Физическое здоровье Т*-людей

План семинара
Брошюра «Стандарты помощи»
Гормональная терапия взрослых (FtM, MtF)
ГЗТ и репродуктивные возможности
Образ жизни на ГЗТ - что мы можем начать делать для своего здоровья прямо сейчас?
Кофе-брейк
Ответы на вопросы

Брошюра «Стандарты помощи»
«Стандарты оказания эндокринологической помощи транссексуальным людям»
(Международная ассоциация эндокринологов)
«Стандарты медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно-нонконформным людям», (WPATH - World Professional Association for Transgender Health)

Коррекция пола – основные этапы
диагностическое обследование
психологическое консультирование
фулл-тайм (опыт проживания в желаемой гендерной (половой) роли)
начало гормонотерапии
хирургическая коррекция
Гормональная заместительная терапия продолжается всю жизнь

Фулл-тайм
Фулл-тайм подразумевает проживание опыта постоянного нахождения в желаемом поле, минимально – не менее 3-х месяцев, желательно не менее 1 года, до того как операция внесет необратимые изменения в тело

Гормональная терапия взрослых

Понизить уровень эндогенных гормонов и тем самым ослабить проявление вторичных половых признаков биологического пола;
Заменить эндогенные гормоны гормонами желаемого пола, используя принципы гормонозаместительной терапии пациентов с гипогонадизмом.
Гормонотерапия преследует две главные цели:

Начало гормональной терапии
Следует исключить наличие противопоказаний по здоровью.
При состояниях, которые могут усугубиться под влиянием гормонозаместительной терапии и гормонального истощения, рекомендуется до начала терапии принятие соответствующих мер.

Гормональная терапия FtM

Противопоказания к терапии тестостероном
Андрогензависимая карцинома молочной железы
Гиперкальциемия при злокачественных опухолях
Опухоли печени
Гиперчувствительность к компонентам препарата

С осторожностью!
Отеки у пациентов с известной сердечной, почечной или печеночной болезнью
Синдром обструктивного апноэ
Эритроцитоз, полицитемия, гематокрит выше 50%
Пациенты, имеющие относительные противопоказания к гормонотерапии (курение, диабет, заболевания печени и другое) должны проконсультироваться с врачом по поводу рисков и пользы терапии.

Перед началом ГЗТ тестостероном нужно сдать:
Клинический анализ крови – оценить уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит
Анализы, отражающие состояние печени (билирубин, АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина)
УЗИ брюшной полости и малого таза, молочных желез
Консультация гинеколога – оценка данных обследования, исключение заболеваний, ассоциированных с высоким риском
Денситометрия – плотность кости

Перед началом ГЗТ тестостероном нужно:
Консультация эндокринолога – оценка рисков, обсуждение выбора препарата, инструктирование по технике инъекций, назначение контроля
При ожирении и других заболеваниях с высоким риском обструктивного апноэ – обследование на синдром ОА (Холтер, при необходимости – полисомнография)

Контроль поддержания гормонов в целевом диапазоне
Нормальные уровни тестостерона у взрослых мужчин - 280–800 ng/dl, оптимально в середине нормы (400-600 нг/дл)

Эффекты тестостерона (Т)
Сексуальные характеристики– T стимулирует половое оволосение; мутацию голоса по мужскому типу, секреторную функцию сальных желез, развитие вторичных мужских половых признаков
Стимуляция развития гениталий – гипертрофия клитора
Усиление либидо
Меняется эмоциональность
T стимулирует секрецию эритропоэтина – повышение содержания эритроцитов в крови и гематокрита
T увеличивает образование белка, преимущественно мышц, формирование кости по мужскому типу

Прекращение менструаций
Менструации обычно прекращаются через несколько месяцев терапии тестостероном, хотя для этого могут понадобиться более высокие дозы тестостерона.
Если маточные кровотечения продолжаются, возможно:
Добавление прогестагенных агентов
Абляция эндометрия.
Для остановки менструаций до начала терапии Т, а также для понижения уровня эстрогенов до мужской нормы можно использовать ГнРГ-аналоги или депо-медроксипрогестерон.

