил )
Отстутствие выполнения порядков и стандартов

В чем проблема их выполнять?
знания клиники, выполнения стандартов (алгоритмов) и интерпретации ЭКГ…

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Р Ф "
Статья 37. Организация оказания медицинской помощи
1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе клинических рекомендаций (п.3 вступает в силу с 1 января 2022 г.)
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок
оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ
от 20 июня 2013 г. N 388н)
3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Стандарт медицинской помощи это………
отбор наиболее эффективных и воспроизводимых в существующих условиях методов лечения, унификации и контроля применения таких методов……
https://ru.wikipedia.org/wiki
утверждены приказом МЗ РФ от 16 октября 1992 г. N 277 « О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации » введена официальная практика подготовки и применения стандартов в здравоохранении.
стандарт предназначен для обязательного исполнения в системе здравоохранения, работающих по программе реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Руководящие документы
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ"
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.07.2016 N 456н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.07.2016 N 42894)
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.07.2016 N 457н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.07.2016 N 42959)

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.07.2016 N 457н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.07.2016 N 42959)

Выполнять медицинские вмешательства при оказании скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации:
проведение базовой и расширенной сердечно-легочной и церебральной реанимации, в том числе с использованием специальных медицинских изделий, с определением условий отказа от ее проведения и показаний к ее прекращению;
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии;
проведение закрытого массажа сердца (ручного и с помощью специальных медицинских изделий);
электроимпульсную терапию (дефибрилляция, кардиоверсия);
оксигенотерапию;
искусственную вентиляцию легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной искусственной вентиляции легких;
применение искусственной вентиляции легких в режимах: с контролем по объему, контролем по давлению;
применение вспомогательной вентиляции легких;
обезболивание;
транспортную иммобилизацию конечностей, позвоночника и таза при травмах;
применение методов десмургии;
остановку кровотечения, в том числе с помощью лекарственных препаратов и медицинских изделий;
проведение первичной обработки ран различной этиологии (обработка, наложение асептической повязки), в том числе при ожогах, отморожениях;
осуществление родовспоможения вне медицинской организации, включая первичную обработку новорожденного;
внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутрикостное, сублингвальное, эндотрахеальное введение лекарственных препаратов;
проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;
проведение системного тромболизиса;
пункцию и катетеризацию периферических и наружной яремной вен;
наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
пункцию и дренирование плевральной полости;

Острый коронарный синдром (ОКС)
термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Термин ОКС не является диагнозом и
может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания,
когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

ИМST(-)
Нестабильная
стенокардия
Липиды
Тромб
Агрегаты
тромбоцитов
Просвет
артерии
ИМST(+)
Интималная соединительная
ткань (покрытие бляшки)
ОКС с подъёмом сегмента ST: полное перекрытие просвета – развитие Q-инфаркт
ОКС без подъёма сегмента ST:
неполное перекрытие просвета сосуда – не Q-инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (НС)

Инфаркт миокарда
Боли значительно более интенсивные, чем при стенокардии, часто сопровождаются чувством страха смерти
Более распространенные - на все грудную клетку
Продолжительность более 25-30 минут
Холодный липкий пот
Слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания
Тошнота, рвота
Нарушения ритма и проводимости
Удушье, признаки левожелудочковой недостаточности, вплоть до развития отека легких
Происходит на фоне высокого или низкого АД!!!!

Любая бригада СМП, поставив диагноз , определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков, а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации
Организация работы СМП при ОИМ

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 2-5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) в/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
ОКС «молодого» возраста с выражен.болевым синдромом– фентанил!!!
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90

Антитромботическая стратегия
Аспирин – нагрузочная доза 300 мг, затем по 75-150 мг/сут неопределенно долго
Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг (75 мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели
или Бриллинта 180 мг
3. Гепарин – 4000 - 5000 ЕД – в/в

Нужна ли реперфузия на догоспитальном этапе ?
«Хватай и беги» или «Лечи и вези» ?

Ежегодно в РФ с ОИМ умирает 55 тыс. больных. При ОКС с подъемом сегмента ST до 50% смертей наступает в первые 2 часа.
Московская область 18,5 %
РФ 15-16 %
Летальность больных с ОИМ
на госпитальном этапе

Канадские рекомендации 2019 г
по лечению пациентов с ОИМпST
Фармакоинвазивная стратегия может быть альтернативой пЧКВ у пациентов на ранних сроках заболевания (<3 ч) при отсутствии противопоказаний для ТЛТ

Догоспитальный тромболизис при ОИМ
Время тромболизиса ⇨ до 1 часа от начала ИМ Спасенный миокард
Каждый 4-й ИМ «прерванный»
МЕТАЛИЗЕ®
Разовый болюс
за 5-10 секунд
ИМ
«БОЛЬ – ВВЕДЕННЫЙ ПРЕПАРАТ»

Прямым показанием к ТЛТ является подъем сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ у больных в первые 12 ч. после возникновения болевого синдрома.
Сегмент ST - это единственный объективный
и достоверный признак ишемического повреждения миокарда
Проведение ТЛТ не показано при любых вариантах ОКС без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии.
Показания к проведению тромболитической терапии у больных ОКСпST

Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Любая бригада СМП должна быть оснащена оборудованием в соответствии с табелем оснашения а/м
( наркозно-дыхательная аппаратура, дефибрилятор, монитор и т.д. )
За 2020 год из 87 успешно проведенных реанимационных мероприятий бригадами СМП – более чем у 40 больных остановка сердца возникала в острейшей стадии инфаркта миокарда и только ранняя дефибриляция способствовала восстановлению сердечной деятельности

Больной С, 49 лет, 02.01.2019 года, во время снятия ЭКГ – наступила клиническая смерть, проведена дефибрилляция

Кирилл С. 42 лет
9.40 регистрация ЭКГ
9.50 введение Метализе
10.15
11.10

24 мин
70 мин

23.02.2019 23:25
жен, 87 лет, АД 60/0
Cillip IV
Время доставки до
близжайщего
РСЦ
– около 40 мин
терапия добутамином
в дозе 10 мкг/кг/мин
– без эффекта

«Пилотный проект» в РФ с выдачей удостоверения государственного образца сотрудникам скорой помощи МО

Статистика ОКС ( Московская область)
2019 2020
ОИМ 12620, в т.ч. 10472, в т.ч.
с подъемом ST ЭКГ 5174 (41%) 4502 (44%)
Доставлено в РСЦ - 10373 ( 84 % ) 8936 ( 85% )
Работающие СЦ на 1.01.18 10 13
Стентирование при ОКСпST (ОИМ) 93 % ↑от ST 95 % ↑от ST
Тромболизис
МО - 2007 г 9,2%
МО - 2018 г. 16 % ↑ 1136 (25,2%)
Смертность 2018 – 780,2 2020 – 521,3
2019 – 652,5

Главные уроки COVID19
- реально заразится
реально тяжело заболеть
реально умереть

Your Text here
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat. Ut wisi enim ad minim veniam, quis nostrud exerci tation ullamcorper suscipit lobortis nisl ut aliquip ex ea commodo consequat.
Duis autem vel eum iriure dolor in hendrerit in vulputate velit esse molestie consequat, vel illum dolore eu feugiat nulla facilisis at vero eros et accumsan et iusto odio dignissim qui blandit praesent luptatum zzril delenit augue duis dolore te feugait nulla facilisi.

Клинические рекомендации по ведению больных ССЗ в условиях пандемии COVID-19

-Настороженность в отношении COVID-19 у пациентов, впервые обратившихся к врачу с жалобами на сердцебиение и чувство стеснения в груди.
- Опрос пациентов на симптомы:
Острого респираторного заболевания (лихорадка, кашель, затрудненное дыхание).
Желудочно-кишечные симптомы.
Вероятность заражения SARS-CoV-2 в последние 2 недели.
Регистрация ЭКГ при появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния.
Общие рекомендации по оценке кардиального статуса при пандемии COVID-19
Аникин Е.В.

Высокий риск развития ОКС характерен для тех же категорий пациентов (старшие возрастные группы, сопутствующие АГ, СД, ИБС), что и тяжёлое течение COVID-19 с высоким риском летального исхода.
При диагностике ОКС следует ориентироваться на весь комплекс клинических проявлений – типичные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нарушения локальной сократимости левого желудочка, характерные осложнения (нарушения ритма и острая СН).
В случае наличия в регионе нескольких ЧКВ-центров следует рассмотреть возможность направлять пациентов с подтверждённым COVID-19 или высоким риском инфекции (симптомы, установленный контакт с больным) и ОКС в один изолированный ЧКВ-центр
При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при подозрении на коронавирусную инфекцию следует придерживаться принципов действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии.
Острый коронарный синдром при COVID-19
Аникин Е.В.

При ОКСпST в качестве оптимального метода реперфузионной терапии в ранние сроки заболевания следует рассматривать проведение первичного ЧКВ, если возможна своевременная транспортировка пациента в инвазивный стационар.
2. Тромболитическую терапию необходимо рассматривать при невозможности своевременной транспортировки пациента с ОКСпST в инвазивный стационар с подтверждённой COVID-19 или высокой её вероятностью.
3. Ограниченные возможности выполнения первичных ЧКВ инвазивными стационарами в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации следует рассматривать как основание для расширения использования тромболитической терапии на догоспитальном этапе.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST при COVID-19
Аникин Е.В.

Патогенез повреждения миокарда при COVID 19

Особенности течения и диагностики ОКС у пациентов с COVID 19 :
Ключевые «рычаги» патогенеза :
гиперкоагуляция ( больше «бремя тромбоза» в КА, чем в среднем при ИМ )
нестабильность атеросклеротической бляшки на фоне поражения эндотелия и системного воспаления
развитие ИМ 2 типа на фоне гипоксии и гипотонии

Диагностика
В условиях распространения коронавирусной инфекции, повышение уровня тропонина может определяться специфическим поражением миокарда или миокардитом, стрессорной кардиомиопатией или инфарктом миокарда 2 типа, резвившимся на фоне инфекции, поэтому интерпретация результатов определения уровня тропонина должна проводиться в контексте клинической картины.
При диагностике ОКС следует ориентироваться на весь комплекс клинических проявлений – типичные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нарушения локальной сократимости левого желудочка, характерные осложнения (нарушения ритма и острая СН).

