Соединение мягких тканей. Практика 9

Цели соединения мягких тканей
Виды соединения мягких тканей
Инструменты для соединения тканей
Выбор расходных материалов
Принципы и правила соединения мягких тканей
Понятие о хирургическом шве
Понятие о хирургических узлах
Правила наложения швов
Особенности наложения швов на различные ткани и органы
План занятия

Цели соединения мягких тканей
создать оптимальные условия для регенерации тканей;
ускорить заживление гранулирующих ран;
уменьшить зияние раны;
способствовать остановке кровотечения;
удерживать в соприкосновении края раны в течение периода заживления пока они прочно не срастутся.
защитить асептическую рану от микробного загрязнения и дальнейшего развития инфекции в ней

С помощью повязки (бандажа)
С помощью лейкопластыря
С помощью нити
Наложение швов
Наложение медицинских скоб
Применение медицинского (хирургического) клея
Временные
(сближение краев раны)
Окончательные
Способы соединения мягких тканей

Точное соответствие слоев тканей с двух сторон раны (соединяются ТОЛЬКО одноименные ткани)
Сохранение кровообращения в зоне шва:
Достаточное расстояние между стежками
Отсутствие натяжения сшиваемых тканей
Умеренное натяжение нити
Профилактика развития хирургической инфекции:
Недопущение образования при сшивании тканей полостей, затеков и карманов
Минимальная травматизация сшиваемых тканей инструментами и шовным материалом
Обеспечение дренажа раны
Принципы соединения мягких тканей
Ошибки при наложении хирургического шва (источник http://vmede.org )

перед соединением тканей необходимо тщательно остановить кровотечение, удалить сгустки крови, мертвые ткани и инородные предметы из раны;
в ране удаляют или дренируют карманы, ниши, затоки, а при гнойном воспалении и экссудат;
перед наложением швов дополнительно обрабатывают руки хирурга и края раны антисептиком;
при наложении швов следят за равномерным прилеганием (кооптацией) краев и стенок раны на всем их протяжении;
в случаях вворачивания или выворачивания краев раны применяют корректурные швы;
при наложении шва недопустимо применение чрезмерно толстых игл и толстых или двойных лигатур;
первый и последующие стежки шва накладывают, отступя от углов раны на 0,5-1,5 см;
Правила соединения мягких тканей

вкол и выкол иглы выполняют строго один против другого (если иное не предусмотрено техникой наложения шва), чтобы не было смещения тканей, на расстоянии 0,5-1,5 см от края раны;
расстояние между стежками должно быть одинаковым и составлять 0,5-1,5 см;
нить должна обязательно проходить под дном раны;
узлы должны располагаться не на ране, а сбоку со стороны вкола или выкола иглы;
швы снимают не ранее чем через 7 суток, а в местах повышенной подвижности через 10-14 суток;
при онкологических операциях швы снимают на 14-21 сутки;
после наложения швов рану закрывают стерильной повязкой.
Правила соединения мягких тканей

Инструменты для соединения тканей:
Основные:
Иглодержатель
Хирургические иглы
Инструмент или аппарат для наложения хирургических скоб
Дополнительные
Пинцет
Ножницы
Инструменты для соединения тканей
Аппарат для наложения медицинских скоб
Иглодержатель Матье
Расходные материалы:
Хирургическая нить (шовный материал)
Хирургические скобы (Мишеля)
Хирургический клей

Требования к шовному материалу:
Биосовместимость (инертность).
Биодеградация (рассасываемость).
Атравматичность (одно из требований инертности).
Манипуляционные свойства нити (эластичность, гибкость)
Прочность нити
Расходные материалы для наложения швов

Расходные материалы для наложения швов
Шовный материал
Нерассасывающийся шовный материал
Рассасывающийся шовный материал
Проволока и скобы медицинские
Материал – нержавеющая сталь, титан
Особенности:
не впитывает раневой экссудат,
не растягивается,
плотно держит ткани
Шелк
Материалы на основе полиамидов (капрон)
Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)
Материалы на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)
Материалы на основе поливинилидена (корален)
Материалы на основе фторполимеров (гортэкс, витафон)
Кетгут, коллаген
Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)
Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)
Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)
Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

Критерии выбора шовного материала
а) Сроки образования надёжного рубца для сшиваемой ткани
б) Потеря прочности нити
в) Биосовместимость шовного материала
Снижение прочности нити во время заживления раны не должно опережать заживление раны!
Время потери 50% и более прочности шовного материала:
кетгут – 7-12 дней,
кетгут хромированный – 1 мес (18-28 дн.),
полиглактин (викрил), полигликолевая к-та (ПГА, дексон-плюс) – 2-3 мес. (60-90 дн.),
полидиоксанон - 6 мес. (180- 200 дн.),
полигликонат (максон) - 7 мес.
Время восстановления тканей (% прочности на растяжение):
Стенка мочевого пузыря - 70% за 2 нед,
фасция - 50% за 2 мес,
кожа - 30% за 3 нед.

Виды шовного материала
1) Мононить, или монофиламентная нить, состоит из одного волокна с гладкой поверхностью – кожа, слизистые
2) Комплексная нить, или полифиламентная (мультиволокнистая), состоит из нескольких волокон – внутренние мягкие ткани
3) Комбинированная (полифиламентная нить, покрытая полимерным материалом) – высокотехнологичные операции – на сосуды, внутренние органы и пр.