Гонадотропин-релизинг гормон (ГнРГ)
– вырабатывается в одном из отделов головного мозга (гипоталамусе) и при выработке в пульсаторном режиме стимулирует, а при выработке в монотонном режиме тормозит выработку половых гормонов. ГнРГ непосредственно влияет на выработку гормонов ниже лежащего отдела мозга (гипофиза) – лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Его синтетические аналоги, обеспечивая монотонный уровень в крови, тормозят выработку своих половых гормонов.

Препараты тестостерона
пероральные препараты (Андриол – ундеканоат тестостерона)
- комбинированные препараты для внутримышечного введения (сустанон, омнадрен)
короткодействующие препараты для в/м введения (Энантат тестостерона и ципионат тестостерона - эстерифицированныe жирорастворимые препараты)
-длительнодействующие препараты для в/м введения (Ундеканоат тестостерона «Небидо»)
- скротальные пластыри - 24 ч., 40 см (4 мг), 60 см (6 мг)
- дермальные пластыри (Тестодерм) - 24 ч.
дермальные гели -упаковка по 2,5 г (25 мг), 5 г (50 мг) и 10 г (100 мг) – Андрогель
буккальная форма (Striant)

Схемы приема различных препаратов тестостерона

Что будет при более высоком уровне гормонов и зачем наблюдаться у эндокринолога при начале гормональной терапии?

Потенциальные риски терапии тестостероном
Повышение риска андрогензависимых опухолей (молочных желез)
Развитие отеков у пациентов с сердечной, почечной или печеночной патологией
Повышение риска тромбообразования
Аллопеция (при генетической предрасположенности)
Кожные реакции (угри, акне, сальность кожи)
Нужно ли удалять матку и яичники и в какой момент?

Гистерэктомия – зачем?
Причина № 1 – риски гормон-зависимых опухолей. Группы наиболее высокого риска – люди с ожирением и диабетом, люди с семейным анамнезом таких опухолей
Причина № 2 – необходимость не только заместить (воссоздать) до нормы уровень андрогенов, но и подавить выработку своих гормонов – требуются более высокие дозы, выше риск побочных эффектов

Гистерэктомия – когда?
Не раньше завершения фулл-тайм, т.е. примерно через год от начала гормонотерапии
Группам высокого онкориска – не позже этих сроков
Группам низкого риска – можно отложить до решения вопросов фертильности

Гистерэктомия – как?
Для обеспечения в дальнейшем фертильности (возможности иметь своих детей) надо до гистерэктомии сделать забор яйцеклеток и их сохранение в криобанках в специализированных центрах ЭКО.
Оптимально – сделать это до начала ГЗТ, т.к. даже если операция не выполнена, нет гарантии, что после длительной терапии Т функции яичников смогут восстановиться

Состояния, течение которых может ухудшиться на терапии тестостероном
Очень высокий риск серьезного неблагоприятного исхода:
Рак молочной железы или рак матки
Эритроцитоз (гематокрит > 50%)
Умеренный или высокий риск неблагоприятного исхода:
Тяжелая дисфункция печени (трансаминазы более чем в 3 раза превышают норму)

Форм-зависимые побочные эффекты
Динамика уровня тестостерона после инъекции тестостерона энантата
Нарушения (колебания) сна и сексуальной активности на инъекционных формах («синдром американских горок»)

Энантат тестостерона 250 mg в/м каждые 2 недели или Омнадрен каждые 3 недели - «Синдром американских горок»
Агрессивность, акне, угри
Снижение либидо, депрессия

Форм-зависимые побочные эффекты
Местные реакции (дермальные формы – пластыри до 66%, гели 5%, в/м – крайне редко), – в/м – местный инфильтрат, воспаление, вплоть до абсцесса у пациентов с СД, пластырь – раздражение, воспаление, пузыри; гель – усиление роста волос, редко – раздражение

Форм-зависимые побочные эффекты
Жировая эмболия - на инъекционных формах
Повышение гематокрита, полицитемия (минимальны на трансдермальных формах – повышение гематокрита на 8-13%, на в/м –до 44%)
Соблюдение техники инъекций позволит избежать этого!