Общие рекомендации по тактике ведения
При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при подозрении на коронавирусную инфекцию следует придерживаться принципов действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии.
Следует учитывать возможность значимых межлекарственных взаимодействий при одновременном назначении противовирусных препаратов со статинами, антиагрегантными препаратами и пероральными антикоагулянтами, однако, в настоящее время данная проблема изучена недостаточно для обоснования практических рекомендаций.

Тромболитическая терапия на СМП
Тромболитическую терапию необходимо рассматривать при невозможности своевременной транспортировки пациента с ОКСпST в инвазивный стационар, или ограниченности ресурсов ЧКВ-центра, в том числе, невозможности безопасно выполнить вмешательство в рекомендуемые сроки пациенту с подтверждённой коронавирусной инфекцией или высокой её вероятностью.
Ограниченные возможности выполнения первичных чрескожных вмешательств инвазивными стационарами в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации следует рассматривать как основание для расширения использования тромболитической терапии на догоспитальном этапе.

Распределение COVID РСЦ на территории МО

Основные показатели COVID года в МО :
- Количество ОКС COVID - 1421 из них ОКСспST - 824 ( 58 % )
Выполнено ЧКВ в РСЦ COVID - 738 ( 86 % )
Летальность составляет 35 – 40 % ( нет точных данных )
Количество ТЛТ ДГЭ - 32 ( 4 % ….. )
ГЭ - 107 ( 13 % …. )

Препарат выбора ТЛТ на ДГЭ
МЕТАЛИЗЕ 100 %

Препарат выбора ТЛТ на ГЭ -
АКТЕЛИЗЕ 96 %
ПУРАЛАЗА 3 % ФОРТЕЛИЗИН 1%

Анализ работы COVID центра
С 22.04.2020 г по 1.06.2022 года пролечено : 3543 U 07.1 - 2267 - 64 %
U 07.2 - 1276 - 36 %
Общая летальность составила – 14,9 %
Количество ОКС возникших при нахождении пациентов в стационаре составило - 48 пациентов
из них ОКСспST - 29 пациента ( 62 % )
Выполнено ТЛТ ГЭ – 21 пациент ( 70 % ) АКТЕЛИЗЕ 100 %

Анализ 21 случаев ОКСспST
мужчины 12 пациентов, женщины – 9 пациентов
средний возраст «внтуристационарного ОКС» составил 74 года
поступление в стационар - от 5 до 8 дня заболевания
11 пациентов в анамнезе ИБС
8 пациентов сахарный диабет
21 пациент гипертоническая болезнь
возникновение ОКС – 4 – 6 сутки стационарного лечения

Практический случай :
25 апреля 2021 г. жен, 72 лет, доставлена бригадой СМП с диагнозом U07.2, внебольничная двусторонняя пневмония
Кардиоанамнез - стенокардия ФК2, имеется относительная АГ, субкомпенсированный СД
Отягощенный анамнез по COVID инфекции ( контакт в семье ).
АД 130/80 ЧСС 98 Т-37,8 Сатур 92 % Поражение легочной паренхимы по данным КТ 48 %, КТ-2 Пациенту назначена базовая стартовая терапия включающая ГКС 12 мг/сут, инфуз-дезинтоксикац терапия, антикоагул терапия – эноксопарин натрия 4000 ЕД * 2 р\сут, гипотензивная, инсулинотерапия по контролем гликемии, проведена терапия БП.
При поступлении – лейк 2.4, тромб – 68, СРБ -182, ферритин -1834,
Д-димер – 1.2 нг\л

29 апреля 2021 года 12.40 у пациентки развивается высокий ангинозный синдром с иррадиацией в плечи, спину, профузный пот. 12.55 - начало ТЛТ Актелизе 100
14.40 - ЭКГ контроль

6 сентября 2021 г. муж, 48 лет, доставлена бригадой СМП с диагнозом U07.2, внебольничная двусторонняя пневмония
Кардиоанамнез - отсутствует
Отягощенный анамнез по COVID инфекции ( контакт в семье ).
АД 140/80 ЧСС 100 Т-37,4 Сатур 92 %
Поражение легочной паренхимы по данным КТ 64 %, КТ-3
Пациенту назначена базовая стартовая терапия включающая ГКС 24 мг/сут, инфуз-дезинтоксикац терапия, антикоагул терапия – эноксопарин натрия 4000 ЕД * 2 р\сут, прон-позиция, мониторинг. проведена терапия ИЛ-6
При поступлении – лейк 3.8, тромб – 103, СРБ -107 , ферритин -854, Д-димер – 0.89 нг\л

Через 6 часов от поступления
Через 70 мин после ТЛТ

На сегодняшний день тромболитическая терапия как на ДГЭ бригадами СМП так и в условиях COVID-центров у пациентов с ОКС это панацея, «ниточка» надежды на борьбу с осложнениями с которыми боремся уже в течении 21 месяцев……