Классификация размеров и тощины шовного материала в соответствии с Американской (USP) и Европейской (EP) фармакопеей
Источник https://medbe.ru/materials/khirurgicheskie-shvy-i-shovnye-materialy/shovnyy-material-trebovaniya-vidy-osobennosti/
Выбор шовного материала
В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10.
Толщина нити должна быть оптимальной: достаточной, чтобы не прорезать ткани и обеспечить совмещение соединяемых краёв раны и минимальной, чтобы не повреждать соединяемые ткани больше, чем это необходимо.

Иглы для наложения швов
Режущие иглы. Грани обладают режущими свойствами, благодаря чему такие иглы легче проходят через более плотные ткани, особенно кожу. Применяются при соединении и других тканей: мышц, подкожной клетчатки, фасции и других.
Колющие иглы с круглым сечением используют при операциях на паренхиматозных органах, желудочно-кишечном тракте, на сосудах, нервах, сухожилиях.
Атравматические иглы – это иглы с шовным материалом, запаянным в ушко иглы так, что нить является прямым продолжением иглы.
Неатравматические (обычные) иглы требуют проведения нити в ушко иглы и некоторого двойного участка нити, что вызывает дополнительную травму сшиваемых тканей

Выбор хирургической иглы
Чем больше глубина раны, в которой сшиваются ткани, тем большая изогнутость иглы необходима хирургу.
Чем шире рана и толще ткани, тем больший размер иглы стоит выбирать.
Толщина иглы определяется толщиной используемой нити. При использовании атравматических игл выбирается только вид иглы (колющая/режущая и её размер). Толщина иглы автоматически зависит от толщины шовного материала.

Характеристика хирургического узла
Основные требования к узлу – прочность (чтобы не растягивался и не распускался) и небольшой размер.
Чем сложнее переплетение в «полуузлах» и чем больше петель формирует узел, тем больше сила трения между нитями, тем надежнее узел в целом, но тем он и больше.
Хирургические узлы отличаются между собой переплетениями нитей в «полуузлах» и количеством петель узла

Виды узлов и техника их завязывания
По надежности и простоте выполнения чаще других применяются морской и хирургически узлы.

Виды узлов и техника их завязывания
Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (иглодержателя или гемостатического зажима) – наиболее асептичный и технологичный метод, который позволяет экономить шовный материлы, завязывать высококачественные хирургические узлы и профилактировать развитие хирургической инфекции у пациента.

Виды швов мягких тканей
По способу соединения краев раны:
Кровавый
Бескровный
В зависимости от степени сближения краев раны:
Глухой
Частичный
Сближающий (провизорный)
В зависимости от количества использованных лигатур:
Прерывистый
Непрерывный
По количеству слоев шовного материала:
Одноэтажный
Многоэтажные
В зависимости от времени наложения:
Первичный
Отсроченный
Вторичный

Особенности швов на кожу
Игла - режущая
Шовный материал:
Рассасывающийся
Нерассасывающийся
Плетеный
Монофиламент
Скобки
Проволока
Разновидности используемых швов:
Прерывистые
Непрерывные
Внутрикожные
Наиболее распространенные швы:
Узловой
Внутрикожный
Горизонтальный П-образный
Вертикальный П-образный (по Донатти)
Швы с валиками и пуговицами
Кисетный

Особенности швов на апоневроз и мышцы брюшной стенки
Игла – режущая, колющая
Разновидности используемых швов:
Прерывистые
Непрерывные
Наиболее распространенные швы:
Узловой
П-образный (петлевидный)
Обвивной (скорняжный)
Матрацный

Особенности швов на апоневроз и мышцы брюшной стенки
Игла - колющая
Разновидности используемых швов:
Прерывистые
Непрерывные
Одноэтажные
Многоэтажные
Непроникающие
Сквозные (инфицированные)
Особенности строения кишечной стенки:
Слизистая оболочка
Подслизистый слой (самый прочный)
Мышечный слой
Серозная оболочка (висцеральный слой брюшины)
Швы кишечного анастомоза:
а, г – шов Ламбера
б , в – сквозной шов задней стенки анастомоза
Наиболее распространенные швы:
Шов Ламбера (Лемберта)
Шов Гамби
Шов Шмидена
Шов Плахотина
Шов Ревердена-Мультановского

Кишечные швы
Шов Ревердена –Мультановского
Шов Гамби
Скорняжный шов
Шов Плахотина
Шов Шмидена
Шов Холстеда

Особенности наложения кишечного анастомоза
Анастомоз «бок в бок»
а — соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера;
6 — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена—Мультановского;
в — ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена и серозно-мышечными швами Ламбера
Анастомоз «конец в конец»

Особенности швов мочевого пузыря
Игла – колющая
Шовный материал:
Кетгут
Дексон
Монофиламент (для 2-го ряда)
Разновидности используемых швов:
Двурядный
1 ряд – непрерывный обвивной или узловой
2 ряд – узловой серозно-мышечный
Наиболее распространенные швы:
Узловой
Обвивной (скорняжный)