Терапия препаратами тестостерона в/м
Тестостерона ундеканоат «Небидо» – 1000 мг 1 раз в 10-12 недель
Достоинства:
Отсутствие резких колебаний уровня тестостерона в крови
4 инъекции в год
Недостатки:
Невозможность быстрой отмены
Высокая доза
Более высокая цена

Трансбуккальный тестостерон
Стриант: трансбуккальная 30 мг таблетка наклеивается на слизистую щеки
1 раз в 12 ч
Доза не титруется
Нет возможности изменить дозу
Нет метаболизма в печени
Могут быть альтерации вкуса, проглатывание таблетки

Имплант тестостерона
Тестопель - новый препарат в США
Содержит 75 мг тестостерона
Имплантируется подкожно в ткань бедра
Вводится 3-6 тестопелей, эффект сохраняется 3-6 мес
Не изучены у ФтМ

Андрогель
Достоинства:
Нет необходимости делать инъекции
Минимум побочных эффектов
Изменение концентрации уровня тестостерона в крови в течение суток близко к физиологическому
Возможность быстрой отмены

Андрогель
Недостатки:
Высокая стоимость
Возможность контактной передачи партнерше
Трудности к использованию у людей, часто контактирующих с водой (пловцы, аквалангисты и т.п.)
Зависимость эффективности от свойств кожи
Местные побочные реакции (покраснение кожи, зуд, отек)
Недостаточный эффект на ранних сроках (до хирургии)

Мониторинг терапии тестостероном
Наблюдение пациента каждые 2–3 месяца в первый год терапии и затем 1–2 раза ежегодно для оценки происходящей маскулинизации, а также предотвращения нежелательных явлений.
Измерение уровня сывороточного тестостерона каждые 2–3 месяца до его прихода в физиологическую мужскую норму*

Мониторинг терапии тестостероном
**При гематокрите выше 54% - остановить терапию, дождаться снижения и возобновить в меньшей дозе
*В первые 6 мес ГТ, либо до момента, когда маточные кровотечения будут отсутствовать в течение 6 месяцев. Уровень эстрадиола должен быть <50 пг/мл

Когда проверять уровень тестостерона
Энантат/ципионат T
Между 2 инъекциями – на пике, через 2 или 3 недели после инъекции - перед следующей инъекцией
Ундеканоат T инъекции
Перед следующей инъекцией
Имплант
Перед следующей инъекцией
Пластыри
Дневной: 6 - 12 часов после апликации
Matricial:2-х дневный: 13-36 ч после апликации
Гели
2 - 8 ч после апликации (через 2 недели после начала лечения)
Ундеканоат T per os
3 - 5 ч после приема

Другие показатели для мониторинга
Исследование функции печени в начале терапии, через каждые 3 месяца в течение первого года терапии, и затем 1–2 раза в год.
Регулярный мониторинг веса, кровяного давления, липидов, измерение сахара крови натощак (если в семье были случаи диабета) и гликогемоглобина A1c (при диабете).
Проверка МПКТ в начале терапии, если есть риск остеопоротических переломов (например, если уже были легкие переломы у пациента или его родственников, а также при приеме глюкокортикоидов, продолжительном гипогонадизме). Если риск невысокий, исследование на остеопороз имеет смысл провести в возрасте около 60 лет, либо в случаях несоблюдения режима гормональной терапии.
Если шейка матки не была удалена, рекомендуется ежегодный мазок на онкоцитологию.
Если мастэктомия не была выполнена, рекомендуется периодически проходить маммографию.

Ожидаемые эффекты терапии Т y FtM-транссексуалов

Этапы ГЗТ тестостероном
Старт терапии: короткие эфиры тестостерона (энантат, ципионат) с ГнРГ
Терапия до хирургической коррекции пола: короткие эфиры тестостерона (энантат, ципионат) или смеси эфиров тестостерона (Сустанон, Омнадрен)
Терапия после хирургической коррекции пола: пролонгированные эфиры тестостерона (ундеканоат)
Терапия в пожилом возрасте:трансдермальный гель тестостерона

Гормональная терапия МтF

Эстрогензависимые опухоли
Рак молочной железы
Эстроген-продуцирующие опухоли яичка или надпочечника
Заболевания, имеющие высокий риск декомпенсации со смертельным исходом:
Тромбоэмболическая болезнь, тромбофилия
Тяжелая дисфункция печени (трансаминазы более чем в 3 раза превышают норму)
Противопоказания к терапии

Опухоли печени,
синдромы Дубина-Джонсона и Ротора (наследственные доброкачественные билирубинемии);
врожденные нарушения липидного обмена;
тяжелый сахарный диабет (инсулинзависимый, с поражением сосудов);
серповидно-клеточная анемия, порфирия;
диффузные заболевания соединительной ткани;
опухоли гипофиза, особенно секретирующие пролактин
Противопоказания к терапии

Ишемическая болезнь сердца
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
Мигрень
ЖКБ
Венозная недостаточность
С осторожностью применять при

Перед началом терапии нужно сдать:
Анализы, исключающие генетическую предрасположенность к тромбофилии (изменения в генах протромбина, фактора Лейдена и факторов свертывания крови - F2, F5, F7, F13A1, FGB, Серпин1 (PAI-1), ITGA2-a2, ITGB3-b)
И тесты исследования гемостаза - протромбин (ПТ) с МНО, АЧТВ, тромбинового времени ТТ, фибриногена, Антитромбина III, определение Д-димера, антитромбина 3, протеина С, протеина S, волчаночного антикоагулянта.

Безопасность терапии эстрогенами
Скрининг транссексуальных пациенток, начинающих гормонотерапию, на тромбофилию, должен назначаться пациенткам, имеющим венозную тромбоэмболию в собственном или семейном анамнезе

Перед началом терапии нужно сдать:
Оценка состояния печени (ЖКБ, гепатит) – сдайте анализы (АЛТ, АСТ, билирубин), сделайте УЗИ
Исключение венозной недостаточности (допплер вен н/к)
Оценка состояния костей (особенно у людей старшего возраста) – денситометрия
Оценить исходные показатели АД, уровень глюкозы крови, обсудить с врачом риск развития диабета в своей ситуации
Исключить гиперпролактинемию – анализ на пролактин

ГЗТ у взрослых МtF-транссексуалок
Обычно требуется комбинированная терапия эстрогенами и антиандрогенами
Эстрадиол в сыворотке крови следует поддерживать на среднем для женщин детородного возраста уровне (<200 пг/мл), а тестостерон в пределах нормы для женщин (<55 нг/дл).

Прогестины – зачем?
Прогестины: "дерево эффектов"

ГЗТ у взрослых МtF-транссексуалок
Антиандрогены:
1) прогестины с антиандрогенной активностью (ципротерон ацетат)
2) ГнРГ-агонисты.
3) Спиронолактон - подавляет секрецию тестостерона и нарушает его связывание с андрогенным рецептором, имеет эстрогенную активность, блокирует эффекты альдостерона
4) Флутамид – блокатор рецепторов андрогенов (гепатотоксичен!)

ГЗТ у взрослых МtF-транссексуалок
ГнРГ-агонист в сочетании с эстрогеном – оптимальное соотношение эффективности и безопасности.
Препараты: триптерелин, бусерелин, лейпролид, нафарелин
Недостаток – высокая стоимость

Схемы приема гормонов MtF

Мониторинг терапии MtF
Наблюдение пациентки каждые 2–3 месяца в первый год терапии и затем 1–2 раза ежегодно для оценки происходящей феминизации, а также предотвращения нежелательных явлений.
Измерение тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови каждые 3 месяца.
Измерение пролактина каждые 12 месяцев
Уровень сывороточного тестостерона должен составлять <55 нг/дл.
Уровень сывороточного эстрадиола не должен превышать максимальный показатель у молодых здоровых женщин (около 200 пг/мл).
Дозы эстрогенов следует корректировать по результатам анализов на сывороточный эстрадиол.

Мониторинг терапии MtF
Для пациенток, принимающих спиронолактон, необходимы исследования электролитов сыворотки крови, в особенности калия, каждые 2–3 месяца в первый год терапии.
Скрининг на онкологические заболевания (молочной железы, кишечника, простаты) рекомендуется проводить по той же схеме, как и для нетранссексуальных людей.
Проверка МПКТ в начале терапии, если есть риск остеопоротических переломов (например, если уже были легкие переломы у пациента или его родственников, а также при приеме глюкокортикоидов, продолжительном гипогонадизме). Если риск невысокий, исследование на остеопороз имеет смысл провести в возрасте около 60 лет, либо если приверженность пациента к гормонотерапии недостаточна.

Феминизация у MtF-транссексуалок

Побочные эффекты эстрогенов
Эстрогены увеличивают синтез белков свертывания крови, что может приводить к увеличению риска тромбозов.
Увеличение синтеза в печени ангиотензиногена стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к задержке жидкости (отеки), повышению артериального давления и другим эффектам, связанным с избытком альдостерона

Неблагоприятные эффекты этинилэстрадиола
Влияние на углеводный обмен
Нарушение толерантности к глюкозе
Влияние на РААС
Гипертония
Влияние на систему гемостаза
Тромботические осложнения
Влияние на синтез триглицеридов
Влияние на печень и желчные пути
Холестаз, отеки, гиперлипидемия

Потенциальные риски терапии эстрогенами
Повышение риска эстрогензависимых опухолей (молочных желез)
Повышение риска тромбообразования – носит препарат-зависимый характер – на фоне синтетических эстрогенов (этинилэстродиол) ↑ в 20 раз, на фоне трансдермальных форм - минимален
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ)

Состояния, течение которых может ухудшиться на терапии эстрогенами
Очень высокий риск серьезного неблагоприятного исхода:
Тромбоэмболическая болезнь
Умеренный или высокий риск неблагоприятного исхода:
Макропролактинома
Тяжелая дисфункция печени (трансаминазы более чем в 3 раза превышает норму)
Рак молочной железы
Ишемическая болезнь сердца
Нарушение мозгового кровообращения
Мигрень

Изменения законодательства РФ – новые требования к рецептам
Рецепт действителен только 10 дней!
В рецепте должны быть полностью написаны фамилия, имя и отчество
Возраст – сколько полных лет
Фармакологическое название, а не коммерческое (коммерческое можно дать в скобках)

Гормонотерапия и репродуктивные возможности

Репродуктивные возможности MtF
Если терапия начата в период пубертата:
Терапия в период пубертата направлена на предотвращение формирования тех признаков нежелательного (мужского) пола, которые малообратимы, НО! Она подавляет рост яичек и если их объем не достигает хотя бы 5 мл, адекватный сперматогенез в них не происходит! А значит получить и заморозить качественную сперму не получится
Если терапия начата во взрослом возрасте:
Оптимально перед началом ГЗТ – сдать сперму, заморозить ее в специальном криобанке, который имеется во всех центрах ЭКО

Репродуктивные возможности MtF
Если терапия уже проводится, но яички не удалялись
Надо будет прервать гормональную терапию. Сроки перерыва неопределены и носят индивидуальный характер. Через 2-3 месяца после отмены ГЗТ сдать сперму на анализ – врач должен оценить ее качество и сказать, пригодна ли она для оплодотворения. В принципе, современные методики позволяют успешно оплодотворить яйцеклетку в пробирке даже при наличии единичных жизнеспособных сперматозоидов.
Если есть необходимость – стимуляция фертильности по схемам, которые используются у мужчин с инфертильностью

Индукция фертильности
Если функция яичек сохранена, может использоваться:
терапия ХГЧ (ЛГ) +/-ФСГ. пульсаторное введение ГнРГ
Эти схемы увеличивают внутритестикулярную продукцию и уровень тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза

Хорионический гонадотропин
Стартовая доза: 1-2 тыс. МЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю
Контроль тестостерона через 3 месяца с коррекцией дозы (уровень должен достигнуть нормальных мужских значений)
Критерий эффективности - ↑ обьема яичек больше 5 мл, нормальная спермограмма
Лечение до 12 месяцев - при отсутствии эффекта - определение антител к ХГЧ - при наличии - лечение ЛГ
при отсутствии эффекта - комбинация с менопаузальным гонадотропином (75 МЕД 3 раза в неделю, через 6 месяцев - спермограмма, при необходимости титрация дозы до 150 МЕД)

Гонадотропин-релизинг гормон
У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом желающих быть фертильными
Введение п/к каждые 2 часа или помпой

Репродуктивные возможности FtM
До начала терапии:
Необходимо оценить состояние яичников – посетить гинеколога, сделать УЗИ, при наличии нормального овуляторного цикла, проводится забор яйцеклеток и замораживание в криобанке
Решить для себя вопрос, с учетом соотношения риск/преимущества о гистерэктомии.
Это самый безопасный вариант, так как не требует прерывания терапии и гарантирована сохранная функция яичников

Репродуктивные возможности FtM
Если терапия уже проводится, но яичники и матка не удалялись:
Необходимо оценить состояние яичников – посетить гинеколога, сделать УЗИ
Если восстановление функции яичников теоретически возможно, надо будет прервать гормональную терапию Сроки перерыва неопределены и носят индивидуальный характер. Должен восстановиться нормальный менструальный цикл
Факт восстановления овуляторного цикла можно оценить по УЗИ – это сделает гинеколог
Если планируется вынашивание беременности суррогатной матерью – можно провести индукцию, чтобы получить несколько яйцеклеток
Так как молочные железы как правило удалены и кормления ребенка грудью не будет возобновить ГЗТ можно через месяц после взятия яйцеклетки и через 2-3 месяца после беременности и родов.
Риски этих процедур для здоровья и для изменения внешности в нежелательную сторону довольно высоки и обусловлены необходимостью фактически начинать все заново

Образ жизни на ГЗТ - что мы можем начать делать для своего здоровья прямо сейчас?

Образ жизни на ГЗТ – общие рекомендации
Курение: 1) оказывает выраженное влияние на вязкость крови, повышая ее, усиливает риск тромбообразования – в сочетании с ГЗТ – риск становится очень высоким; 2) стимулирует образование и рост злокачественных опухолей – в сочетании с ГЗТ – повышение риска гормон-зависимых опухолей;
Алкоголь: 1) оказывает токсическое действие на печень – те гормональные препараты, которые проходят превращение в печени, увеличивают нагрузку на печень, усугубляется риск токсического повреждения
Ожирение: Ассоциировано с высоким риском сахарного диабета, образования холестериновых бляшек в сосудах, жировым повреждением печени – повышение рисков ГЗТ
Их исключение, здоровый образ жизни сделают ГЗТ более безопасной!

Как обеспечить безопасность ГЗТ? ФтМ
До начала терапии – проверьте свой гематокрит – если он 50% или выше – риск осложнений очень высок – нельзя начинать ГЗТ без контроля врача
Проверьте здоровье печени – гепатит– ограничение в выборе препаратов, опухоли печени – противопоказание!
Если у Вас ожирение, гипофункция щитовидной железы, избыток гормона роста или просто выраженный храп – обследование для исключения синдрома обструктивного апноэ
При ожирении – постарайтесь снизить вес!
Если Вы начали ГЗТ сами и не делали вышеуказанных анализов – начните контроль сейчас!

Как обеспечить безопасность ГЗТ? ФтМ
Избегать передозировок! Для этого:
Проверять уровень тестостерона и гематокрит в 1-й год лечения – каждые 3 месяца, затем ежегодно в правильных точках!
Проверять состояние печени – каждые 6 месяцев в 1-й год (билирубин, АЛТ, АСТ), затем ежегодно. УЗИ – хотя бы 1 раз в 2 года
Контроль костной массы!
Если Вы начали ГЗТ сами и не делали вышеуказанных анализов – начните контроль сейчас!

Как обеспечить безопасность ГЗТ? МтФ
Убедитесь, что у Вас нет наследственной тромбофилии – узнайте про наличие этой болезни в семье у родственников и/или сдайте анализ на генетику (изменения в генах протромбина, фактора Лейдена и факторов свертывания крови - F2, F5, F7, F13A1, FGB, Серпин1 (PAI-1), ITGA2-a2, ITGB3-b)
Проверьте состояние печени (ЖКТ, гепатит) – сдайте анализы (АЛТ, АСТ, билирубин), сделайте УЗИ
Проверьте состояние вен (доплер вен н/к)
Проверьте состояние костей – денситометрия
Убедитесь в адекватности дозы ГЗТ – анализ на эстрадиол